Till skillnad från i andra nutida större krig befinner sig skadade i kriget i Ukraina relativt nära avancerad medicinsk vård. Kriget skiljer sig även på andra sätt från tidigare konflikter, inklusive stridsoperationernas karaktär och användning av vapen som raket­­system, drönare och klustervapen.

Vi beskriver i denna översikt lärdomar från den neurokirurgiska avdelningen vid Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital (MDRCH) med fokus på penetrerande traumatiska hjärnskador (pen­etrating traumatic brain injuries, pTBI) från kriget i Ukraina. Artikeln baseras på en genomgång av pub­licerade artiklar om pTBI tillsammans med hittills opublicerade data och personliga erfarenheter. Alla beskrivna skador är direkt relaterade till kriget. Både militär personal och civila offer ingår i redovisningen. 

MDRCH är ett av de största ukrainska medicinska centrumen nära frontlinjen. Det är en civil multidisciplinär anläggning med 1 600 sängplatser, 25 operationssalar, 122 intensivvårdsplatser och 2 interventionssalar för endovaskulära åtgärder. I mars 2024 öppnades också ett rehabiliteringscentrum för militära och civila sårade.

Verksamheten har erbjudit vård för stridsskador sedan den ryska offensiven mot Krim och Donbas började 2014. För närvarande ligger MDRCH cirka 100 km från fronten och behandlar mer än 1 000 skadade från kriget varje månad. 

Från den 9 maj 2014 till den 1 augusti 2024 genomgick 2 095 skadade personer en primär operation vid MDRCH på grund av pTBI. De vanligast förekommande enskilda typerna av sådana skador var skador på bihålor (382 patienter, 18 procent), skada på strukturer i bakre skallgropen (94 patienter, 4 procent), skador på stora venösa sinus (51 patienter, 2 procent) och skador på stora intrakraniella artärer (31 patienter, 1 procent).

Vid MDRCH genomgick 216 skadade med pTBI behandling under krigets första fas 2014–2022. Från den 24 februari 2022 till den 1 augusti 2024 togs sammanlagt 1 879 patienter med pTBI emot och behandlades kirurgiskt vid sjukhuset. Medel­vårdtiden vid neurokir­urgisk enhet är 5 dagar.

Penetrerande splitterskador är orsaken till 84 procent av pTBI hos patienter på MDRCH. Skador på andra organsystem förekommer hos hälften av patienter med penetrerande traumatiska hjärnskador. Glasgow coma scale (GCS)-poäng ≤8 vid ankomst förekommer hos nästan 40 procent av alla patienter med stridsrelaterad pTBI [1].

Alla data från 2014 till 2024 är godkända för publicering av etiska kommittén vid Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital.

Debridering av skadad hjärna

De höga infektions- och dödlighetstalen hos patienter med pTBI under världskrigen och Koreakriget ledde till en praxis med intensiv hjärndebridering, särskilt av devitaliserad hjärnvävnad och alla ben- och metallfragment. Detta minskade frekvensen av infektion och dödlighet till 0,63 procent respektive 14,5 procent under Vietnamkriget [2]. Dock var frekvensen av posttraumatisk epilepsi hos dessa patienter så hög som 45–53 procent [3].

Insikten att intensiv hjärndebridering försämrade det neurologiska utfallet ledde till en praxis med mind­re intensiv debridering som resulterat i bättre neurologiska resultat, lägre frekvens av posttraumatisk epilepsi, och, med lämplig behandling, även en infektionsfrekvens så låg som 5–10 procent [4, 5].

Under konflikterna i Irak och Afghanistan ledde behovet av långdistanstransport av skadade till högspecialiserade militärsjukhus i USA och Europa till en hybridmetod. Omfattande dekompressiv krani­ektomi utfördes för att förhindra intrakraniell hyperten­sion, men hjärndebrideringen var minimalt intensiv [6]. Denna metod gav utmärkta resultat avseende neurologisk återhämning och infektioner [7]. I östra Ukraina finns dock inte detta behov, tack vare närheten mellan frontlinje och högspecialiserade medicinska faciliteter som MDRCH.

Operationsmikroskop används regelmässigt vid operation av penetrerande traumatiska hjärnskador för att balansera borttagning av nekrotisk hjärnvävnad och ben- och metallfragment med en skonsam metod för revision av skadad hjärnvävnad. Postoperativ behandling sker vid neurokir­urgisk intensivvårdsavdelning. Dessa metoder ger goda funktionella resultat med utfall enligt Glasgow outcome scale (GOS) på 4–5 poäng hos 38 procent, det vill säga måttlig funktionsnedsättning eller god återhämtning, efter 1 år och låga frekvenser av infektionskomplikationer (14 procent) och posttraumatisk epilepsi [8].

Skada på främre skallbasen och bihålorna

Kombinationen av penetrerande traumatiska hjärnskador och skador på bihålor är en viktig undergrupp av skador. Penetrerande skador i detta område kan orsaka kommunikation mellan det intradurala rummet och de bakterieinnehållande bihålorna. Intrakraniell infektion är ett potentiellt stort problem, även i avsaknad av likvorläckage.

I en översikt av pTBI-patienter i östra Ukraina 2014 hade 28 procent skador i skallbasen. Skador på främre skallgropen identifierades hos 75 procent i denna grupp, skador på mellersta skallgropen hos 22 procent och både främre och mellersta skallgropen hos 3 procent. Datortomografi av huvud och hals med granskning av hjärn- och benfönster samt 3D-rekonstruktion möjliggör en tydlig kartläggning av sårkanalen och de extra- och intrakraniella skadorna.

Vår erfarenhet pekar på vikten av att använda peri­kraniella lambåer med bibehållen vaskularisering vid denna typ av skador, av två skäl: dels för att förstärka duratätningen och säkerställa en vattentät försegling, dels för att täcka titannätsrekonstruktioner av skallen för att förhindra att nätet eroderar genom huden. Omedelbar kirurgi på både hjärna och bihålor minskar infektionskomplikationer, och rekonstruktion med perikraniella lambåer sänker frekvensen av likvorläckage från 40 procent till 7 procent [9].

Efter februari 2022 ökade antalet skadade dramatiskt. Från februari 2022 till februari 2023 behandlades 141 pTBI som involverade bihålor (en femtedel av alla behandlade pTBI under perioden). 134 (95 procent) orsakades av splitter, och 118 av dessa hade ett gynnsamt utfall (GOS 4–5). 2 av 3 patienter med pTBI hade andra icke-hjärnrelaterade skador. Medan 48 patienter hade likvor­läckage, hade endast 1 patient kvarstående postoperativt likvorläckage. Omedelbar kirurgisk intervention och rekonstruktion visade goda tidiga resultat (Figur 1) och underlättade hantering av dessa skador [10, 11].

Skada på durala venösa sinus

Penetrerande skada på durala venösa sinus är en sällsynt men allvarlig typ av pTBI. Det klassificeringssy­stem som beskrevs 1953 [12] har inte förändrats avsevärt, vilket visar att behandlingen av stridsrelaterade skador på venösa sinus har varit underutforskad i mer samtida litteratur. Tidigare studier har oftast fokuserat på skador på enbart venösa sinus och har inte beaktat associerade skador på hjärnvävnad och deras betydelse för hanteringen av skador på venösa sinus. 

Om allvarlig venös sinusskada misstänks utförs digital subtraktionsangiografi eller DT-angiografi före operation för att utvärdera sinusskada och venös anatomi (Figur 2). Om anastomotiska vener observeras är sinusligering mindre riskabel, annars före­dras kir­urgisk reparation. När venös sinusskada ses i kombination med dräneringshinder från trombos och ocklusion av sinus bör hanteringen av förhöjt intrakraniellt tryck vara mer aggressiv, detta eftersom förhöjt intrakraniellt tryck kan försämra det venösa avflödet ytterligare. Reparation (grafting) av venösa sinus vid samtidig hjärnparenkymskada måste utföras med försiktighet på grund av hög risk för blödningskomplikationer till följd av behov av tidig användning av antikoagulantia [8].

241 patienter med stridsrelaterad pTBI som lades in från maj 2014 till december 2017 analyserades avseende sinusskador. 22 (9 procent) hade skador på venösa sinus, varav 21 på sinus sagittalis superior och 1 på sinus rectus. Alla patienter genomgick kirurgi. Ligering av venöst sinus utfördes på 4 patienter. 5 patienter utvecklade meningit, och 3 patienter dog. Efter 6 månader återhämtade sig 5 patienter till GOS 5 (god återhämtning), 12 till GOS 4 (måttlig funktionsnedsättning) och 1 till GOS 3 (allvarlig funktionsnedsättning) [13].

Bihemisfäriska penetrerande hjärnskador

Bihemisfäriska pTBI utgör några av de allvarligaste hjärnskadorna. Primära prediktorer för dåligt utfall inkluderar GCS-poäng 3 eller 4, pupilldilatation, arteriell hypotension och diabetes insipidus. Det är även viktigt att notera eventuell kul-/splitterbana genom den så kallade zona fatalis, belägen cirka 4 cm ovanför dorsum sellae. Projektilpassage genom denna zon har nästan alltid dödlig utgång. En annan radiologisk prediktor är »tram-track«-tecknet, som beskriver en hypodens sårkanal omgiven av en hyperdens zon [14].

När dessa patienter behandlas konservativt varierar dödligheten mellan 64 och 100 procent. En mer aktiv kirurgisk strategi är associerad med förbättrat utfall vid bihemisfärisk pTBI [15].

Vi analyserade 14 patienter med bihemisfärisk pTBI från maj 2014 till december 2017 som genomgick någon form av avlastande operation. Patienternas ålder var i genomsnitt 32 (19–45) år. GCS-poängen vid inläggning var i genomsnitt 5 (3–12). 6 av dessa patienter avled, 3 hade relativt god återhämtning till GOS 4–5. Låg GOS-poäng (1–3) var starkt associerad med initial GCS-poäng 3, meningit och sårbana genom zona fatalis. Dessa data överensstämmer med tidigare rapporter om att aktiv kirurgisk intervention hos patienter med bihemisfärisk pTBI och GCS-poäng på ≥5 vid inläggning leder till bättre resultat än enbart konservativ behandling [16].

Tidigt multimodalt omhändertagande

Traumatiska pseudoaneurysm är i grunden en defekt i artärväggen där extravaserat blod täcks av en ultratunn fibrinkupol, vilket innebär en mycket hög risk för blödning. Den publicerade incidensen av traumatiska pseudoaneurysm varierar från 5 till 42 procent. Detta breda spann beror främst på skillnader i inklusionskriterier i olika studier.

Litteraturanalys och erfarenhet under den första perioden av kriget (2014–2022) ledde till ett ändrat tillvägagångssätt för vaskulära komplikationer vid pTBI. Efter initial DT av huvudet genomgår patienter nu digital subtraktionsangiografi om det är indicerat, och eventuella fynd som kräver endovaskulär intervention behandlas i en första etapp [17]. Den andra etappen är öppen kirurgi för mer omfattande behandling av skadan (Figur 3).

Under en 2-årsperiod genomgick 1 310 patienter med huvud- och nackskador digital subtraktionsangio­grafi; 253 av dessa hade traumatiska kärlskador i huvud och nacke. 20 patienter hade drabbats av traumatiska dissektioner av intrakraniella kärl tillsammans med traumatiska pseudo­aneurysm eller arteriovenösa fistlar.

15 patienter hade traumatiskt betingade pseudo­aneurysm, och 11 av dessa genomgick endovaskulär behandling. 1 patient genomgick öppen operation och 3 behandlades konservativt. 2 patienter hade traumatiskt betingade fistlar mellan carotis och sinus cavernosus och 3 patienter hade traumatiska durala arterio­venösa fistlar. GCS vid tidpunkten för utskrivning varierade från 8 till 15 (median 12). I gruppen inträffade 1 dödsfall på grund av vasospasm. GOS-poäng 1 månad efter skadan hos de andra 19 patienterna varierade från 2 till 5 (median 4).

Tidig digital subtraktionsangiografi kan fastställa förekomst, typ och lokalisation av skador på stora intrakraniella artärer och vener. Primär endovaskulär behandling av pseudoaneurysm och arteriovenösa fistlar höjer säkerheten vid efterföljande öppen kirurgi, vilket gör detta till en säker och effektiv tidig behandlingsmetod vid denna form av skador.

Ett annat fokus har varit krigstida skador på arteria vertebralis. 30 av 279 skadade patienter som genomgick digital subtraktionsangiografi hade arteria vertebralis-skador [18]. När sådan skada misstänks är cerebral angiografi indicerad för både diagnos och behandling. Beslut om huruvida endovaskulär intervention ska utföras avgörs av skadans nivå och svårighetsgrad, svårighetsgraden hos samtidiga skador och förekomst av kollateral cirkulation.

Prediktorer för funktionellt utfall

Effektivare vapen och personlig skyddsutrustning har förändrat stridsskadornas karaktär. Få publikationer har analyserat prediktorer för utfall hos patienter med penetrerande traumatiska hjärnskador från samtida väpnade konflikter, särskilt inte där närliggande sjukhus erbjuder avancerad specialistvård.

Bland 184 patienter som drabbades av stridsrelaterad hjärnskada mellan maj 2014 och december 2017 hade 121 penetrerande traumatisk hjärnskada. Alla patienter var män, med en medelålder på 34 år. Genomsnittlig GCS-poäng vid inläggning var 10, och genomsnittlig poäng för skadornas svårighetsgrad enligt ISS (Injury severity score) var 28.

Dödligheten inom 1 månad var 21 procent, och intra­kraniella infektioner diagnostiserades hos 12 procent av patienterna. Den vanligaste dödsorsaken (68 procent) var primär svår hjärnskada med diffus svullnad och hjärnstamsskada. Intrakraniella infektioner var den näst vanligaste dödsorsaken, följd av systemisk infektion eller lungemboli.

12 månader efter skadan hade 40 procent av patienterna en god återhämtning (GOS 5), och 25 procent hade en måttlig funktionsnedsättning (GOS 4) [1]. Ogynnsamt utfall sågs hos 35 procent av patienterna, varav 14 procent hade svår funktionsnedsättning (GOS 3) och 21 procent var avlidna (GOS 1). Inga patienter var i ett vegetativt tillstånd (GOS 2).

Prediktorer för död eller ogynnsamt funktionellt utfall 1 år efter skadan inkluderade låg GCS-poäng vid inläggning, pTBI, skada på durala venösa sinus, förekomst av intrakraniella hematom, intraventrikulär eller subaraknoidal blödning åtföljd av medellinjepåverkan och förekomst av intrakraniella infektiösa komplikationer [1].

Intrakraniella infektioner

Initial empirisk antibiotikabehandling med bred­spekt­rumantibiotika rekommenderas. Specifik behandling sätts in baserat på odlingssvar och resi­stensmönster. Prognostiska faktorer som korrelerade signifikant med risk för intrakraniell infektion var likvorläckage vid inläggning, intraventrikulär blödning, kvarvarande benfragment i såret och behov av sårdränage i mer än 3 dagar. Patienter med intrakraniell infektion hade en dödlighet på 50 procent, och endast 14 procent av dessa patienter hade GOS 4–5 efter 1 år. Förekomst av intrakraniell infektion var signifikant associerat med död (P = 0,0091) och låg GOS-poäng (P = 0,0001) 1 år efter skadan [19].

I samma serie av 121 pTBI-patienter som ovan beskrivits diagnostiserades intrakraniell infektion hos 14, inklusive 8 patienter med isolerad meningo­encefalit, 3 med meningoencefalit kombinerad med ventrikulit, 2 med meningoencefalit kombinerad med ventrikulit och subduralt empyem och 1 med multipla hjärnabscesser [20]. I de flesta fall var sådana infektioner nosokomiala. Med hjälp av WHO:s Aware-klassificering för antibiotika bedömdes att effekten av förstahandsantibiotika (»access«) var låg och att bredspekt­rumantibiotika ofta behövdes, inklusive de som anses vara andrahands- (»watch«) och reserv- (»reserve«) läkemedel.

Slutsatser

Konceptet med tidig och omfattande kirurgisk intervention vid stridsrelaterad penetrerande traumatisk hjärnskada kan enligt vår bedömning förbättra behandlingsresultaten. Detta innefattar omedelbar neurointerventionell behandling av vaskulära skador följd av tidig kirurgisk behandling av hjärnskador och samtidig reparation av skador på skallbasen, bihålor och durala venösa blodkärl. Liksom tidigare beskrivits finner vi behovet av en balanserad och måttfull borttagning av ben- och metallfragment från skadad hjärnvävnad vara av vikt för att undvika skador av alltför omfattande debridering. Användning av operationsmikroskop underlättar denna process. Perikraniella hudflikar med bevarad vaskularisering används i stor utsträckning för att förstärka vattentät slutning av dura mater och för att täcka titannät som används vid benrekonstruktion, vilket eliminerar risken för efter­följande erosion av titannät genom huden.

Vår erfarenhet visar att det är viktigt att undvika tera­peutisk nihilism och för tidiga beslut om att vård av en specifik patient är meningslös. Med tidig kirurgi och postoperativ intensivvård kan även de svårast skadade patienterna uppnå god återhämtning.

Läs även:
Medicinsk kommentar Penetrerande intrakraniella skador – en utmaning även här

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.