Den prehospitala akutsjukvården i Sverige, som i stor omfattning kretsar kring ambulanssjukvård, befinner sig i en snabb utvecklingsfas. Svensk ambulanssjukvård har under de senaste decennierna utvecklats till att bedriva nära vård med svåra medicinska ställningstaganden om vårdbehov sammanvävt med livräddande insatser. Det är angeläget att denna verksamhet baseras på vetenskaplig evidens (Figur 1).

Initialt var det andra specialiteter som drev utvecklingen. Exempelvis drevs forskningen kring hjärtstopp huvudsakligen av kardiologer. Parallellt med denna utveckling har specialiteten akutsjukvård utvecklats. Nu finns specialister, såväl läkare som sjuksköterskor, inom akutsjukvården och ämnet akutsjukvård har utvecklats. Det som kanske i första hand har drivit utvecklingen av prehospital akutsjukvård har varit hjärtstopp och trauma. Det finns internationella nätverk inom båda dessa områden där flertalet världsdelar är representerade. I Sverige har minst fyra ­avhandlingar om prehospital akutsjukvård i andra världsdelar (Filippinerna, Sydafrika [2 stycken] och Qatar) försvarats.

Den första doktorsavhandlingen om prehospital akutsjukvård i Sverige försvarades år 1982 av kardiologen Bertil Wennerblom [1]. Under de följande 40 åren har mer än 100 avhandlingar på området som försvarats i Sverige identifierats. En arbetsgrupp har skapat en databas innehållande basala uppgifter om dessa avhandlingar. En mera detaljerad rapport om de första 82 identifierade avhandlingarna till och med år 2021 finns publicerad [2]. En ny upplaga blir färdig i början av 2024.

Kriterierna för inklusion i databasen är att minst en artikel i den aktuella avhandlingen ska ha koppling till prehospital akutsjukvård. Samtliga avhandlingar har försvarats vid svenska lärosäten. Kriterierna för akutsjukvård är att patient eller närstående ska ha upplevt behov av akut vård. Med prehospitalt förlopp avses allt som sker innan patienten hamnar på sjukhus, lotsas till primärvård/hemsjukvård eller kvarstannar i hemmet för egenvård, såsom diagno­stik, triagering, symtombedömning och symtomlindring, patientens och anhörigas upplevelser med mera.

Syftet med denna artikel är att ge en översiktlig bild av de kunskapsområden som har belysts och samtidigt ge exempel på resultat och ibland konklusioner som har indikerat en förbättringspotential inom prehospital akutsjukvård. Av utrymmesskäl har enbart drygt hälften av avhandlingarna citerats. Kontexten är vetenskap kring akutsjukvård som bedrivs utanför sjukhusets väggar.

Identifieringen av avhandlingarna har skett genom nationella nätverk, sökning i universitetskataloger och databaser för avhandlingar. Temaindelningen har skapats genom reflektion och dialog. Som forskningsmetod har innehållsanalys använts [3].

Vilka områden har belysts?

Avhandlingarna har delats in i nio teman, och en del av dessa har sedan delats in i undergrupper. Vissa avhandlingar återkommer i flera teman, men i indelningen enligt Figur 2 kopplas varje avhandling till det tema där sambandet är starkast.

1. Akut sjukdom och prognostiska faktorer

(Akuta sjukdomstillstånd med fokus på prognos)

Här berördes huvudsakligen misstänkt hjärtinfarkt eller hjärtstopp och hjärt–lungräddning (HLR). Stroke och sepsis har beskrivits i andra teman. Här belystes betydelsen av medicinska interventioner givna prehos­pitalt vid misstänkt hjärtinfarkt, såsom trombolys [4].

Vid plötsliga hjärtstopp har betydelsen av tidigt påbörjad HLR studerats [5–7], men även andra interventioner såsom mekaniska bröstkompressioner [8] och passivt benlyft [9]. Vid hjärtstopp har även tidsfaktorns betydelse beskrivits [6, 10].

Milstolpar

Tidig behandling vid hjärtinfarkt. Bertil Wennerblom dokumenterade betydelsen av en mobil hjärtinfarkt­enhet i en randomiserad studie. Denna visade att utlarmning av en ambulans med en sjuksköterska, läkemedel och en defibrillator vid misstänkt hjärtinfarkt minskade dödligheten jämfört med utlarmning av en standardambulans [1].

Martin Risenfors visade att prehospital trombolys jämfört med placebo reducerade dödligheten vid ST-höjningsinfarkt, begränsade hjärtinfarktens utbredning och minskade infarktsmärtan [4].

Robin Hofmann visade att syrgasbehandling före eller efter ankomst till sjukhus vid misstänkt hjärtinfarkt inte minskade dödligheten, och inte heller ­patientens smärta [11].

Prognos vid hjärtstopp

Johan Holmén visade att en ökande ambulansresponstid är associerad med lägre överlevnad trots HLR före ambulansens ankomst [9].

Martin Jonsson studerade socioekonomi och hjärtstopp och fann att:

  • Hög utbildningsnivå och bättre ekonomi var associerade med en högre överlevnad.
  • Sämre socioekonomi var associerad med en ökad risk för hjärtstopp.
  • Bättre socioekonomi ökade chansen för kammarflimmer vid hjärtstopp [12].

Ulf Hållmarker belyste hjärtstopp under Vasaloppet från 1922–2012. Totalt inträffade 20 hjärtstopp, varav 5 (25 procent) överlevde. Underliggande orsaker var kranskärlssjukdom (n = 16), hypertrof kardiomyopati (n = 2), myokardit (n = 1) och kammarflimmer av okänd orsak (n = 1) [13].

2. Patient- och anhörigperspektivet

(Patienters och anhörigas perspektiv och möjligheter att påverka deras agerande)

Massmediala informationskampanjers effekter på patientens fördröjningstid belyses såväl vid hjärtinfarkt [14] som vid stroke [15]. Närståendes frustration vid HLR innan ambulansen är framme [5] och anhörigas sorgereaktioner efter hjärtstopp [16] beskrivs.

Milstolpar

Tidigt insatt HLR (bystander–HLR). Åsa Axelsson har skrivit om HLR som startas av någon på plats. Hennes budskap är:

  • Bystander–HLR ökar överlevnaden.
  • Värderingar som humanitet tycks utgöra motivationen för personer som agerar vid misstänkt hjärtstopp, och de känner en skyldighet att starta HLR.
  • För att agera måste de komma över oönskade upplevelser som utsatthet, övergivenhet, maktlöshet, ambivalens och osäkerhet [5].

Anhörigas sorgereaktioner

Nina Carlsson har belyst sorgereaktioner hos närstående till personer som avlidit efter hjärtstopp. Baserat på iakttagelser av långdragna sorgeprocesser, ofta med ångest och depression, föreslås att närstående erbjuds professionell hjälp under och efter inträffat hjärtstopp för att underlätta sorgeprocessen [16].

3. Vårdande, bedömning och beslut

(Vårdande, bedömning och triagering i ambulans) 

I den första undergruppen, »Vårdande förhållningssätt«, belystes osäkerheten hos ambulanspersonalen i början av ett uppdrag [17], men även betydelsen av personcentrerad vård har lyfts fram [18].

I nästa undergrupp, »Diagnostisk bedömning och beslutsstöd«, beskrevs effekterna av beslutsstöd för bedömning av äldre [19] och vid bröstsmärta [20]. Även beslutsstödet RETTS (Rapid emergency triage and treatment system) har för första gången utvärderats [21], trots användning inom ambulanssjukvården i många år med stora kostnader.

I nästa undergrupp, »Identifikation av sjukdom och vårdnivå«, belystes att på plats kunna hänvisa till annan vårdnivå än akutmottagning, hur ofta detta sker [21-23] och hänvisningens säkerhet [23, 24]. Vid misstänkt höftfraktur belystes konsekvenserna av di­rekttransport till röntgen jämfört med transport till akutmottagningen [25].

Milstolpar

Beslutsstöd. Martin Gellerstedt visade att beslutsstöd kan stödja larmoperatören för prioritering vid akuta bröstsmärtor. Beslutsstödet ökade sensitiviteten för identifiering av hjärtinfarkt (andelen fall som fick prio 1 vid slutdiagnosen hjärtinfarkt) från 85,7 procent för larmoperatören till 92,4 procent för beslutsstödet [26].

Veronica Vicente visade att vårdlidande kan undvikas om den äldre patienten får delta i beslut om annan vårdnivå än akutmottagningen. Ett beslutsstöd för att triagera äldre patienter till rätt vårdnivå skapades som gav ambulanssjuksköterskan möjlighet att triagera äldre direkt till geriatrisk vård på ett kommunsjukhus och därigenom undvika väntetid på en akutmottagning [19].

Magnus Andersson Hagiwara hävdade att kunskaps­luckorna om beslutsstöd i prehospital akutsjukvård är stora och att randomiserade studier som utvärderar effekten saknas. Ett datoriserat beslutsstöd ökade ambulanspersonalens följsamhet till givna riktlinjer, men på bekostnad av ökad tid på plats. Ambulanspersonalen är positiv till att följa riktlinjer och använda beslutsstöd, men de måste bli användarvänligare [27].

Ulrika Wallgren utvecklade ett instrument för att tidigt identifiera sepsis (Predict sepsis screening tool). Detta baserades på vitalparametrar, mentalt status, symtom och laktat. Instrumentet överträffade tidigare prehospitala verktyg för sepsisscreening och hade en sensitivitet på 90 procent (area under kurvan [AUC] 0,77), men träffsäkerheten var likvärdig i jämförelse med framtagna gränser för vitalparametrar enbart (sensitivitet 91 procent, AUC 0,76) [28].

Snabbspår vid höftfraktur och stroke

Glenn Larsson visade i en randomiserad studie att ett snabbspår direkt till röntgen vid misstänkt höftfraktur förkortade tiden till röntgen och till vårdavdelning jämfört med när patienten transporterades till akutmottagning. Däremot förkortades inte tiden till operation och inte heller vårdförloppet i övrigt. Patientens kognitiva status förbättrades inte jämfört med traditionell vård. Graden av patientnöjdhet var hög i båda grupperna [25].

Ingela Wennman visade att ett prehospitalt snabbspår direkt till strokeavdelningen, »Hjärnvägen«, kan eliminera onödig väntan på akutmottagningen. Snabbspåret påverkade inte risken för komplikationer [29].

4. Vårdbehov, samverkan och prioritering

(Vårdbehov, samverkan med andra aktörer och ­prioritering på larmcentral)

I undergruppen »Vårdbehov« föreslogs för första gången att en stor andel av de som larmar ambulans saknar behov av ambulanssjukvårdens resurser [30].

I nästa undergrupp, »Samverkan«, beskrevs handläggandet på larmcentralen och hur utlarmningen av olika aktörer, såsom räddningstjänst [6] och sms-livräddare [31], påverkar det fortsatta förloppet. Vidare belystes hur prioriteringen på larmcentralen vid misstänkt stroke påverkar tidsförloppet och möjligheten för trombolys [32].

Milstolpar

Vårdbehov. I Lena Beillons avhandling från 2010 visades för första gången att en stor del av utlarmningarna inte kräver ambulanssjukvårdens resurser, enligt ambulanspersonalens bedömning. Behovet av ambulans skiljer mellan olika regioner [30].

Samverkan och prioritering

Mattis Ring visade att:

  • En randomiserad studie där sms-livräddare larmades ut resulterade i fler livräddare och en ökad förekomst av bystander-HLR, 62 procent jämfört med 48 procent bland kontroller.
  • Användning av en lokalt utplacerad hjärtstartare vid kammarflimmer medförde 70 procents överlevnad till 30 dagar [31].

Ingela Hasselqvist-Ax visade att samutlarmning av ambulans och räddningstjänst förkortade insatstiden och ökade överlevnaden vid hjärtstopp jämfört med utlarmning av enbart ambulans [7].

Annika Berglund lät randomisera patienter med misstänkt stroke på larmcentralen till prio 1 (livshotande, blåljus och siren) eller prio 2 (akut, ej livshotande, ej blåljus och siren). De som fick prio 1 kom 26 minuter snabbare till strokeenheten, och fler erhöll trombolys [32].

5. Trauma

(Olika aspekter på traumavård)

I undergruppen »Skador och räddning« beskrevs olika aspekter på bussolyckor [33] och tågolyckor [34]. Riskfaktorer vid traumalarm beskrevs [35], liksom könsperspektiv på omhändertagande av skalltrauma och svåra trauman i allmänhet. Konsekvenserna av direktiv om direkt transport till traumasjukhus vid svåra trauman belystes [36].

I nästa undergrupp, »Smärta«, har bedömning och behandling av smärta i prehospital miljö vid misstänkt höftfraktur beskrivits [37].

I nästa undergrupp, »Hypotermi«, har olika aspekter på accidentell hypotermi vid trauma belysts. Det har handlat om betydelsen av att öka tillförseln av värme [38] och att minska förlusterna av värme [39]. Vidare belystes riskfaktorer för fatal hypotermi [40] och kroppens reaktioner på kyla vid trauma [41].

6. Kompetens, lärande och utbildning

(Kompetens och lärande med fokus på ambulanssjuksköterskan och första hjälpen)

I undergruppen »Ambulanssjuksköterska« beskrevs betydelsen av ambulanssjuksköterskan i svensk ambulanssjukvård [42]. Därefter diskuterades distributionen av olika områden i utbildningen till ambulanssjuksköterska [43] och betydelsen av simulering för lärande [44]. Slutligen belystes den färdigutbildade ambulanssjuksköterskans behov av ett personligt och  professionellt stöd [45] och att utvecklingen av kompetens relaterar till förmågan att reflektera [46].

I nästa undergrupp, »HLR«, beskrevs effekterna av olika utbildningar i HLR bland barn [47] och vuxna lekmän [48].

Milstolpar

Ambulanssjuksköterskan. Björn-Ove Suserud beskrev redan år 1998 att de ökande kraven inom den prehospitala akutsjukvården har kommit för att stanna. Även ambulanssjuksköterskan har kommit för att stanna och har en viktig roll inom rutinsjukvården och vid svårare olyckor, men måste få mer utbildning inom katastrofmedicin. Han beskrev även hur utbildningsnivån inom svensk ambulanssjukvård har förbättrats under slutet av 90-talet [42].

Anna Hörberg belyste hur ambulanssjuksköterskor under första året är beroende av personligt och professionellt stöd. De vill bli behandlade med respekt, arbeta strukturerat efter applicerbara riktlinjer och få en tillfredsställande återkoppling i en välkomnande atmosfär, men så är inte alltid fallet. Den oerfarna ambulanssjuksköterskan upplever sig »ensam på ett oförutsägbart sätt«, känner sig »osäker inför teamet« och »osäker i sitt arbete« [45].

7. Katastrofmedicin

(Olika aspekter på sjukvård vid ­katastrofsituationer)

Här belystes kvalitetsindikatorer för god vård vid katastrofer [49]. I en simuleringsstudie har beslut om behov av resurser relaterats till utfall [50]. Nya skadepanoraman medför nya behov av förberedelser för en stärkt samverkan mellan sjukvård, polis och räddningstjänst [51].

Möjligheterna att göra storskaliga multidisciplinära katastrofmedicinska övningar för att identifiera kvalitetsindikatorer för god vård har påvisats [52]. Vidare har erfarenheter från tyfonen Haiyan på Filippinerna beskrivits [53]. Intervjuer med gruvarbetare har belyst hur väl förberedda de är inför en eventuell gruv­olycka [54].

Milstolpe

Tänkbara åtgärder vid en katastrofsituation. Karin ­Hugelius beskrev erfarenheter från tyfonen Haiyan, som ödelade flera städer på Filippinerna 2013. Att vara vårdpersonal var en mångfasetterad upplevelse som krävde bemästringsstrategier för att hantera stress och hitta balansen mellan kontroll och acceptans. Katastrofmeddelanden via radio kan vara en transmittor för hälsoinformation, men radio kan också utgöra psykologiskt stöd (glad musik) i avlägsna områden [53].

8. Etik och värderingar

(Etiska frågeställningar och värderingar)  

Här belystes etiska dilemman i ambulanssjukvården vid vård av patient och anhörig vid hjärtstopp [55]. Även etiska problem för svensk sjukvårdspersonal som arbetar i krigsområden [56] och problematiken kring patienter med språksvårigheter [57] har beskrivits.

Milstolpe

Etiska dilemman vid hjärtstopp. Anders Bremer lyfte fram etiska dilemman som ambulanspersonalen möter under vård av patienter och anhöriga vid hjärtstopp samt vid bemötande av anhöriga som pendlar mellan hopp och förtvivlan och som behöver allt tänkbart stöd samtidigt som HLR pågår. En känslig etisk fråga är »meningslös HLR för anhörigas skull«. Författaren är tveksam av etiska skäl och menar att all kraft i stället bör läggas på de anhöriga [55].

9. Vård och arbetsmiljö

(Frågor kring ambulanspersonalens hälsa) 

I den första av tre avhandlingar visades att emotionellt välbefinnande och mental hälsa påverkas negativt i ambulansmiljön [58]. I den andra visades att självrapporterad fysisk belastning under arbetet är en riskfaktor för muskuloskeletala besvär [59]. I den tredje visades att ambulanspersonalen har en ökad långsiktig risk för att få hjärtarytmier samt rygg- och ledbesvär jämfört med andra yrkesgrupper [60].

Omständigheter

Totalt har 15 lärosäten involverats, men Göteborgs universitet, Karolinska institutet och Umeå universitet har dominerat (Figur 3).

Antalet avhandlingar har ökat över tiden. År 2020–2022 försvarades 23 avhandlingar (Figur 4).

Totalt är 60 procent av avhandlingarna skrivna av en sjuksköterska och 34 procent av en läkare (Figur 5). Avhandlingarna har skrivits av 51 kvinnor och 55 män.

Var finns de kvarstående kunskapsluckorna?

Det är bara forskningen kring hjärtstopp som har kartlagts mera omfattande. Detta förklaras delvis av att HLR sedan drygt 30 år har kartlagts genom Svenska hjärt–lungräddningsregistret.

Sedan 2016 utvecklas ett nationellt kvalitetsregister för svensk ambulanssjukvård (cirka 1 miljon uppdrag årligen), och forskning har just påbörjats.

Det prehospitala förloppet kring olika hjärt–kärlsjukdomar, infektionssjukdomar, psykiska sjukdomar, geriatrik, katastroftillbud etc är i princip obeforskat.

Begränsningar

  • Det är osannolikt att denna kartläggning har en fullständig täckningsgrad av alla relevanta avhandlingar, även om detta är målsättningen.
  • Det har ibland varit svårt att avgränsa de avhandlingar som ska ingå i databasen.
  • Det har bedrivits viktig forskning inom detta fält vid sidan av avhandlingarna.
  • Eftersom resultatredovisningen är fragmentarisk utan bakgrundsinformation ska denna redovisning tolkas med försiktighet.
  • Urvalet av milstolpar är baserat på författarnas subjektiva uppfattning.

Framtidsvisioner

Om morgondagens prehospitala akutsjukvård ska baseras på evidens så är utmaningarna omfattande, vilket Socialstyrelsen beskriver i sin kartläggning. De fastslår bland annat att det saknas nationella mål och kunskapsstyrning för kvalitetssäkring och lärande [61].

Ovanstående kan bara förverkligas med god forskning där patientnyttan står i fokus. Det är vår förhoppning att den databas som här har presenterats ska utgöra en inspirationskälla för forskare inom fältet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.