vNOTES – en ny minimalinvasiv metod för gynekologisk kirurgi

»Vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery« (vNOTES) är den senaste minimalinvasiva operationsmetoden för gynekologisk kirurgi och innebär att man utför titthålskirurgi via vagina i stället för via buken. Tekniken gör det möjligt att operera ut stora livmödrar vaginalt där man tidigare hade behövt göra ett konventionellt stort buksnitt. Detta innebär mind­re risk för komplikationer för patienten och snabbare återhämtningstid.

Hysterektomi är en av de vanligaste operationerna hos kvinnor: i Sverige görs ca 4 000 benigna hyster­ektomier per år [1]. I USA görs över 400 000 hysterektomier årligen, och det uppskattas att 1 av 3 amerikans­ka kvinnor kommer att ha genomgått en hysterektomi vid 60 års ålder [2]. De vanligaste benigna indikationerna för hysterektomi är blödningsbesvär, myom med trycksymtom, cervixdysplasi och dysmenorré.

Det finns olika kirurgiska tekniker för att utföra en hysterektomi, vilka kan delas upp i abdominell hyster­ektomi (AH) och de minimalinvasiva metoderna: vaginal hysterektomi (VH), laparoskopisk hyster­ektomi (LH) och robotassisterad laparoskopisk hysterektomi (RALH).

Den kirurgiska utvecklingen har lett till att fler hyst­erektomier utförs minimalinvasivt, då denna teknik ger lägre risk för postoperativ morbiditet. I Sverige utfördes 71 procent av alla hysterektomier mini­malinvasivt år 2022 [1]. Andelen VH har successivt minskat och LH och RALH har ökat. En svårighet då olika metoder för hysterektomi jämförs är selektionsbias, det vill säga att olika karakteristika hos patienten (till exempel paritet, storlek på uterus, adherenser) samt kompetens hos operatörer och tillgång till minimalinvasiv teknik eller lokala traditioner avgör vilken metod som väljs.

Figur 1 visar frekvensen av olika operationsmetoder för hysterektomi över tid.

Abdominell hysterektomi har traditionellt varit det kirurgiska tillvägagångssättet vid gynekologisk ma­lignitet, endometrios, förväntad komplex kirur­gi eller förstorad uterus. Metoden förblir »reserv­alternativet« om livmodern inte kan avlägsnas minimalinvasivt.

Vaginal hysterektomi betraktas som den mest mini­malinvasiva metoden, då patienten återhämtar sig snabbast och inte får några ärr på buken. Vaginal hys­t­erektomi användes ursprungligen vid prolaps, men går att utföra även vid andra indikationer. Jämfört med AH ger VH lägre lägre risk för blodtransfu­sion, feber och uterärskada men ökad risk för blödningskomplikationer och blåsskada [3]. En nyligen genomförd studie som inkluderade cirka 50 000 hyster­­ektomier på benign indikation visade dock en minskad risk för större komplikationer med LH jämfört med VH hos patienter utan prolaps [4]. En nackdel med VH är att det kan vara tekniskt mer krävande att utföra äggstockskirurgi och att avlägsna livmödrar som väger över ca 500 g. Fördelen är att det är en snabb metod som ger snabbast postoperativ återhämtning, med färre dagar till normal ADL jämfört med de andra mini­malinvasiva metoderna [1, 3].

Termen »laparoskopisk hysterektomi« defineras som en hysterektomi där en del av operationen utförs laparoskopiskt. Andelen LH har gradvis ökat, och även om operationen tenderar att ta längre tid är de främsta fördelarna i förhållande till VH möjligheten att diagnostisera och behandla andra bäckensjukdomar som endometrios och att operera bort äggstockar, samt att den laparoskopiska översynen gör det enklare att kontrollera blödning. 

Den vanligaste minimalinvasiva tekniken i Sverige var 2022 robotassisterad laparoskopisk hysterektomi, och 40 procent av kvinnoklinikerna i Sverige utför RALH. Tekniken som används liknar en laparoskopisk teknik, men i stället för att stå vid operationsbordet och hålla laparoskopiska instrument sitter kir­urgen vid en konsol och styr instrumenten som förs in genom bukväggen. En metaanalys [5] från 2016 som jämförde LH och RALH fann ingen skillnad mellan metoderna avseende komplikationer, sjukhusvistelsens längd, operationstid, konversioner till öppen kirurgi eller blödningsmängd. En av fördelarna med RALH framför LH är ergonomin för operatören [6]. Enligt årsrapporten från det svenska kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi (GynOp) [1] verkar RALH ha kortare operationstid än LH. Det är svårt att dra slutsatser kring operationstid, då det inte framgår hur erfarna operatörerna som utför LH eller RALH är.

I Sverige och i resten av världen har det totala antalet hysterektomier minskat, möjligen till följd av andra behandlingsalternativ, som hormonspiraler [7]. Andelen vaginalt utförda hysterektomier har minskat, dels på grund av införandet av LH och RALH, som har fördelarna med bättre visuell översikt, men också för att gynekologer de senaste 20 åren saknat träning och kompetens att utföra VH. I en Cochrane-översikt [3] från 2015 med rekommendationer gällande kirurgisk metod för benign hysterektomi sammanfattar författarna att VH är den kirurgiska metod som ska väljas om det bedöms kirurgiskt möjligt. När VH inte är görbart rekommenderas LH framför AH. Det är av flera skäl rationellt att utveckla och återinföra den vaginala kirurgin och dra nytta av metodens fördelar i kombination med bättre visualisering av operationsområdet. 

vNOTES 

vNOTES är en kombination av en klassisk vaginal hysterektomi och en laparoskopisk hysterektomi, men där själva den endoskopiska delen sker via en gelplatta som sätts vid vaginas introitus (Figur 2 och 3). Metoden utvecklades av dr Jan Baekelandt i Belgien omkring 2004 [8, 9] och har nu implementerats i klinisk praxis globalt. NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) innebär att man nyttjar de naturliga ingångarna till bukhålan (till exempel anus, vagina och esofagus) och används även inom andra kirurgiska specialiteter [10].

Vid vNOTES sker inträdet till bukhålan i första hand med traditionell vaginal teknik via fossa Douglasi och via fossa vesicouterina. En ring med en plastpåse sätts in i buken och en gelplatta adapteras på ringen. Buken insuffleras med koldioxid, och själva endoskopin sker med vaginalt införda laparoskopiska instrument. Metoden ger inga bukväggsbråck, bukväggsinfektioner eller troakarrelaterade komplikationer. Det finns å and­ra sidan risk för komplikationer till följd av inträdet i buken via fossa Douglasi och fossa vesicouterina (till exempel blåsskador). Kontraindikation för vNOTES föreligger om ingång till bukhålan via fossa Douglasi inte bedöms säker, till exempel vid rekto­vaginal endometrios eller genomgången tuboovarial­abscess. Försiktighet bör också iakttas vid endometrios­kirurgi. Vid trång vagina (virgo, könskorrigerande hysterektomi) eller vid utbredda adherenser, till exempel efter multipla kejsarsnitt, kan inträdet i fossa vesicouterina göras endoskopiskt i stället för med traditionell vaginal teknik. När hysterektomin är utförd kan preparatet läggas i plastpåse, antingen på håv eller fritt liggande påse, och morcelleras så att det inte sker något spill av vävnad in i buken.

Det finns två randomiserade kontrollerade studier (RCT) som jämför vNOTES-hysterektomi med LH och en som jämför vNOTES-adnexkirurgi med laparoskopisk adnexkirurgi [8, 9]. Resultaten av dessa RCT har visat kortare operationstid, minskad risk för sårinfektion, mindre postoperativ smärta och snabbare hemgång efter vNOTES-hysterektomi/-adnexektomi i jämförelse med total laparoskopisk hysterektomi/adnexektomi. Efter vNOTES-hysterektomi valde 77 procent av patienterna att gå hem samma dag som operationen; motsvarande siffra för LH var 43 procent [8, 9]. Vid vNOTES-hysterektomi uppnådde 20 procent av patienterna 0 poäng vid smärtskattning med VAS (visuell analog skala) morgonen efter operation. Vid LH tog det en vecka innan 20 procent av patienterna hade uppnått VAS 0. Det förelåg ännu större skillnad i post­operativ VAS-poäng mellan laparoskopisk adnexkirurgi och vNOTES-adnexkirurgi än mellan vNOTES-hyster­ektomi och LH. En förklaring kan vara att fascian behöver öppnas och sutureras vid laparoskopiskt uttag av större ovarialcystor, medan preparatet vid vNOTES­-adnexektomi tas ut vaginalt. Baeke­landt [11] redogjorde för sina första 1 000 vNOTES­operationer (varav ca 730 vNOTES­-hysterektomier; medelvikt 172 g [20–3 361 g]), och medeloperationstiden var 46 minuter (20–250 minu­ter). Hysterektomioperationerna, inklusive inlärningskurvan, visade en intra- och postoperativ komplikationsförekomst på 5,2 procent. Den vanligaste komplikationen var blåsskada (n = 9; 1,2 procent). 

En översiktsartikel av Housmans [12], som inkluderade 1 RCT och 5 retrospektiva kohortstudier [13-17], sammanfattade att vNOTES uppvisade signifikant lägre operationstid, lägre sjukhusvistelse och lägre blodförlust jämfört med total LH. Det fanns ingen skillnad i intra- och postoperativa komplikationer, återinläggningar, smärta eller Hb 24 timmar postoperativt. 

En retrospektiv kohortstudie [18] inkluderade 114 hysterektomier med en uterusvikt över 280 g (280–3 361 g, medelvikt 559 ± 425 g), varav 9 hysterektomier med uterusvikt över 1 kg. Medeloperationstiden var 64 ± 34 minuter. I ett fall skedde konvertering till laparo­tomi (0,9 procent). Inga blås-­, tarm­- eller uretärskador eller andra allvarliga komplikationer inträffade.

Wang et al utförde 39 vNOTES-hysterektomier [19] på uterus med hög vikt (medelvikt 1 142 g [1 000–1 720 g]) med en medeloperationstid på 123 minuter, en uretärskada och en konvertering till laparoskopi. 

Ytterligare en tvärsnittstudie av Kaya [20] jämförde LH och vNOTES-hysterektomi hos överviktiga patienter med BMI 31,6 kg/m² (30–42,2 kg/m²) i LH-gruppen och 31,9 kg/m² (30–54,6 kg/m²) i vNOTES-gruppen. vNOTES-gruppen uppvisade kortare operationstid (67,5 vs 136 min), lägre VAS-poäng och kortare sjukhusvistelse jämfört med LH-gruppen. 

Implementering av vNOTES-kirurgi 

Sjukhuset i Helsingborg/Ängelholm har infört vNOTES-hysterektomi som förstahandsmetod och utför nu ca 85 procent av hysterektomier vaginalt med vNOTES. I Figur 4 visas skiftet av operationsmetod i Helsingborg från 2020 till 2023. Sedan införandet av vNOTES-kirurgi har förekomsten av AH gått ned från ca 40 procent till 5 procent. Andelen minimalinvasiva hysterektomier 2023 är ca 95 procent, och andelen LH

är relativt konstant; däremot utförs de operationer som tidigare var robotassisterade med vNOTES i stället. Fördelar ses med vNOTES-kirurgi kontra robotkir­urgi vid hysterektomi på benign indikation på sjukhuset i Helsingborg/Ängelholm då vNOTES-kirurgi har lägre operationstid och är billigare och mer mini­malinvasiv. 

Fyra operatörer, inklusive artikelförfattarna, utför vNOTES-operationer, och ca 185 stycken har gjorts sedan start. Även ca 25 vNOTES-adnexoperationer (salpingektomi eller SOEB [bilateral salpingo-ooforektomi]) har utförts. Konverterering har skett vid 3 av 185 vNOTES-hysterektomier; 2 till laparotomi på grund av odiagnostiserad endometrios, där den ena patienten dessutom hade uterusvikt 1,5 kg, och en till laparoskopi på grund av tekniska svårigheter att komma in i fossa vesicouterina vid stor uterusvikt. Preparatet (över 1 kg) togs ut vaginalt och patienten fick enbart tre stycken 5 mm troakarincisioner. Under inlärningskurvan var medel­operationstiden för vNOTES-hyster­ektomi 69 mi­nuter och genomsnittlig blödningsmängd var 58 ml; i 15 fall var uterusvikten över 800 g. Den tyngsta livmodern vägde 2 938 g, och hela preparatet morcellerades ut vaginalt. Patienten gick hem nästkommande dag med Hb-sänkning från 142 till 138 g/l. 

Förekomsten av komplikationer är lägre under inlärningsperioden för vNOTES än för hysterektomier i Helsingborg föregående år och motsvarar 4 procent lindriga och 3 procent allvarliga komplikationer. Det förekom ca 8 stycken urinvägsinfektioner/låggradiga infektioner som behandlats konservativt med antibiotika. De allvarliga komplikationerna innefattar 1 infekterat vaginaltoppshematom, som dränerades, en reoperation 3 veckor postoperativt på grund av vaginal blödning, 2 blåsskador samt 2 uretärskador. Uretärskadorna uppkom sannolikt till följd av McCall-suturerna, vilket är en profylaktisk sutur för att förhind­ra vaginaltoppsprolaps. Blåsskadorna suturerades peroperativt och uretärskadorna behandlades konservativt med uretärstentar. Vid vNOTES-hysterektomi ges en extra dos antibiotika 6–8 timmar postoperativt, då man i utvecklingsfasen i Belgien såg en ökad förekomst av infektioner, möjligen till följd av att gas insuffleras från vagina och in i buken. Efter utvecklingsfasen gjordes en studie med 750 vNOTES-hyster­ektomier som visade en postoperativ infektionsfrekvens på 1,1 procent [13]. I den inledande fasen av implementeringen av vNOTES i Helsingborg gavs enbart perorala antibiotika som en dos. Efter dränering av det infektera­de vaginaltoppshematomet (i början av implementeringen) har inga patienter krävt inneliggande vård till följd av infektion, och den stora majoriteten av låggradiga infektioner inträffade under den period då en dos perorala antibiotika gavs.

De allra flesta patienterna opereras i dagkirugi. Det utförs 4–5 hysterektomier per operationsdag, och antalet hysterektomier har ökat med ca 30 procent mellan 2021 och 2022. Vårdtiden har samtidigt minskat.

Verksamheten på Nacka sjukhus, Stockholm, startade i oktober 2022, och hittills har ca 50 vNOTES-hyster­ektomier med uterusvikt 45–890 g utförts. Operationstiden har varit 26–65 minuter. Inga allvarliga komplikationer har rapporterats. Samtliga patienter utom en har opererats i dagkirurgi. Verksamheten (som har en laparoskopisk profil) opererade redan före vNOTES-starten 92–95 procent minimal­invasivt, men har med vNOTES-metodiken kunnat öka andelen dagkir­urgi väsentligt, liksom antalet operationer per operationsdag (3 vNOTES-hysterektomier före kl 12 på dagen).

Två patientgrupper som potentiellt skulle kunna gynnas av vNOTES är de med stor uterus och de med högt BMI/fetma, då avståndet från instrumentet i bukväggen till uterus vid en laparoskopisk hyste­rektomi är långt. Under den endoskopiska delen av vNOTES-operationen är patienten tippad i ca 25 grader i Trendelenburgläge. Detta innebär vid hög uterusvikt att även uterus tippas kranialt, bort ifrån diatermi­instrumenten. Vid en laparoskopisk hyster­ektomi startas kirurgin kranialt och fortsätter ned mot det trånga området. Likaså är diatermiinstrumenten riktade ifrån uretärerna/bäckenväggen vid en vNOTES-operation. En annan fördel med vNOTES-hysterektomi är att arteria uterina delas tidigt under operationen, vilket gör att huvuddelen av blodförsörjningen till uterus stängs av nästan omgående. Detta kan vara en fördel vid hysterektomier på grund av stor uterus då det finns en ökad blödningsrisk. Ergonomin kan tänkas vara bättre för operatörerna vid vNOTES-kirurgi, då operatören sitter mellan benen och endoskoperar, till skillnad från vid laparoskopisk hyst­erektomi där operatören ofta har axlarna abducerade och vridna. 

Vi anser att vNOTES har tagit minimalinvasiv gynekologisk kirurgi till en ny nivå: patienterna har kunnat opereras snabbt, billigt, med få komplikationer och utan ärr på buken. Vi hoppas att fler patienter och fler kollegor i Sverige kan uppskatta och öka användningen av tekniken, till gagn för kvinnor som genomgår hysterektomi på benign indikation.

Läs även Medicinsk kommentar:
Hysterektomi – nu finns en fjärde minimalinvasiv metod