Biten eller angripen av hund – en allt vanligare diagnos

Den här artikeln handlar om hundbett, hur de kan förstås, vad de typiskt sett får för konsekvenser och vilka risker de kan medföra. Hundbett kommer att engagera läkare, vars främsta uppgift är att reparera de ska­dor som uppstått, men läkare kan också behöva utfärda olika slags intyg och utlåtanden. I artikeln sammanställs situationer där intyg och utlåtanden behöver utfärdas, vilket lagrum som tillämpas och vem som är beställaren av intyget. Ett avsnitt behandlar svensk och europeisk statistik om diagnosen biten eller angripen av hund (ICD-10-kod W54) samt i korthet skador och behandlingsrekommendationer. Artikeln avslutas med en beskrivning av ytterligare konsekvenser som förändringar i hundpopulationens sammansättning fört med sig.

Hundens avsikt – att skapa avstånd eller att sarga

I hundens beteenderepertoar ingår att kunna bita, en värdefull resurs för en hund. Tiken lär normalt sina valpar tidigt i livet hur denna resurs ska användas och hur den inte ska användas. Om valpen biter för hårt tillrättavisar tiken valpen och det roliga tar genast slut. Valpen lär sig »bithämning«, att behärska kraften i bettet då kullsyskonen eller människan skriker till när de sylvassa tänderna används ovarsamt. Hundar som växer upp ensamma kan utveckla problem med bithämning men kan i vissa fall hjälpas genom beteendemodifikation [1].

Om man studerar hundbett på människa eller djur kan många intressanta fynd göras. Rent allmänt och föga upplysande antas oftast en hund som biter vara aggressiv. Redan här finns anledning göra en särskiljande iakttagelse. En hund som blir utmanad av en annan hund, eller människa, på det som hunden ser som sitt revir eller i fråga om någon födotillgång, liggplats, leksak eller annat hotar i gengäld utmanaren med aggressivt beteende, morrar, visar tänderna och reser ragg. Beteendets riktning är att öka distansen till utmanaren, helst utan att behöva bita. Om utmanaren inte avlägsnar sig utan i stället mobiliserar kraft att bemöta avvisandet kan kraftmätningen leda till olika slags bettskador. Bitandet upphör när den ena hunden ger upp eller människan besegrats eller avlägsnar sig.

Det finns hundar som beter sig som predatorer, och deras rörelseriktning är, i stället för att öka avståndet, att nalkas bytet, som kan vara en annan hund eller en människa. Dessa hundar skulle inte ha någon fördel av den ovan beskrivna upptrappningen, som skulle uppmärksamma bytet på angreppet, som således ska ske snabbt och överraskande. Om bytet är en vuxen människa kommer hunden att försöka dra omkull människan genom att bita och dra i kläder och armar och ben [2]. Därefter fortsätter hunden att bita och slita tills bytet slutar röra sig. Om bytet är ett mind­re barn riktar hunden sitt intresse mot huvud och hals, och intentionen blir snabbt tydlig genom att angreppet sker tyst och med full kraft i bettet, som åtföljs av att bytet skakas. Spädbarn anses vara en speciellt utsatt grupp för denna predatoriska aggression, och inte sällan har hunden visat sig ha en historik av predatorisk aggression mot sällskapsdjur [1]. Hunden biter typiskt sett inte med sina framtänder utan med hörntänder och längre bak sittande tänder, premolarerna och molarerna. Doktor Ian Dunbar har sammanställt ett stort antal fall och med utgångspunkt i en objektiv utvärdering av skadepatologin utarbetat en bedömningsskala, Dr Ian Dunbar’s Dog bite scale, där vägledning ges i sex steg för bedömningen av hur allvarlig en bettincident var och hur farlig hunden är [3]. Analys av hundbettet kan avslöja mycket om hundens avsikter med bitningen. Spelar dessa olika bitstrategier någon roll för den läkare som ska behandla skadorna och för utfärdandet av ett intyg/utlåtande?

Intyg och utlåtanden

I 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) understryks att den som utfärdar ett intyg om någons hälso­tillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg. Uppkomna skador ska repareras oavsett kontext. Intygandet/utlåtandet är däremot beroende av kontext. De kroppsliga skadorna efter ett hund­angrepp kan variera från ytliga skrapsår till förlust av hela lemmar. Hundar är speciellt farliga när de angriper i grupp, men det finns hundar som ensamma och utan svårighet kan döda en vuxen människa, till exempel amerikansk bulldogg, cane corso, japansk tosa, pitbullterrier och rottweiler [4-6]. I sammanhanget bör noteras att american staffordshire terrier, »amstaff«, är benämningen på pitbullterriers utställningsversion.

Den läkare som behandlar skador på en underårig person som orsakats av familjens hund är också underkastad en skyldighet att göra en orosanmälan till kommunens socialtjänst om omständigheterna indikerar att det bör ske (Tabell 1). Uppkomna skador och förståelse av hundens intention med angreppet kan understryka vikten av att en sådan anmälan görs, då en hund som haft framgång med sitt angrepp har en tendens att upprepa det [6], något som föräldrar och vårdnadshavare inte alltid förstår och ibland ignorerar. Barn och hundar ska inte lämnas utan uppsikt, och i synnerhet gäller detta om hunden är av ett slag som biter hårt.

Följdverkningarna begränsar sig inte bara till fysiska skador. I dag känner man till att hundbett och hund­angrepp kan leda till utveckling av posttraumatiska stressyndrom [7-9]. I en studie utvecklade 12 av 22 barn som blivit svårt bitna av hund posttraumatiska stressyndrom efter hundangreppet [8]. Barnen frågade frekvent om hundar, visade stark rädsla i närheten av sådana, de låtsades i leken själva vara aggressiva hundar, hade ångest och sömnsvårigheter.

Hundangrepp kan också leda till att tidigare uppkomna stressyndrom återuppväcks [7].

Som huvudregel gäller fri bevisföring och fri bevisvärdering, men när det i en viss författning föreskrivs att viss speciell kompetens krävs av intygsutfärdaren, innebär detta ett undantag från huvudregeln, vilket understryker hur viktig uppgiften bedömts vara.

Hundrelaterade skador som leder till dödsfall

Vid skador med dödlig utgång ska rättsmedicinsk obduktion av den avlidna företas enligt lag (1995:832) om obduktion m m. Den görs vid någon av våra sex rättsmedicinska enheter av specialistutbildad läkare. Ingen obduktionsrapport godkänns utan att den grans­kats av minst två rättsmedicinska experter, som kontrollerar att rutiner och bestämmelser följts. Vanligt är att Polismyndigheten begär obduktion, men begäran kan också komma från åklagare, domstol och länsstyrelse. Hälso- och sjukvården får lämna journaluppgifter eller annat som den rättsmedicinska enheten kan behöva, då den avlidna i samband med hundangreppet kan ha inkommit akut till någon vård­inrättning.

Hundrelaterade dödsfall i Sverige är ovanliga, men i likhet med i övriga Europa visar de en ökande trend. Det finns hundtyper som pekats ut som orsak till särskilt allvarliga skador genom sitt sätt att bita, hålla fast och ruska offret [2, 10, 11]. Det har också gått att urskilja vilka hundar i en grupp som stod för skadorna genom bitmärkesanalyser och undersökning av mag- eller avföringsinnehåll [2]. I svenska studier har raser som american staffordshire terrier (»amstaff«), tysk schäferhund och rottweiler angetts orsaka de allvarligaste kroppsskadorna [12, 13].

De svenska hundrelaterade dödsfallen 2018 och 2019 orsakades av en amerikansk bulldogg respektive en amstaff/rottweiler-korsning [6], och det senaste, den 23 oktober 2022, orsakades av en amstaff som bet sin kvinnliga ägare till döds [14]. Amstaffen hade angripit och svårt bitit ägarens tvååriga barnbarn två år tidigare, men polisen lade ner förundersökningen och oss veterligen gjordes ingen orosanmälan till sociala myndigheterna av vare sig polisen, länsstyrelsen eller vårdgivarna.

I det första fallet från 2018 blev barnet bitet i bland annat halsen och avled av förblödning. I det andra fallet var dödsorsaken blödning under den hårda hjärnhinnan med hjärnskador. Blödningar under den hårda hjärnhinnan uppkommer vanligen till följd av våld mot huvudet. I detta fall hade kvinnan, 79 år, under promenad med sin lilla hund angripits av en lös hund, försökt värja sin hund och sig själv vid attacken och då fallit omkull och brutit höften. Islaget i marken hade troligen förorsakat en begynnande blödning under den hårda benhinnan. Kvinnan avled elva dagar efter attacken. Bland undersökningsfynden fanns märken som efter ej färska hundbett på vänstra handen och armen och ej färska blåmärken på vänstra armen, vänstra säteshalvan och vänstra benet.

Enligt en australisk studie var det vanligare att äldre personer skadades av att ha blivit angripna av en hund snarare än bitna [15]. En hund som hoppar upp mot en person kan få personen att tappa balansen och falla omkull och slå sig.

Statistik om hundbett och hundangrepp

Hur vanligt det är med vårdkrävande hundbett visar Socialstyrelsens statistik om yttre orsaker till skador och förgiftningar. Det framgår att totalt 49 575 patienter med ICD-10-diagnoskoden W54 (Biten eller angripen av hund) vårdades inom sluten och/eller specialiserad öppenvård mellan 2008 och 2021 (Figur 1).

Skador och behandling av hundbett

Enligt en artikel från 2010 stod hundbett för 80–90 procent av akutbesöken på grund av bett, varav 2–25 procent uppskattades ha lett till infektion [16]. Antibiotikaprofylax efter bett var i regel inte indicerad, med undantag för djupa bett i ansikte och leder och om den bitna personen hade mycket nedsatt immunförsvar. Skador hos 75 hundbitna patienter som behandlades på handkirurgisk avdelning inkluderade »skärsår av hud, muskler och senor samt frakturer, artär- och nervskador och traumatiska amputationer av fingrar. Vissa fall utvecklade infektioner, nekros av muskler och hud, artrit, osteomyelit och till och med sepsis« [12]. Barn blir ofta bitna i huvudet [11], och svåra mjukdelsskador i till exempel ansiktet kräver likaså specialist­kompetens och långvarig postoperativ vård [10].

Dödsfall

Under åren 1997–2021 avled 13 personer av att ha blivit bitna eller angripna av hund, ICD-10-kod W54 (Figur 2). Nio av dödsfallen inträffade under perioden 2015–2021, och majoriteten av de avlidna var 45 år eller äldre (Figur 2 och 3).

Antalet hundrelaterade dödsfall visar en ökande trend även i Europa [17]. Totalt 599 dödsfall hade kodats som W54 under åren 1995–2016. Antalet är en grov underskattning, eftersom svar från flera länder saknades. Bland de avlidna fanns 117 barn under 10 år, var­av 18 spädbarn. Medelålders och äldre personer var fler än personer mellan 10 och 19 år. Pojkar och män var generellt överrepresenterade. Av de nordiska länderna hade Finland flest hundrelaterade dödsfall, därnäst Sverige [17].

Enligt europeisk statistik har antalet ökat till 775 avlidna år 2019, men i denna siffra saknas statistik från Frankrike för 2018 och 2019.  Förändring i människans sätt att hålla och interagera med hundar samt en hög­re andel så kallade högriskraser i hundpopulationen kan vara en förklaring till att antalet hundrelaterade dödsfall har ökat [17]. Fallgroparna i jämförelser av dödsorsaksstatistik mellan länder beskrivs närmare av Johansson [18].

Gränsskydd, insmugglade hundar och adoptionshundar

Hundbett kan också leda till svåra infektionssjukdomar, i värsta fall rabies [19, 20]. En 19-årig kvinna som blivit biten av en hundvalp i Thailand avled tre månader efter bettet i Sverige, 18 dagar efter att symtomen börjat visa sig. Diagnosen ställdes fem dagar efter ankomsten till sjukhuset [20].

Fruktan för rabies är med all rätt stor, och enligt Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) bidrog pandemin till fler försök till olaglig införsel av hundar till Sverige [21]. Under 2021 stoppade Tullverket 523 hundar vid gränsen till Sverige, att jämföra med sammanlagt 504 hundar totalt under åren 2019–2020 [22]. Hundar förs in öppet som adoptions-, gatu-, »rescue«- eller »shelter«-hundar med förfalskade papper och kan alltså föra med sig smitta.

Enligt SVA har bristande rabiesskydd konstaterats i flera fall trots medföljande veterinärintyg. Veterinärer har stora befogenheter enligt epizootilagen (1999:657) att vidta åtgärder för att hindra smittspridning, även utan djurhållarens samtycke. Djurhållare som misstänker att en epizootisjukdom drabbat hans djur ska omedelbart anmäla detta till distriktsveterinär eller annan veterinär.

Ukrainska hundar som anländer till landet ska hanteras som rabiesrisk, men det sker också införsel via obemannade tullstationer, vilket ökar risken för rabies och andra smittor ytterligare [23].

Utmaningar för hälso- och sjukvården

Kraftigt byggda och hårt bitande hundar har blivit populära och utgör en allvarlig risk om de hålls i familjer med barn, särskilt om tillsynen av hunden och barnen inte är rigorös. Även de äldre kan anses vara särskilt utsatta för angrepp av sådana hundar. En annan riskgrupp, importerade och insmugglade hundar, har börjat synas i mål om vållande till kroppsskada, och allt fler hundar av detta slag i landet har gjort risken för rabiessmitta till en realitet. Hälso- och sjukvården behöver förbereda sig för dessa utmaningar.