5 insatser som kan bryta ohälsotrenden hos unga

I medier påtalas ofta den ökande psykiska ohälsan bland barn i Sverige, information som till stor del baseras på Folkhälsomyndighetens och Världshälsoorganisationens (WHO) återkommande enkäter »Skolbarns hälsovanor« [1]. Andelen barn som rapporterat minst två påtagliga psykiska och/eller somatiska besvär mer än en gång i veckan under de senaste 6 månaderna har ökat kontinuerligt de senaste decennierna, och problemen ses hos allt yngre (Figur 1) [1, 2]. Även andelen som uppger att de känner sig stressade av skolarbetet ökar (Figur 2) [1]. Parallellt med den självrapporterade ohälsan har diagnoser som depression och ångest samt förskrivningen av SSRI ökat bland barn [3]. Mellan åren 2017 och 2021 ökade antalet aktuella barn och unga inom BUP med 14 procent (+17 700 patienter) och antalet årliga besök med 16 procent (+160 000 besök). [4].  Oroande är också den stora andelen elever med problematisk skolfrånvaro [5, 6] och andelen utan gymnasiebehörighet [7], grupper med kända risker för socialt utanförskap och för framtida ohälsa [8].  

Under samma tidsperiod som den självrapporterade psykiska ohälsan har ökat visar studier med actimeter att bara 23 procent av flickor och 46 procent av pojkar i tonåren når upp till WHO:s minimi­krav på fysisk aktivitet [9]. Denna låga fysiska aktivitet och ett ökat bruk av digitala medier minskar tiden för sömn och andra hälsofrämjande aktiviteter [1, 2].

I Folkhälsomyndighetens analyser påtalas stora förändringar inom skolan, bland annat ett nytt betygssystem, som bidragande faktorer till den psykosomatiska stressen. Skolan och elevhälsan har således en central roll för hälso­främjande insatser. Dessa insatser gagnar alla elever, men särskilt dem med utvecklingsrelaterade och neuropsykiatriska tillstånd samt med ogynnsamma eller socialt belastade uppväxtmiljöer. Samma resonemang finns i den statliga utredningen »Börja med barnen! Sammanhållen god och nära vård för barn och unga« [10]. Även i skollagen betonas elevhälsans hälsofrämjande och förebyggande uppdrag [11].

Även om livsstilsfaktorers inverkan på psykisk hälsa har varit känd har det saknats ett konkret kunskapsunderlag. Svenska läkaresällskapets (SLS) arbetsgrupp har sammanställt ett vetenskapligt underlag med målet att belysa det medicinska perspektivet på förebyggande och hälsofrämjande insatser samt uppmärksamma beslutsfattare på vikten av samarbete mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och skolan med dess elevhälsa [12]. Arbetsgruppen har fokuserat på interventioner som har ett vetenskapligt underlag och som är relativt enkla att implementera i skolans miljö. De berör fysisk aktivitet, balans mellan sömn och vaken tid, digitala medier, livskunskapsprogram, skolans läro­plan och tidig upptäckt av riskgrupper. En  fullständig rapport finns publicerad på SLS webbplats [12].

Regelbunden fysisk aktivitet 

Enligt WHO:s och CDC:s (Centers for Disease Control and Prevention) rekommendationer bör 6–17-åringar ägna sig åt minst 60 minuters daglig fysisk aktivitet. Andelen barn i Sverige som når upp till dessa rekommendationer är i dag påfallande låg: 9 procent av 15-åriga flickor och 23 procent av 11-åriga pojkar [1]. Kraftigt minskad fysisk aktivitet och ökad tillgång till mer kaloririk kost har i sin tur ett samband med ökningen av övervikt och fetma. Överviktiga barn som grupp har sämre självförtroende och är mer utsatta för mobbning. De har även en högre förekomst av utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar, särskilt ADHD [13, 14]. 

CDC genomförde år 2010 en utvärdering av 50 interventioner för fysisk aktivitet i anslutning till skoltid, flertalet med en longitudinell uppföljning. Bland de inkluderade studierna kunde ett stort antal påvisa ett samband mellan fysisk aktivitet och skolprestationer, kognitiva färdigheter och attityder [15]. Fysisk aktivitet under skoldagen kan förbättra akademiska prestationer. En svensk studie har visat att 40 minuters daglig fysisk aktivitet under hela grundskoletiden ökade andelen pojkar med gymnasiebehörighet signifikant, från 88 procent åren före interventionen till 95 procent efter. Bland flickorna sågs inte samma effekt: där var gymnasiebehörigheten redan före interventionen 95 procent och marginalen för förbättringar liten [16]. Det finns även evidens för att fysisk aktivitet minskar depressiva symtom hos barn och ungdomar med eller utan diagnostiserad depression [17].  

En forskargrupp vid Gymnastik- och idrottshögskolan har sammanställt konkreta råd för ökad fysisk aktivitet med rekommendation om fler idrottstimmar i skolan samt regelbundna rörelsepauser som avbrott under stillasittande lektioner. Rörelse ska vara en del av undervisningen, exempelvis organiserade rastaktiviteter som leds av personal eller elever. Andra konkreta råd är att initiera samarbete med idrottsföreningar som erbjuder fysiska aktiviteter direkt efter skolan samt att utomhusmiljön ses över så att tillräckligt med utrymme ges för aktiva lekar [12].

Balans mellan digitala medier och andra aktiviteter 

Användning av digitala medier för arbete och underhållning har blivit en integrerad del av dagens samhälle [18]. Från 13 års ålder använder 2 av 5 barn mobilen mer än 4 timmar per dag, en andel som ökar med åldern. Samtidigt ökar tiden på sociala medier och datorspel [19]. De rapporterade negativa effekterna av skärmtid innefattar påverkan på utvecklingen [20], en ökning av psykiska symtom såsom aggression, ångest och depression [21], minskad tid för sömn och fysisk aktivitet samt sekundära effekter som övervikt och fetma [22]. Det finns även ett samband mellan mycket skärmtid och låg fysisk aktivitet med lägre livstillfredsställelse samt psykosomatiska symtom [23, 24].

»Internet gaming disorder« är med i sektion III i den femte versionen av Dia­gnostic and statistical man­ual of mental disorders (DSM-5) som en föreslagen diagnos [25]. Tillståndet kännetecknas av överdriven skärmtid, en mental upptagenhet av spel, svårigheter att kontrollera speltiden och psykiska symtom som nedstämdhet, humörsvängningar och psykologisk preferens för snabba mentala belöningar. Barn med utvecklingsrelaterad problematik, till exempel ADHD och pojkar med svårigheter i skolan och bristande impulskontroll, har visats särskilt sårbara för att utveckla ett problematiskt spelande [26].

Ett ökat användande av sociala medier kan ha en negativ effekt på barns psykiska välbefinnande [27, 28]. Ett antal studier rapporterar undanträngningseffekter på sömnen samt att den ökade tiden på digitala medier medför en förhöjd risk att drabbas av nätmobbning och trakasserier. Effekterna tycks således bero både på vilka friskfaktorer som användandet går ut över och på hur man interagerar med material på skärmen [29, 30].  En studie som följt cirka 3 800 barn under 4 års tid kunde konstatera att mer tid på sociala medier förutspådde en ökning av depressiva symtom [31]. 

Konkreta råd till skolan innefattar bland annat insatser som främjar det mellanmänskliga samspelet: mobilfria lektioner, raster och måltider samt aktiv information om hälsoeffekter av medieanvändning och hjälp för barn att känna igen problematiskt innehåll och olika typer av trakasserier på nätet [12].   

Livskunskapsprogram 

Skolbaserade livskunskapsprogam ingår i ordinarie verksamhet i många länder, men inte i Sverige. Skol­läkarföreningens enkät till 600 skolor år 2015 visade att över 80 procent av grundskolorna saknade nedskrivna strukturerade program för att främja psykisk hälsa [32]. Att hälsofrämjande program inte används kan bero på otillräckliga kunskaper om dessa. Goda kontaktytor mellan folkhälsoforskning och pedagoger är en förutsättning för att ge alla elever tillgång till utvärderade hälsofrämjande program i skolan. 

WHO:s globala projekt »Health promoting schools« (HPS) startade 1995 med syfte att främja god skolmiljö med fokus på mental hälsa och inlärning. Initiativet omfattar en rad skilda insatser gjorda med olika metoder inom varierande områden. En Cochrane-metaanalys av 67 kontrollerade HPS-studier påvisade flera positiva effekter av livsstilsinterventioner med koppling till psykisk hälsa. Även om effekterna i sig var relativt små kan de vara betydelsefulla på befolkningsnivå [33]. 

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har ett uppdrag att se över det aktuella kunskapsläget för skolprogram som syftar till att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos barn. Granskningen av skolprogram som förebygger psykisk ohälsa publicerades 2021 [34], medan granskningen av de främjande insatserna pågår. SBU har även tidigare genomfört granskningar av skol­baserade program [35-37].

Vilken roll spelar skolans och läroplanens krav?

En ny läroplan för grundskolan lanserades i Sverige 2011 [38]. I denna anges för alla ämnen de specifika kunskapskrav som ska uppnås för olika godkända betygsnivåer (A–E). Betyget F innebär ej godkänd. I denna läroplan har kraven ökat särskilt på barns kognitiva/exekutiva förmågor, som exempelvis att självständigt söka kunskap, resonera och reflektera. Dessa krav gäller även de traditionellt praktiska ämnena. Dagens läroplan gör att elever med mer praktisk än teoretisk begåvning får svårt att lyckas även i ett praktiskt ämne. Trots goda färdigheter riskerar de att inte få ett erkännande i form av ett bra/godkänt betyg. En rapport från Skolverket visar att mindre än hälften av lärarna upplever att kunskapskraven är tydliga. Det framkommer även svårigheter för lärare att förklara för elever vad som krävs för att få olika betyg [39].

För elever med svag teoretisk begåvning inom normalvariationen finns inget anpassat pedagogiskt stöd specificerat i läroplanen. Även elever med specifika kognitiva/exekutiva svårigheter, som vid ADHD, språkstörning och autism, får problem med dagens läro­plan trots en generell begåvning inom normalvariationen. En svensk studie visade att elever med icke godkänt betyg i minst ett ämne hade signifikant lägre resultat i kognitiva test [40]. I en annan svensk studie undersöktes elevernas resultat på ämnesprovet i matematik och förekomst av särskilt stöd. Författaren konkluderar att situationen för elever som tidigt uppvisar mycket låga prestationer behöver uppmärksammas, och frågan väcktes om alla elever har förutsättningar att nå grundskolans kravnivå [41].  

Skollagen anger att skolan ska främja alla elevers utveckling och lärande [11]. I utbildningen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Ett betygssystem med högt satta krav på exekutiva funktioner och inte alltid tydliga kunskapskrav riskerar däremot att påverka elevers självkänsla negativt. 

Tidiga insatser till unga med risk för psykisk ohälsa 

Funktionsnedsättningar uppträder ofta i kombinationer, har sin debut under barndomen och riskerar, om de inte uppmärksammas, att leda till skolsvårigheter, hög skolfrånvaro och nedsatt psykisk hälsa. Andelen elever inom grundskolan som får betydande svårigheter, speciellt på högstadiet, till följd av kognitiva funktionsproblem eller funktionsnedsättningar uppgår till minst 15 procent, och ca 10 procent uppfyller kriterier för en utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning [42]. Ytterligare en andel har svårigheter, som till exempel svag teoretisk begåvning, utan att uppfylla kriterier för en specifik dia­gnos.

På samma sätt som hos vuxna finns skillnader i barns psykiska hälsa beroende på familjens socioekonomiska status och ärftliga faktorer relaterade till kognitiv förmåga [43]. Coronapandemin har belyst hur ojämlik hälsan i Sverige är, och det har blivit ännu tydligare hur angeläget det är med hälsofrämjande och förebyggande insatser.

Våldsutsatthet kan förklara en del av den rapporterade psykiska ohälsan. År 2016 gjordes en nationell kartläggning där totalt 44 procent av eleverna uppgav att de varit utsatta för någon typ av misshandel av en vuxen inom eller utanför familjen [44]. I Brottsförebyggande rådets skolundersökning 2017 uppgav drygt hälften av eleverna att de har utsatts for någon typ av brott under det senaste året [45]. Även mobbning var vanligt förekommande. Elevernas våld i skolmiljön drabbar även lärare och skolpersonal [46]. 

Elevhälsan har haft goda resultat när det gäller att tidigt identifiera fysiska funktionsbegränsningar, men varit mindre framgångsrik när det gäller den psykiska hälsan. Barn med svårigheter att klara kunskapskraven i skolan eller andra problem behöver uppmärksammas och utredas gällande bakom­liggande svårigheter. Med sådan kunskap kan stöd och behandling utformas och ges. Detsamma gäller barn med ångestsyndrom, depression och andra psykiska problem [47, 48], som dock inte sällan är associerade med utvecklingsrelaterade/neuropsykiatriska tillstånd. Barn med risk för sämre psykisk hälsa har ofta bedömts och utretts sent, och tillgången på förebyggande program eller stödresurser varierar påtagligt i landet [32].

Behov av kompetenshöjande insatser och samverkan

Utbildning i medicinsk elevhälsa föreslås i den statliga utredningen »Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven« [49] och har nyligen blivit examenskrav för speciallärare och specialpedagoger [50]. Skolans pedagogiska kunskapsmål bör formuleras utifrån en bred kunskap om barns kognitiva utveckling och förmågor.

Stödet till unga med neuropsykiatrisk problematik, i form av tillgång till multiprofessionell utredning, synen på utvecklingsrelaterade tillstånd och graden av myndighetssamverkan, varierar kraftigt mellan olika regioner. Behovet av samarbete har uppmärksammats i den statliga utredningen »En sammanhållen god och nära vård för barn och unga« [10]. ESSENCE-team (Early symptomatic syndromes eliciting neurodevelopmental clinical examinations) [42] skulle sannolikt påtagligt underlätta sådan samverkan.

Det finns många frågor av avgörande betydelse för elevers psykiska hälsa som ligger i händerna på såväl Skolverket som professionella. Med ett nationellt, tvärprofessionellt råd skulle man kunna lägga grunden för en skola där alla barn får utvecklas och lyckas efter sina förutsättningar.