Clinical frailty scale – skörhet är ett sätt att skatta biologisk ålder

I dag lever omkring 500 000 invånare som är 80 år eller äldre i Sverige. Inom tio år är motsvarande siffra 800 000 [1]. Den demografiska utvecklingen förväntas medföra att gapet mellan resurser för hälso- och sjukvård och vårdbehov ökar.

I prioriteringsplattformen i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att ålder inte får avgöra vem som ska få vård eller kvaliteten på vården, vilket är i linje med etiska överväganden, evidensläge och patienternas preferenser. Av förarbeten till prioriteringsplattformen framgår att det som därvid avses är kronologisk ålder [2, 3]. Prioriteringar utifrån kronologisk ålder strider mot människovärdesprincipen, det vill säga den främsta av prioriteringsplattformens principer. Av samma källor framgår däremot att biologisk ålder bör beaktas vid medicinska beslut, med det uttalade syftet att möjliggöra vård som är anpassad för att gagna patienten.

Inneboende kapacitet (intrinsic capacity) definieras av WHO som en sammansättning av en individs fysiska och mentala kapacitet. Med stigande kronologisk ålder ökar diversiteten mellan individer inom samma åldersskikt (Figur 1) [4]. Den kronologiska ålderns betydelse för en individs prognos och möjligheter att tillgodogöra sig behandlingar minskar [4]. Med biologisk ålder avses individens biologiska status, fysiologiska reserver och sårbarhet i form av nedsatt förmåga att klara påfrestningar. Biologisk ålder hos en individ är förknippad med både ökande sårbarhet och ett minskat förväntat antal återstående levnadsår.

Att bedöma biologisk ålder och beskriva de komplexa behoven [5] hos äldre är en viktig fråga inom klinik och forskning och i administrativa sammanhang. Ett stort antal begrepp, och tillhörande termer, har använts. Termer som »multisjuka äldre« och »de mest sjuka äldre« [6] har sitt ursprung i register- och journaldata. Fördelen är att de kan användas för att relativt enkelt definiera och avgränsa en population. Det gör dem potentiellt lämpliga för användning på grupp- och populationsnivå, till exempel för att beräkna framtida aggregerat vårdbehov inom ett sjukvårdsområde. Däremot är de inte framtagna för att användas på individnivå. De är därmed olämpliga att använda för beslutsfattande på klinisk nivå.

Begreppet skörhet (frailty) har nyligen beskrivits i Läkartidningen [7]. Till skillnad från »multisjuka äldre« och »de mest sjuka äldre« utgår skörhetsbegreppet från en klinisk bedömning av varje enskild individ.

Definition, modeller, konsekvenser och syften

Det kliniska syndromet skörhet innebär sviktande fysiologiska reserver och ökad sårbarhet [8, 9]. Begreppen skörhet, multisjuklighet/samsjuklighet [10] och aktiviteter i dagliga livet (ADL) [11] överlappar varand­ra, men de är inte samma sak. Med dagens effektiva behandlingar av många sjukdomstillstånd kan man ha många sjukdomar och ändå vara icke-skör (robust). Man talar vidare om olika skörhetsdomäner: medicins­k, fysisk, kognitiv och social [12].

De två vanligaste modellerna för att skatta skörhet är deficitmodellen (accumulated deficit) [9, 13], och fenotypmodellen [8]. Enligt deficitmodellen definieras skörhet utifrån hur stor andel (0–1) av förhandsdefinierade deficit (symtom, aktivitetsbegränsningar, dia­gnoser) som en person uppvisar. Fenotypmodellen utgår ifrån olika typer av nedsättningar: svaghet, långsamhet, uttröttbarhet, låg fysisk aktivitet och ofrivillig viktnedgång. En tredje modell, den integrerade, beaktar även domänerna sociala och psykologiska faktorer [14]. Det kan framhållas att de olika modellerna inte definierar samma fenomen [12, 15, 16]. Av den anledningen bör man undvika att poola resultat baserade på de olika modellerna.

Tillståndet skörhet, bedömt enligt Clinical frailty scale (CFS), är associerat med många typer av negativa utfall. I synnerhet föreligger ett starkt prognostiskt värde beträffande risk att dö inom en snar framtid. Dessutom finns det många studier som påvisar en association till nedsatt ADL, fall, konfusion, vårdtid och återinläggning på sjukhus [17-19].

Ett viktigt syfte med skörhetsskattning är riskstratifiering [9, 17, 19, 20]. En betydelsefull innebörd av detta är att kronologiskt åldrade men icke-sköra personer inte får nekas interventioner med hänvisning till kronologisk ålder. Det är viktigt att betona att majoriteten av alla äldre (80+) inte är sköra [21]. Ett annat syfte är att särskilt i den breda akutsjukvården identifiera personer med stora vårdbehov som kan dra nytta av ett individanpassat, behovsbaserat och interdisciplinärt omhändertagande, så kallad övergripande geriatrisk handläggning och vård (comprehensive geriatric assessment and care, CGA) [22-25]. Nyckelkomponenter i CGA är fysisk träning [26], optimering av näringsstatus [27] samt ändamålsenlig läkemedelsbehandling (för att motverka såväl över- som underbehandling).

Inget enskilt skattningsinstrument för skörhet tillgodoser alla syften. Allmänt bör ett instrument vara validerat med avseende på sitt huvudsyfte och sin tillhörande modell, vara reliabelt och lätt att använda i kliniken, vara möjligt att tillämpa på i stort sett alla patienter, även de med störst vårdbehov, ha ett starkt prediktivt värde samt inbegripa flera grader/skalsteg.

Clinical frailty scale

Baserat på deficitmodellen har Frailty index (FI) härletts. En enskild patients antal deficit (brister) sätts i relation till antalet möjliga, förhandsdefinierade deficit. Kvoten (FI 0–1) är starkt associerad med negativa utfall [13]. Eftersom beräkning av FI är tidsödande, utvecklades Canadian Study on Health and Ageing Clinical frailty scale (CSHA CFS) för att underlätta klinisk användning. CFS har validerats mot FI [9]. Den version som oftast används i dag har nio grader (CFS-9).

Skattning enligt CFS bygger på klinisk bedömning av den enskilda patienten. Den inbegriper skattning av samsjuklighet, ADL och kognitiv förmåga [19, 28]. Individer bedömda som CFS 1–4 klarar ADL självständigt, och deras CFS-nivå definieras av ökande grad av symtom på basen av aktuell sjuklighet. En individ med CFS 4 bedöms som lindrigt skör även om han/hon klarar all ADL självständigt. Individer med CFS >4 behöver i ökande grad hjälp med ADL. Både patientens berättelse, journaldata och andra källor, som hemtjänst, anhöriga eller andra närstående, kan användas. Skalan är sannolikt det i dag internationellt mest använda skattningsinstrumentet för skörhet inom akutvård [17], bland annat på grund av sin goda prediktiva validitet. I en aktuell studie där man använt CFS visade sig skörhet vara en starkare riskmarkör för död än kronologisk ålder hos äldre personer som insjuknat i covid-19 [29].

Skalan uppvisar god begrepps- och kriterievaliditet (giltighet och relevans) [9]. Sedan hösten 2020 finns en uppdaterad version av CFS-9, version 2.0 [28]. Samtliga versioner har översatts till svenska via ISPOR-teknik (Fakta 1) [30]. För användning av CFS krävs tillstånd från instrumentägaren professor Rockwood (ansökningsformulär att fylla i kan erhållas från Dalhousie university, Kanada).

CFS är relativt lätt att använda och implementera i klinik, och samstämmigheten mellan olika personers skattningar (interbedömarreliabilitet) har visats vara god [9, 31, 32]. I Sverige har bedömning enligt CFS breddinförts i hjärtinfarktregistret Riks-HIA. Dessutom används CFS inom geriatriken i Stockholm och Göteborg samt på flera intensivvårds- och kirurgkliniker i landet. CFS riskprediktiva värde är väl dokumenterat inom intensivvård, kardiologi, kirurgi, geriatrik och allmänmedicin (Figur 2 och Fakta 2) [9, 29, 31, 33-37]. CFS är främst validerat för användning för individer som är 65 år eller äldre. Det finns dock färska studier som indikerar att det finns ett prognostiskt värde även bland yngre och medelålders personer [38, 39]. Dock avråds från användning för individer med neurologiska funktionsnedsättningar [28].

CFS kan användas även vid akuta tillstånd, eftersom bedömningen inte ska vara relaterad till det aktuella akuta tillståndet. Det är patientens habituella status som bedöms, och det rekommenderas att skörhetsgraden två veckor bakåt i tiden skattas. Till skillnad från flera andra skattningsinstrument för skörhet fordras inte patientens aktiva fysiska medverkan. Hos individer med kognitiv nedsättning följer graden av skörhet i allmänhet och grovt skattat graden av demens [9, 19, 28]. En given CFS-poäng kan dock inte översättas till en given poäng på en demensskattningsskala.

Diskussion

CFS har en potential att bidra med patientnytta via riskstratifiering och för att göra ett första urval av vilka personer som kan dra nytta av multiprofessionell handläggning enligt CGA-modellen. Prognosbedömning är ett av flera stöd för att värdera en åtgärds nytta/risk-relation vid ett givet sjukdomstillstånd. Det senare kan i sin tur utgöra en grund för kommunikation med den enskilde patienten och dess anhöriga för gemensamt beslutsfattande (shared decision-making). CFS-bedömning kan bidra till en rättvisare vård av äldre, där lokala traditioner och geografisk tillhörighet ges mindre utrymme att påverka handläggning. CFS kan användas för att komplettera kommunikationen mellan olika vårdgivare.

Evidensläget för användning av CFS varierar mellan olika tillämpningsområden. Det kan ses som starkt beträffande riskstratifiering. CFS-skattning kan utgöra en god grund för att inte automatiskt utesluta kronologiskt mycket gamla men icke-sköra personer (det vill säga med relativt låg biologisk ålder) från olika interventioner. Det måste betonas att CFS inte kan användas som enda stöd för medicinskt beslutsfattande till exempel rörande val av vårdnivå. Därtill behövs, förutom diagnostik och behandling, en noggrann utvärdering över tid av den enskilda äldre patienten [40].

Även om skalan är relativt lätt att använda, behövs ett visst mått av utbildning. Införandet av CFS bör ske organiserat och via professionell kvalitetskontroll. För att underlätta detta har manualer, lathundar, instruktionsfilm och typfall tagits fram av en arbetsgrupp inom Riks-HIA. På instrumentägarens (Dalhousie university) webbplats finns också flera tips om hur skattningen bör gå till (www.geriatricmedicineresearch.ca).

Hos personer med demenssjukdom följer graden av demens i allmänhet och grovt skattat graden av skörhet [9, 19, 28]. Det betyder att den kognitiva funktionen bedöms indirekt via ADL-bedömningen. Vid misstanke om kognitiv nedsättning behöver dock CFS-skattningen kompletteras med en kognitiv bedömning med ett validerat test.

Skörhetsgrad har i första hand visat sig vara en mycket stark prognostisk markör på kort och medel­lång sikt. När det gäller prediktivt värde för långsiktiga och mycket långsiktiga utfall (>5 år) är evidensunderlaget svagare, även om det finns indikationer om ett prognostiskt genomslag också på lång sikt [41]. Sannolikt ökar dock, relativt sett, det prediktiva genomslaget för andra variabler än skörhet på sikt, till exempel enskilda svåra sjukdomstillstånd, som obotlig cancer, eller multisjuklighet, exempelvis definierad via ett etablerat komorbiditetsindex såsom Charlsons index [42].

När det gäller CFS och andra skörhetsskalors förmåga att predicera administrativa utfall, som vårdtid och återinläggningar, rekommenderas försiktighet. Det finns åtskilliga andra faktorer som kan inverka, exempelvis tillgång till sjukhusvårdplatser och lokala resurser inom primärvård och kommunal vård och omsorg.

Användning av CFS syftar inte till att utesluta äldre patienter från vårdinsatser, utan snarare till att göra insatserna anpassade efter individuella behov. Många personer som identifierats som sköra kan dra nytta av CGA. Risken för att en missriktad användning av skörhetsbegreppet på individnivå kan leda till en rigid och felaktig handläggning har påtalats [43].

Majoriteten av alla äldre (80+) är inte sköra. CFS-skattning kan därmed bidra till att kronologiskt åldrade, icke-sköra personer inte slentrianmässigt ges låg prioritet beträffande ändamålsenliga interventioner. En etisk och medikolegal grundprincip är att en individ inte har behov av en åtgärd som inte gör nytta för individen [2]. Även en svårt skör person med kort förväntad återstående livslängd kan dock behöva aktiva åtgärder i till exempel symtomlindrande syfte. Exempelvis kan även en äldre person med svår skörhet (CFS 7–9) i en viss situation behöva erhålla vård på sjukhus för att få adekvat behandling.

I likhet med andra instrument syftande till riskprediktion baseras CFS på observationsstudier, då randomiserade kontrollerade studier inte är applicerbara på frågeställningen rörande riskprediktivt värde. I framtiden behövs mer forskning, även randomiserade kontrollerade studier, rörande nyttan av olika interventioner vid olika grad av skörhet och samsjuklighet hos äldre med komplexa behov, samt hur skörhetsgrad ändras över tid hos en och samma person. Implementeringen inom hälso- och sjukvården måste ledas av professionen. Det är viktigt att följa den internationella utvecklingen inom skörhetsområdet. WHO har utsett 2020-talet till »the decade of healthy ageing« och satsar mycket på att öka medvetenheten om den äldre individens särskilda vårdbehov [44].