Nationell konsensus om identifiering och akut behandling av sepsis hos barn har hittills saknats. En arbetsgrupp utsedd av Svensk barninfektionsförening har nu sammanställt ett nationellt vårdprogram som gäller barn över 28 dagars ålder (korrigerat), utan tidigare känd immunbrist, övrig immunnedsättning eller misstänkt meningit. Vårdprogrammet har grans­kats av Svensk förening för pediatrisk akutsjukvård (SWEPEM), Svensk förening för barnanestesi och barnintensivvård (SFBABI) samt Svenska infektions­läkarföreningen (SILF). På Barnläkarföreningens hemsida återfinns vårdprogrammet [1] och flödes­schemat [2] i sin helhet. Här följ­er en sammanfattning.

Definition av Sepsis hos barn

Det råder en viss oenighet gällande vad sepsis hos barn egentligen är. Kanske är det inte så kons­tigt, då den nuvarande internationellt erkända definitionen, »systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS) i samband med infektion«, inte verkar identifiera de barn som har en akut, livshotande infektion [3]. För vuxna gick man 2016 genom Sepsis-3 i stället över till att definiera sepsis som »livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systemiskt svar (dysregulated host response) på infektion« [4]. Diagnos­kriterierna uppfylls när organdysfunktionen resulterar i en ökning med 2 eller fler så kallade SOFA-poäng (Sequential organ failure assessment). Denna definition verkar, tillsammans med poängsystem för organdysfunktion anpassade till barn, stämma bättre överens med det som barnläkare förväntar sig att sepsis ska innebära, det vill säga infektion med ökad mortalitet [5-7]. Baserat på detta används definitionen enligt Sepsis-3 även för sepsis hos barn i det nya vårdprogrammet. Det är dock än så länge oklart vilket poängsystem som bör användas som diagnoskriterium [5], varför något sådant ännu inte kan rekommenderas.

Etiologi

Sepsis orsakas av infektion med bakterier, virus, parasiter eller svamp. Enligt definitionen behöver mikro­organismen inte ha tagit sig in i blodet då sepsis medieras av det systemiska svaret på infektionen. Det finns alltså inte något krav på positiv blododling, och omvänt är positiv blododling inte heller synonymt med sepsis. Ändock är bakterieväxt i blodet en viktig parameter, eftersom positiv blododling i samband med sepsis hos barn innebär en fyrdubblad mortalitetsrisk [8]. En svensk studie på immunkompetenta barn med bakteriemi identifierade Staphylococcus aureus och olika gramnegativa bakterier som vanligast förekommande, med stor nedgång av Streptococcus pneumoniae sedan införandet av vaccination [9]. Mindre vanliga, men likväl av klinisk betydelse, är Streptococcus pyogenes (grupp A-streptokocker, GAS), Neisseria meningitidis, Enterococcus spp, Klebsiella pneumoniae och Salmonella spp. E coli och Streptococcus agalactiae måste alltid beaktas hos barn yngre än 3 månader. Virus påträffas hos nästan hälften av alla barn med sepsis [10], men huruvida viruset i fråga är orsaken till sepsis eller om barnen är dubbelinfekterade går i de flesta fall inte att avgöra. Det är dock känt att virusinfektioner hos barn, speciellt influensa­virus, kan ge sepsis eller en sepsisliknande bild [11]. Samtliga data gällande kopplingen mellan virus och sepsis är insamlade före covid-19-pandemin. Svamp och parasiter är sällan orsaken till sepsis hos tidigare friska och immun­kompetenta barn, frånsett malaria, som alltid ska finnas med i differentialdiagnostiken hos de barn som inom 3 månader före insjuknandet befunnit sig i endemiskt område.

Patofysiologi

Vid varje infektion aktiveras ett stort antal intracellulära och extracellulära system med både proinflammatoriska och kompensatoriskt antiinflammatoriska funktioner. En obalans mellan dessa resulterar i störd funktion i flertalet system. Detta leder tillsammans med cirkulationspåverkan till den multiorgansvikt som kännetecknar sepsis. Vanligen är cirkulationen, det centrala nervsystemet och andningen de organsystem som påverkas först. Barns förmåga att kompensera för fysiologiska stressorer gör dock att symtombilden inte utvecklas i en given ordning hos alla barn, varför det kan vara svårt att känna igen sepsis tidigt i förloppet.

Identifiering av sepsis

Arbetsgruppen rekommenderar fokus på definitionen av sepsis enligt Sepsis-3:  ett tillstånd av livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systemiskt svar (dysregulated host response) på infektion. Det är alltså inte bara det infekterade organet som påverkas, utan även andra organ, på grund av det störda systemiska svaret. Organdysfunktionen hos barn med sepsis upptäcks bäst genom kombination av klinisk undersökning och kontroll av vitalparametrar.

Arbetsgruppen rekommenderar inte något specifikt system för vitalparametrar anpassat till sepsis. Med fördel används det triageringssystem man är van vid. Detta bör dock innehålla åtminstone temperatur, puls, blodtryck/kapillär återfyllnad, andningsfre­kvens, saturation och medvetandegrad. Ingen av dessa vital­parametrar är i sig specifika eller sensitiva nog för att vare sig bekräfta eller utesluta sepsis, och tidigt i förloppet kan flertalet av dem vara normala. Upprepade kontroller bör göras både på akutmottagning och på vårdavdelning, och trender bör uppmärksammas minst lika mycket som enskilda värden.

Inga enskilda laboratorietest kan vare sig exkludera eller bekräfta sepsis. De kan heller inte avgöra svårighetsgrad. Däremot är de av vikt för att bland annat fastställa etiologi, utvärdera behandlings­effekt och bedöma prognos samt för differentialdiagnostik. Vid misstanke om sepsis rekommenderar vi att man kontrollerar blodstatus med B-celler (differentialräkning), CRP, prokalcitonin, blodgas inklusive B-glukos, kreatinin, elektrolyter samt leverprov (ASAT, ALAT, bilirubin, albumin). För etiologisk utredning rekommenderas blododling samt odling och PCR från lokaler enligt klinisk bild.

Identifiering av septisk chock

»Septisk chock« avsåg enligt tidigare klassificering sepsis med kardiovaskulär dysfunktion trots tillförsel av isoton intravenös vätskebolus på ≥40 ml/kg inom 1 timme. Som nämns nedan i denna artikel beror tidpunkten för påbörjande av sepsisbehandling på om barnet är i chock eller inte redan då sepsis­m­i­sstanken uppstår. Arbetsgruppen väljer därför i stället att definiera septisk chock som chock i samband med sepsis. Hos vuxna definieras chock bland annat genom den sekundära metabola svikt som uppstår, bedömd genom laktat. Laktatstegring hos barn indikerar förvisso en högre relativ dödlighetsrisk, men flera studier visar på hög dödlighet hos barn med chock även utan förhöjt laktat. Kliniska tecken på chock, till skillnad från laktatstegring, föreligger alltid hos barn.

Rekommendationer finns därför att identifiera chock hos barn endast genom klinisk undersökning, utan hänsyn till provresultat. Hos barn känns chock igen genom takykardi tillsammans med tecken på dålig perfusion. Takykardi måste inte föreligga vid hypotermi. Tecken på dålig perfusion är svaga perifera pulsationer jämfört med centrala, medvetandepåverkan, kapillär återfyllnad <1 sekund eller ≥3 sekunder, missfärgade eller kalla extremiteter eller sänkt urinproduktion [12]. Hypotension är ett mycket sent tecken på chock hos barn, då barn har stor förmåga att kompensera för den sänkta hjärtminutvolymen. Hypotension vid bekräftad eller misstänkt infektion är ett säkert tecken på att barnet är i chock och bedöms enligt APLS (Advanced pediatric life support) baserat på systoliskt blodtryck [13].

Behandling

Initial behandling är densamma för både sepsis utan chock och sepsis med chock (Tabell 1), men tiden till behandling varierar (Figur 1).

Vätska

Vätska är den första av två grundpelare i sepsis­behandlingen. Den motverkar den akuta hypovolemin orsakad av kapillärläckage, vasodilatation och vätskeförlust, som ofta inträffar i samband med sepsis. Trots att vätskebehandlingen oftast är livsnödvändig, måste den administreras med försiktighet för att undvika överbelastning. Överbelastning kan bland annat märkas genom lungödem, hepatomegali eller förhöjt venöst tryck.

Hos barn med misstänkt sepsis rekommenderas balanserade kristalloider, exempelvis Plasmalyte eller Ringer-acetat, då studier på vuxna har visat att obalanserade kristalloida vätskor, det vill säga med högt kloridinnehåll (till exempel 0,9 procent NaCl), är associerade med hyperkloremisk acidos, akut njur­skada och dödlighet i högre grad än balanserade kri­stalloider. Endast observationsstudier har gjorts på barn, vilka också indikerar lägre risk för akut njurskada, färre dagar med vasoaktiv infusion och lägre dödlighet med balanserade kristalloider [14, 15]. I länder där avancerad sjukvård finns tillgänglig rekommenderas att vätskan administreras som bolus [16]. Tidigare har 20 ml/kg rekommenderats. ERC (European Resuscitation Council) har sänkt den rekommenderade volymen till 10 ml/kg för i princip alla akuta tillstånd hos barn, till fördel för tidigare användning av vasopressorer [17].

Antibiotika

Antibiotika är den andra av två grund­pelare och ges efter första vätskebolusen. Den empiriska ­be­handlingen bör vara bred nog att täcka sannolika patogener, i tillräckligt hög dos för adekvat koncentration i serum och i den misstänkta infektionshärden. I Skandinavien anses cefotaxim, alternativt en kombination av penicillin/ampicillin med gentamicin, vara lämplig basal, generell empirisk terapi. Båda erbjuder bred gramnegativ och grampositiv täckning men sämre täckning mot anaeroba bakterier. Tredje generationens cefalosporiner används enligt tradition i Sverige. Den empiriska behandlingen bör dock anpassas efter misstänkt primärinfektion, föregående odlingar/kolonisering, lokala resistensnivåer och epidemiologi (Tabell 2). Dessutom kan doseringen av betalaktamantibiotika och aminoglykosider behöva justeras vid septisk chock på grund av fysiologiska förändringar med kraftigt ökad distributionsvolym som resultat. Det finns en tradition att till vuxna ge en extra dos av dessa antibiotika mellan dos 1 och 2. Detta kan övervägas även hos barn.

Tidigare rekommenderades antibiotika inom en timme från ankomst till akutmottagningen, då studier på vuxna visat ökad dödlighet för varje timme utan antibiotika. En efterföljande metaanalys innefattande mer än 16 000 vuxna med sepsis visade där­emot inte någon fördel med antibiotika inom 1 jämfört med 3 timmar efter ankomst till akutmottagningen. Den visade dock på ökad dödlighet om antibiotika gavs senare än inom 1 timme vid septisk chock. Pediatriska studier, om än små, tyder också på att dödligheten ökar, vårdtiden förlängs och organsvikten förvärras om adekvat behandling ges först 3 timmar efter ankomst till akutmottagningen [10, 18, 19]. I den senaste upplagan av rekommendationskompendiet från Surviving sepsis campaign (SSC) för barn fastslås antibiotikaadministrering inom 1 timme om septisk chock misstänks och inom 3 timmar om sepsis utan chock misstänks [16]. Samma tidsrekommendationer används i det nationella vårdprogrammet.

Ytterligare cirkulationsbehandling

Emedan intravenös vätska kan kompensera för visst kapillärläckage kan vasopressorer minska kärldilatationen. Enligt SSC-rekommendationerna ska vasopressorbehandling påbörjas om patienten fortfarande är hemodynamiskt påverkad efter tredje vätskebolusen [16]. Rekommenderade vasopressorer är adrenalin och noradrenalin. Intravenösa kortikosteroider hos barn med septisk chock rekommenderas inte om vätska och vasopressor är tillräckligt för hemodynamisk stabilisering och barnet inte har känd eller misstänkt binjurebarkssvikt. Preparatval bör göras av/i samråd med intensivvårdsläkare, vilka ska kontaktas senast i samband med att andra bolusdosen ordineras.

Immunmodulerande behandling

Det enda immunmodulerande läkemedel det i nu­läget finns evidens för, om än för vuxna, är intravenöst immunoglobulin (IVIG) i det specifika fallet STSS (streptokocktoxiskt chocksyndrom) [20]. I det nationella vårdprogrammet rekommenderas detta även till barn.

Handläggning av barn med misstänkt sepsis

Sammanfattningsvis bör sepsis misstänkas hos de barn med misstänkt infektion som ter sig sjukare än förväntat baserat på den primära infektionen. I praktiken innebär detta att barnen uppvisar symtom från andra organ än det primärt infekterade. Detta gäller exempelvis barn med halsfluss som också har cirkulatorisk påverkan eller barn med lunginflammation som också har kräkningar eller diarréer. Sepsis kan således påminna om tillstånd av mindre allvarlig art. Bland barn där sepsisdiagnos missats är barn med sekundära gastrointestinala symtom överrepresenterade, vilka felaktigt tolkats som enbart gastroenterit.

I det akuta skedet rekommenderas undersökande läkare, baserat på klinisk undersökning och vital­parametrar, att benämna för sig själv vilka organsy­stem som är påverkade. Om symtom föreligger från två eller flera organsystem ska man bedöma om barnet är i chock. Om barnet visar symtom på chock bör sepsisbehandling startas omedelbart. Om barnet inte är i chock kan försök göras att reversera de symtom som inte kommer från det misstänkt primärinfekterade organet, samtidigt som en basal utredning påbörjas. När den kliniska bedömningen är att sannolikheten för sepsis är hög, bör sepsisbehandling påbörjas snarast.

Här ges alltså nu utrymme för differentialdiagno­stik utan risk för ökad dödlighet. Om det är svårt att reversera symtom från de organ som inte misstänks vara primärt drabbade av infektionen stärks sepsismisstanken. Det är då mer troligt att dysfunktionen beror på stört systemiskt svar. Sepsisbehandling ska då påbörjas inom 3 timmar i fall sepsismisstanken kvarstår (Figur 1). Efter att barnet erhållit adekvata infarter (intravenösa/intraosseösa) och prov är säkrade ges den första vätskebolusen, följt av antibiotika och eventuella immunmodulerande läkemedel. Därefter utvärderas eventuellt fortsatt behov av cirkulationbehandling med mer vätska, ­vasopressor och/eller kortikosteroider.

Fortsatta erfarenheter

Denna sammanfattning bygger på den, såvitt vi vet, första nationella riktlinje för barnsepsis som skrivits. Däremot är det sannolikt inte den sista. Den komplexa naturen hos denna sjukdom gör att man ständigt tycks kunna klassificera och strukturera den på nya sätt.

Att det nu finns en samlande riktlinje hoppas vi kan vara det första steget mot att utvärdera lokala sepsisprocesser och även att i enskilda fall utvärdera huruvida den bidrar med stöd i kliniskt beslutsfattande. För att en framtida uppdatering av denna text ska bli än mer användbar ser vi fram emot kommentarer, fallbeskrivningar och ifrågasättanden för att kunna samla erfarenheter kring de trots allt få fallen av barnsepsis som sker i Sverige årligen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.