Allergisk rinit hos barn och vuxna

Allergisk rinit är en av våra vanligaste sjukdomar hos både barn och vuxna, med betydande sjukdomsbörda för individ och samhälle. Behovet av uppdaterade råd för behandling av allergisk rinit är därför stort. Med utgångspunkt i de senaste internationella rekommendationerna presenteras i denna artikel konkreta råd, specifikt anpassade för svenska förhållanden. Råden är tänkta att vara till hjälp i den kliniska vardagen, inte minst inom primärvården, dit de flesta patienter som har misslyckats med sin egenbehandling söker sig.

Bakgrund och syfte

Vi har konstaterat att det finns ett stort behov av uppdaterade råd för behandling av allergisk rinit, specifikt anpassade för svenska förhållanden.

Med utgångspunkt från de senaste internationella rekommendationerna, framför allt publikationen från EUFOREA [1], presenteras i denna artikel ett förhållningssätt och ett behandlingsschema tänkt att vara till hjälp i den kliniska vardagen. Artikeln är skriven i samarbete mellan allergologer, öron-, näs- och halsläkare, barnallergolog och allmänläkare i Sverige, samtliga med specifikt intresse för allergifrågor samt diagnostik och behandling av inflammation i övre och nedre luftvägar.

Allergisk rinit bedöms vara den vanligaste kroniska sjukdomen i vårt samhälle. Cirka 3 miljoner svens­kar är drabbade [2], och sjukdomsbördan är betydande. Trots minskad livskvalitet och stora kostnader för samhället är allergisk rinit en både underdiagnostiserad och underbehandlad sjukdom [3, 4].

Redan i 4-årsåldern är prevalensen 5 procent [5], och bland unga vuxna i Sverige är förekomsten av allergisk rinit cirka 25–30 procent [2]. Den svenska totalkostnaden för rinit har beräknats till cirka 13 miljarder kronor årligen [6]. Trots betydande samhällskostnader och ofta uttalad besvärsbild hos de drabbade saknas aktuella nationella riktlinjer för hur denna folksjukdom bäst bör behandlas. Det är nu ungefär 20 år sedan som Läkemedelsverket publicerade sina senaste behandlingsriktlinjer. Ungefär samtidigt utförde arbetsgruppen ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) i samarbete med WHO ett gediget arbete, som resulterade i ett »state of the art«-dokument gällande allergisk rinit [7]. ARIA:s rekommendationer har sedan dess uppdaterats och kompletterats vid ett flertal tillfällen [8, 9]. Några av dessa har kommenterats och sammanfattats av svenska läkare med särskilt intresse för allergi, bland annat i Läkartidningen  2012 [10] och i Allergi i Praxis 2018 [11]. Flera betydande uppdateringar av ARIA har dock gjorts sedan den senaste svenska artikeln skrevs.

För ett par år sedan publicerade det europeiska samarbetsorganet EUFOREA (European Forum for Re­search and Education in Allergy and Airway Dis­eases) sin syn på hanteringen av allergisk rinit [1]. EUFOREA har i sina rekommendationer eftersträvat ett patientcent­rerat synsätt och presenterar en relativt enkel behandlingsalgoritm (se Figur 1) för att på ett optimalt sätt ta till vara de behandlingsalternativ som finns att tillgå vid allergisk rinit. Intranasal kombinationsbehandling får här en tydligare roll.

Det är vår förhoppning att anpassningen av dessa råd i denna artikel ska göra livet lättare för alla de patienter som lider av allergisk rinit.

Klinisk bild, klassificering och utredning

Allergisk rinit är ett inflammatoriskt tillstånd som förutsätter en IgE-medierad reaktion.

I vissa fall är diagnostiken vid allergisk rinit enkel, till exempel vid akuta försämringar med typiska symtom (se Fakta 1) efter exponering för pollen, pälsdjur eller kvalster. Det är dock viktigt att poängtera att patienternas sjukdom kan visa sig på olika sätt och att allmänsymtom är vanliga [12]. Man bör göra patienterna uppmärksamma på detta och vid anamnesupptagning efterfråga hur mycket det dagliga livet påverkas med avseende på sömn, skola, arbete och fritid.

I okomplicerade fall kan det räcka med en strukturerad anamnes och ett tydligt behandlingssvar för att ställa diagnosen allergisk rinit. IgE-medierad sjukdom kan med fördel styrkas/avfärdas med pricktest eller bestämning av specifikt IgE i blod. I oklara eller mer komplicerade fall bör en näsundersökning göras före och efter avsvällning, framför allt vid allergisymtom utanför pollensäsong.

Se Fakta 2 för exempel på viktiga differentialdia­gnoser. Differentialdiagnostiskt är det även viktigt att uppmärksamma unilaterala symtom. Ensidiga besvär tyder inte på allergisk rinit, utan måste utredas vidare då det till exempel kan röra sig om septumdeviation, främmande kropp (barn) eller malignitet (vuxen).

Den allergiska riniten har traditionellt klassifice­rats efter svårighetsgrad, men numera talar man i stället mer och mer om okontrollerad respektive kontrollerad sjukdom. En annan indelning som ofta ses är intermittent respektive persisterande rinit, där man utgår ifrån symtomfrekvens. Vi i Skandinavien har nytta av uppdelning av allergisk rinit i säsongsbunden (SAR) respektive perenn (PAR).

Att identifiera de utlösande faktorerna samt att behandla den allergiska riniten så långt det är möjligt är emellertid det viktigaste, oavsett nomenklatur.

Hyperreaktivitet i nässlemhinnan (ospecifik känslighet för exempelvis kall luft och starka dofter) ses hos en ungefär lika stor andel vuxna patienter vid såväl allergisk som icke-allergisk rinit och kan därför inte användas som ett kriterium vid allergisk rinit. Samtidig ögonklåda är dock mer talande för allergisk rinit än för den icke-allergiska.

Det är vanligt att det kvarstår en hyperreaktivitet utanför säsong för patienter som är pollenallergiska.

Korsreaktioner ses ofta vid säsongsbunden allergisk rinit, där pollenallergi kan ge reaktioner mot olika födoämnen, exempelvis klåda i mun och svalg hos björkpollenallergiker vid intag av äpplen eller nötter.

Patienter med symtom på allergisk rinit bör alltid bedömas avseende hela luftvägen och en möjlig astma, och på samma sätt bör rinit bedömas vid astma (se Fakta 3). För dem med samtidig astma ska behandlingar för både övre och nedre luftvägar förskrivas. Förutom den starka kopplingen mellan allergisk rinit och astma finns det också ett samband med andra atopiska sjukdomar som eksem och överkänslighet mot födoämnen, inte minst hos barn [13].

I riktlinjerna från EUFOREA är patientutbildning (se nedan) och strukturerad uppföljning två grundstenar. Behandlingsarsenalen vid allergisk rinit är omfattande. Det är av största vikt att de patienter som inte blir tillräckligt bra på insatt behandling verkligen får möjlighet att ta nästa steg i behandlingskedjan. Uppföljningen blir då central. Behandlande läkare måste veta hur patienterna verkligen mår för att nå hela vägen fram till tillräckligt effektiv behandling (Figur 2).

Både ARIA och EUFOREA rekommenderar användning av den 10-gradiga VAS-skalan som ett handfast sätt att fånga upp och kvantifiera hur patienten mår. VAS används redan på många ställen vid till exempel smärtbehandling. Patienten får gradera sina symtom från idealet »inga besvär alls« till »värsta tänkbara besvär« på frågan »Hur mycket besväras du av din allergi i dag?«. Så länge värdet ligger över 5 bör man arbeta vidare för att minska symtomen. VAS-skalan kan även användas retrospektivt [1]. (I originalpublikationerna formuleras frågan: »Overall, how much are your allergic symptoms bothering you today?«. Någon vetenskapligt validerad svensk översättning finns inte.)

Effekten av olika farmakologiska terapier på olika symtom av allergisk rinit beskrivs i Tabell 1. Nästäppa är ett av de symtom som patienterna själva bedömer som besvärligast, och en vanlig anledning till nedsatt livskvalitet [14]. Logiskt nog blir därför intranasala steroider en viktig bas i behandlingen, då steroider är överlägsna andra terapier på just nästäppa [15]. Kortisonbehandling 2 ggr/dag bör initieras, men efter en tids symtomfrihet kan dosen reduceras till 1 per dag. Om patienten har andra uttalade besvär, som till exempel klåda eller ögonsymtom, kan antihistamin, oralt och/eller som ögondroppar, läggas till.

En fast kombination av intranasal steroid och intra­nasalt antihistamin är ett naturligt andra steg i behandlingstrappan på grund av den evidens som finns avseende effekt [16].

Trötthet är också ett symtom som kan upplevas som mycket besvärligt och som det är viktigt att fråga patienten om. Där man inte når hela vägen gällande förbättring av livskvalitet kan det vara dags att överväga allergen immunterapi.

I EUFOREA nämns nasala avsvällare som en möjlig tilläggsbehandling, vilket vi inte anser. Vi vill snarare avråda från bruk av avsvällande terapi vid allergisk rinit, på grund av stor risk för beroende. Nässköljning är också ett egenvårdsråd som ges av EUFOREA. Här är evidensen för tilläggseffekt tveksam när patienten redan har annan behandling, men det är ett ofarligt egenvårdsråd som vissa patienter upplever ger god lindring.

Det finns en rad särskilda behandlingsmöjligheter vid mer specifika problem, särskilt vid samtidig astma eller andra sjukdomar, såsom temperaturreglerat laminärt luftflöde i sovrummet (Airsonett), biologiska läkemedel, kortikosteroider i form av ögondroppar samt kirurgi vid uttalad nästäppa, för att nämna några exempel. Även om detta inte är terapier som primärvården vanligen hanterar är det viktigt att påminna om att de finns. Vårt huvudbudskap är att inte ge upp utan remittera patienten vidare om hen har fortsatta besvär då den egna terapiarsenalen känns uttömd.

Informationsbehov, följsamhet och primärvårdens roll

Det finns en brist på kunskap om allergisk rinit och dess behandling både bland allmänheten och inom vården. Många patienter startar till exempel inte sin behandling i tid inför pollensäsongen. De behandlar sig ofta med slumpmässigt vald receptfri behandling i alltför låga doser och avbryter för tidigt. Studier visar också att följsamheten till insatt behandling är låg: 30 procent köper receptfritt för att slippa gå till läkare och 25 procent använder inga farmaka alls, eller homeopatiska medel [3]. Detta är en stor utmaning där ökad kunskap troligen är det bästa sättet att förbättra den totala situationen (Fakta 4).

Det är viktigt att säkerställa att patienten verkligen får lämpligaste läkemedel utifrån individuell symtombild, inte minst med avseende på nedsatt livskvalitet. Behandlande läkare behöver också ta sig tid att förklara hur behandlingen ska tas på korrekt sätt, vilket bland annat inbegriper rätt sprejteknik, att patienten tar den rekommenderade dosen varje dag och att behandlingen startas i tid (vid pollenallergi helst innan säsongen börjar).

Patienterna bör uppmanas att höra av sig om de inte blir tillräckligt symtomfria med aktuell behandling. Det är viktigt att informera om att allergisk rinit kan påverka allmäntillståndet, eftersom patienten inte alltid gör kopplingen mellan till exempel sin trötthet och allergi.

Eftersom allmänläkare ofta har olika intresseområden och erfarenheter är det också individuellt vid vilket steg i behandlingskedjan som man väljer att remittera patienten. Det viktigaste är att axla ansvaret att hjälpa patienten vidare, antingen genom att trappa upp behandlingen eller remittera patienten vidare.

Immunterapi har kommit allt mer i fokus de senaste åren, inte minst genom genom ny sublingual immunterapi (SLIT) vid gräs-, kvalster- och/eller björk­allergi. Här är följsamhet till behandling central. Det handlar om kostsamma läkemedel vars evidens är baserad på lång tids god följsamhet. Många patienter med allergisk rinit med otillräcklig effekt av annan behandling kan ha stor nytta av immunterapi, men det är av största vikt att denna behandling ges av läkare med kompetens inom området. För rekommendationer gällande immunterapi se SFFA:s (Svenska föreningen för allergologi) riktlinjer (http://www.sffa.nu/dokument/).

Uppföljning

Uppföljning har som tidigare nämnts en central roll både i ARIA:s och i EUFOREA:s rekommendationer. Det är dock svårt att ge generella råd ur ett svenskt perspektiv, eftersom resurser, tillgänglighet och struktur skiljer sig åt mellan olika regioner och vårdnivåer.

EUFOREA rekommenderar att patienterna ska följas upp 2–3 veckor efter insatt behandling. Det finns inte alltid resurser för ett fysiskt återbesök när det gäller okomplicerade patienter inom primärvården. Det är emellertid av största vikt att alla patienter har en individuell uppföljningsplan. Patienterna ska tydligt informeras om vad de kan förvänta sig av sin behandling. I de fall man väljer att inte boka ett fysiskt återbesök kan man planlägga uppföljning via telefon eller uppmana patienten att höra av sig igen vid otillräcklig symtomkontroll.

Det är också viktigt att hålla den individuella uppföljningsplanen flexibel, så att frekvensen på besöken/telefonuppföljningen enkelt kan ändras vid förvärrad sjukdom, då man bör vara extra uppmärksam på till exempel symtom från fler organ och/eller trötthet och försämrad livskvalitet.

Oavsett hur man löser den individuella uppföljningen är enkla verktyg av stor nytta för en effektiv och objektiv utvärdering.

VAS är ett enkelt instrument som enligt vår bedömning borde få större plats inom utvärdering av allergisk rinit även i den svenska primärvården. Den kostnadsfria appen Mask-Air (https://www.mask-air.com/sv) är också ett välutvecklat uppföljningsverktyg, där patienten kan registrera sina dagliga besvär.

Barn och ungdomar

Hos småbarn under 3–4 års ålder är IgE-sensibilisering mot luftburna allergener som björk- och gräspollen ovanlig. Allergisk rinit är således inget större kliniskt problem för de små barnen, som dock kan ha liknande symtom från näsa och luftvägar i samband med övre luftvägsinfektioner. Svenska siffror talar för att cirka 5 procent av 4-åringar uppfyller definitionen för allergisk rinit [5] och att prevalensen sedan ökar med åldern. Hos tonåringar är upp till 1/3 drabbade [17]. Globalt sett har en ökning av allergisk rinit noterats under 2000-talet, men i vissa regioner ser ökningen nu ut att ha avplanat [17].

Generellt sett är utredning och diagnostik vid misstänkt allergisk rinit densamma för barn som för vuxna. Hos barn och ungdomar med allergisk rinit är samsjuklighet med astma, eksem och/eller födoämnesallergi vanlig [13], vilket också bör beaktas i utredningen. Symtom under första levnadsåret eller atypisk klinik bör föranleda remiss till ÖNH-specialist och barnläkare/barnallergolog för att utesluta till exempel medfödda anatomiska avvikelser, främmande kropp eller ärftliga sjukdomar (till exempel primär ciliär dys­kinesi, cystisk fibros, immunbrist).

Internationella behandlingsrekommendationer för barn följer i stort sett dem för vuxna, förutsatt att doser och preparat justeras utifrån ålder och/eller vikt [18]. Många barn upplever att nässprej är besvärlig att ta, varför oralt antihistamin ofta är förstahandsval, men vid konstaterad allergisk rinit bör intranasala steroider ges. Det saknas bra studier för att utvärdera tilläggseffekt av oralt antihistamin till intranasal steroid hos barn/ungdomar, men hos dem med samtidig konjunktivit eller andra allergiska manifestationer kan man med fördel prova detta. Kombinationspreparat (azelastin/flutikasonpropionat samt mometasonfuroat/olopatadin) är i Sverige godkända från 12 års ålder och rekommenderas om inte intranasal steroid ger tillräcklig effekt. Vissa barn/ungdomar upplever dock besvär av att ta nässprej (till exempel på grund av smaken), och det är därför viktigt att informera och motivera på bästa sätt. För dem med samtidig astma ska behandlingar för både övre och nedre luftvägar förskrivas. Från cirka 6 års ålder kan allergen immunterapi erbjudas som sublingual eller subkutan behandling (utifrån barnets mognad och behandlingspreferens och sjukdomens svårighetsgrad). Longitudinella studier har visat att allergen immunterapi till barn 5–12 år också kan minska risken för astmasymtom under en 5-årsperiod [19].

Gravida och ammande

Redan 2008 slog allergiexpertis i Sverige fast att det inte finns vetenskapliga skäl att avstå från terapi mot allergisk rinit vid graviditet och att de flesta preparat kan användas i normaldos [20]. Gravida kvinnor undermedicinerar ofta sin allergiska rinit då man är orolig för att behandlingen ska skada fostret. Texterna i Fass förstärker detta. Risken för barnet bör vägas mot nyttan för modern. Nästäppa ger nedsatt livskvalitet och sömnstörningar, ibland med apné [20].

Nasalt koksalt har god effekt och är säkert och bör rekommenderas de kvinnor som vill avstå all farmakoterapi [21].

Intranasalt budesonid har länge ansetts säkert, och nu finns också studier med mometason och flutikason som har visat hög effekt och säkerhet vid graviditet.

Triamcinolon har visats medföra risk för medfödda defekter i respirationsorganen [21]. Bland de orala antihistaminerna har cetirizin och loratadin använts under lång tid utan att man har sett ett samband med missbildningar hos foster [20].

Orala antihistaminer och intranasala steroider kan utsöndras via bröstmjölken. Även här får man göra en avvägning mellan fördelarna för modern och eventuella risker för barnet.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis är det vår förhoppning att denna uppdaterade behandlingsalgoritm, anpassad till svenska förhållanden, ska underlätta ett mer effektivt omhändertagande av patienter med allergisk rinit inom sjukvården, inte minst i primärvården.

Eftersom det är så många människor som drabbas kan även en liten förbättring i omhändertagande och behandling omsättas i påtagliga kostnadsbesparingar för samhället, utöver det goda att patienterna får chansen att må bättre.