En adrenohepatisk fusion (AHF) är en embryonalt uppkommen sammansmältning av leverparenkym med hela eller delar av höger binjure och är förmodligen ett vanligare tillstånd än vad man hittills känt till. I en obduktionsstudie från 1991 identifierades AHF i 63 av 636 oselekterade patienter, vilket utgör ca 10 procent av de avlidna [1]. En senare studie från 2012 fann mikro­skopiska tecken på AHF hos 7 av 673 postmortalt undersökta binjurar (1 procent) [2]. Det är okänt vad fenomenet har för biologisk signifikans, men man har beskrivit att det korrelerar med ålder >60 år [1]. I litteraturen beskrivs 2 olika varianter av AHF: en med viss kapselformation och en helt utan kapsel, där hepatocyterna ses uppblandade med celler från binjuren [1-3]. År 1976 teoretiserade Honoré och O’Hara att AHF skulle kunna bero på olika grader av embryologisk försening av kapselformationen samt felaktig lokal fettcellsdifferentiering [3]. Den exakta patogena mekanismen är dock inte helt klarlagd. 

AHF som fenomen upptäcks inte via datortomo­grafi (DT) om det inte föreligger något slags förändring i höger binjure som gör att den tydligt syns radiologiskt. Förändringar i levern brukar med fördel kunna biopseras med mellannål, men det har ingen rutinmässig plats vid binjure­tumörer då punktion av dessa kan utgöra en risk för patienten om det är ett feokromocy­tom (adrenerg kris) [4, 5]. För differentiering mellan binjurebarksadenom och binjurebarkscancer ger varken finnåls- eller mellannålsbiopsi tillräcklig information; dock har senare studier inte kunnat påvisa fler lokala återfall eller sämre överlevnad vid oavsiktlig biopsi av binjurebarkscancer [6, 7]. Radiologiskt kan ett adenom vid AHF misstas för både hepatocellulär cancer och binjurebarkscancer, vilket utgör en anledning till att vi vill belysa fenomenet (Figur 1).

Material och metoder

För att finna patienter med AHF samt rapporterade fall av tumörer i AHF använde vi oss av sökorden »adrenohepatic fusion«, »adrenohepatic union«, »cellular intermingling between adrenal gland and liver« och »adrenal dystopia« i databasen Pubmed i början av 2023. Genom detta fann vi 39 unika studier. De studier som presenterade någon form av binjuretumör i AHF och hela deras respektive referenslistor analyserades ytterligare, vilket resulterade i identifiering av ytterligare 4 studier som inte kunde hittas via söktermerna eller som fanns utanför databasen [8]. En av dessa studier kommer från vår forskargrupp; vi presenterade där en 74-årig man som blev diagnostiserad med binjurebarksadenom i AHF [9]. 

Resultat

Totalt hittades 43 studier som berör AHF, varav 4 obduktionsstudier ses uppställda i Tabell 1. Sammanlagd prevalens av AHF beräknades till 81 av 1 456 (5,6 procent).

Totalt hittades 19 patienter med publicerade binjureförändringar i AHF (Tabell 2). 11 patienter var kvinnor och 8 var män, med diagnosfördelningen 14 binjurebarks­adenom, 2 binjurebarkscancer, 1 adeno­karcinom UNS och 1 manifestation av tuberkulos i binjure. En patient diagnostiserades med både hepatocellulär cancer och binjurebarkscancer. Medelåldern vid diagnos var 59 år. 12 av 19 fall (63 procent) upptäcktes som incidentalom, och resterande patienters förändringar upptäcktes på grund av olika symtompresentationer. 8 av 19 genomgick biopsi, vilken i 5 fall överensstämde med efterföljande histologisk undersökning av operationsmaterial. I 13 av fallen hade man en initial misstanke baserad på radiologi och/eller biopsi som inte stämde med patologisk-anatomisk diagnos. 

Utöver dessa rapporter så har även hepatocellulär cancer med metastas till binjure (där högersidiga är vanligare än vänstersidiga) beskrivits, och spridningsväg via AHF förs fram som hypotes. Detta är dock inte histologiskt bevisat [10].

Patienten som diagnostiserades med ett binjurebarksadenom i AHF på Karolinska universitetssjukhuset sökte med oförklarlig viktnedgång med ca 10 kg. DT-undersökning visade en 25 mm stor hypodens förändring i levern (Figur 2A). På multidisciplinär leverkonferens fattades beslut om biopsi, som visade binjure­tumör UNS, och man beslutade om resektion för att utesluta malignitet. Fallet är tidigare presenterat i sin helhet [9], men nya bilder inkluderas i denna översikts­artikel för att påvisa hur AHF kan visualiseras radiologiskt och histopatologiskt (Figur 2).

Diskussion

Prevalensen av AHF är svår att fastställa, då studierna på obduktionsmaterial visar stor spridning (1‒28 procent, Tabell 1). Av denna anledning valde vi att lägga samman alla fynd i de obduktionsstudier vi kunde hitta, vilket resulterade i en sammanlagd prevalens på 5,6 procent. I en västsvensk studie sågs binjure­förändringar (incidentalom) hos 4,5 procent av dem som genomgått DT [11], räknat på >3 800 undersökningar. Teoretiskt sett skulle man kunna beräkna att hälften (AHF bara på höger sida) delat med 18 (5,6 procents förekomst ger var 18:e person) innebär att 0,13 procent av alla som genomgår en DT-undersökning har en binjureförändring i en adrenohepatisk fusion. Varje läkare kan i så fall förvänta sig att finna binjure­förändringar i en AHF vid en av 800 DT-undersökningar. Denna siffra är naturligtvis inte vetenskapligt belagd, men om den stämmer är det värdefullt att känna till fenomenet. I denna genomgång av litteraturen hittades endast 19 fall, de flesta upptäckta som incidentalom. Det skulle alltså kunna finnas en underdia­gnostik av fenomenet, varför man kan framhålla vikten av att rapportera ovanliga presentationer av olika sjukdomstillstånd. 

Då de flesta av dessa patienter (14 av 19; 74 procent) konstaterades ha godartade binjurebarksadenom kunde de avskrivas från fortsatta kontroller. Borttagande av en binjure ger en liten ökad risk för hypoaldosteron­ism [12] och hypokortisolism, men är övergående i de flesta fall. 8 av 19 binjureförändringar biopserades, inklusive patienten som opererades på Karolinska universitetssjukhuset, vilket inte är förstahandsval om det hade varit ett binjureincidentalom. Bland dessa 8 stämde diagnosen i endast 5 fall. Eftersom de flesta initialt misstogs för primär levercancer så stämde inte den radiologiska diagnosen med den patologiskanatomiska diagnosen i 68 procent av fallen, vilket talar för att det är kliniskt betydelsefullt att uppmärksamma fenomenet. 

Sammanfattningsvis föreligger en diskrepans mellan antalet publicerade binjureförändringar i AHF och antalet man ser i obduktionsstudier. De förra verkar framför allt ses i något högre ålder. Eftersom ett benignt adenom i AHF potentiellt kan misstas för både hepatocellulär cancer och binjure­barkscancer menar vi att medvetenheten om denna differential­diagnos är viktig för kliniker som utreder binjure- och lever­förändringar.

Potentiella bindningar eller jävs­förhållanden: Inga uppgivna.