Oregelbundna mattider – en bidragande orsak till ohälsa

I det gamla jordbrukssamhället fick människor anpassa sig till klimat och årsvariationer. Samhällen blev mer komplexa och lönearbete mer tidspressat när det ­elektriska ljuset möjliggjorde arbete ­dygnet runt. När Gösta Tibblin blev professor i allmän­medicin i Uppsala 1986 valde han temat »Tidens sjukdomar« i sin installationsföreläsning. Han reflekterade över konsekvenser av människans upplevelse av tid och tidsuppfattning: hur tidsjakt medför olust, leder till fysiologiska konsekvenser och föder ett flyktbehov [1]. Tibblins tankar om det högteknologiska samhällets påverkan på beteende, sjukdomar och välbefinnande är minst lika aktuella i dag. Frågan hur tidpunkten för ätande påverkar aptitreglering, metabolism och hälsa har rönt ett nytt intresse. En ökad förekomst av det metabola syndromet kan bero på ätande vid fel tidpunkt snarare än mängden mat som konsumeras [2-4]. År 2020 konstaterade det brittiska dietistsamfundet att kronobiologi är den nya dimensionen inom nutrition [5], och ökad risk för flera vanliga sjukdomar som kardiovaskulär sjukdom, ­obesitas, typ 2-diabetes och vissa cancerformer har knutits till nattarbete [6, 7]. Att äta frekvent och oregelbundet under stora delar av dygnet associeras med metabola störningar och en försämrad hjärt–kärlhälsa hos befolkningen i USA [8]. I brist på tillräcklig evidens ges inga riktlinjer för måltidsmönster eller intermittent fasta i Nordiska näringsrekommendationer [9, 10]. Över en miljard människor i världen levde med obesitas år 2022, i Sverige nästan 1,5 miljoner [11, 12]. Här belyser vi aktuell kunskap kring matvanor och måltidsmönster vid skiftarbete och introducerar kortfattat den bakomliggande kronobiologin. Syftet är att belysa matvanor, specifikt vid skiftarbete, där de ställs på sin spets. Vi använder termen »skiftarbete« som ett samlingsbegrepp för arbete som helt eller delvis sker utanför dagtid, nattarbete inkluderat [13]. 

Kronobiologi och krononutrition

Filosofen och läkaren Maimonides (1135–1204) skrev (i engelsk översättning): »Eat like a king in the morning, a prince at noon, and a peasant at dinner«, citerad i [14]. Läkaren Erik Forsgren beskrev 1917 leverns »assimilatoriska dagfas« och »sekretoriska nattfas« [15], vilket motsvarar en anabol respektive katabol fas. Forsgrens råd om en kolhydratrik frukost stämmer med senare fynd att insulinresistens ökar mot kväll och natt [16]. Franz Halberg, en av grundarna av modern kronobiologi, konstaterade 1989 att kronobiologiska aspekter bör tillämpas inom såväl nutritionsforskning som klinisk praktik och efterlyste samtidigt mer forskning om betydelsen av när vi äter [17]. Det är en forsknings­fråga som inte fått något större genomslag inom nutritionsepidemiologi eller närings­rekommendationer sedan dess. Även andra forskare har poängterat vikten av att kombinera kronobiologi med nutrition [18-20]. Hur den biologiska klockan kontrolleras av särskilda klockgener renderade år 2017 ett Nobelpris till Jeffrey C Hall, Michael Rosbash och ­Michael W Young [21]. I dag har den cirkadianska rytmens biologiska bas kartlagts ytterligare [22, 23] (Fakta 1). Aptitregleringens och metabolismens rytmer koordineras med födointag och ljus–mörkerrytm och med sömn. En överordnad »klocka« finns i den suprakiasmatiska kärnan i  hypotalamus, men alla organ har en cirkadiansk rytm som påverkar funktioner på ett vävnads­specifikt sätt. Denna endogena rytm förbereder mag–tarmkanal, lever och övriga organ för att ta upp, fördela och nyttja tillgängliga näringsämnen på bästa sätt. Den påverkar därigenom de betingelser under vilka flöden av näringsämnen och hormoner påverkar ämnesomsättningen. Flöden av glukos, fettsyror och amino­syror anpassas mer exakt till utnyttjande. Blod­sockernivå, insulinkänslighet, plasmalipider och inflammatorisk stress påverkas gynnsamt. Djurstudier visar att manipulering av ljus, mörker och tillgång på föda under dygnet leder till metabola störningar, och resultaten är ­sannolikt överförbara till människor [24, 25]. Sekretion av det sömnbefrämjande hormonet ­melatonin från epifysen är knutet till ljus–mörkerrytmen. Nattätare och de som använder melatonin som sömnmedel får försämrad glukostolerans vid samtidigt födointag och höga melatonin­nivåer [26, 27]. Även tarmmikrobiomet uppvisar en dygnsvariation, som dock är knuten till värdfaktorer, inte till egna klock­gener [28]. Det sker ingen snabb ändring i den cirkadianska rytmen när man arbetar en »nattvecka« på akuten eller nattpass under längre tid. Amplituderna i den cykliska variationen avtar dock. 

Skiftarbete och hälsa

Arbete helt eller delvis utanför dagtid är vanligt förekommande och organiseras som skift-/jourarbete eller andra former av obekväm arbetstid. Av samtliga anställda män och kvinnor år 2023, i åldrarna 16–74 år, hade ungefär 18,5 procent (784 000) personer skift- eller schemalagt arbete,​ 24,1 procent (1 021 000) hade kvällsarbete och 14,3 procent (60 500) berördes av nattarbete. [29]. Skiftarbete associeras med hjärt–kärlsjukdom, det metabola syndromet, typ 2-diabetes och obesitas. Det är oklart i vilken omfattning utbildningsnivå, socioekonomisk status, sömn och matvanor bidrar till ohälsa hos skiftarbetare [8]. Skiftarbete associeras med risk för viktuppgång, övervikt och en försämrad glukostolerans [30]. Ingen skillnad i energiintag mellan dag- och skiftarbetare har påvisats. En ökad förekomst av obesitas och metabola riskfaktorer vid skiftarbete kan bero på tidpunkt för ätande, förskjutningar i sömn–vakenhetsrytm och en ändrad energimetabolism [31-33]. En studie av blodfetter hos sjuksköterskor med nattarbete visade att störningar i lipidmetabolismen var mer uttalade hos dem som arbetat natt endast under en kortare tid [34]. 

Riktlinjer för skiftarbetare 

I en sammanställning av 26 riktlinjer (1997–2020) från Europa, USA, Nya Zeeland och Australien rekommenderas skiftarbetare att följa generella nationella kostrekommendationer. Rekommendationerna är att äta frukost i slutet av nattskiftet, att äta regelbundet under 6–12 timmar dagtid, att äta mer under morgonen och mindre mot kvällen samt att minimera nattätande. Om ätande känns nödvändigt under nattskift rekommenderas tilltugg med ett relativt högt innehåll av protein och lågt innehåll av kolhydrater med hänvisning till nattlig insulinresistens [35]. Liknande råd ges i andra källor [36-38]. I svenska riktlinjer som vänder sig till företagshälsovård och arbetsplatser ges ­råden att äta regelbundet och dagtid vid skiftarbete i enlighet med ovanstående [39].

Matvanor 

En genomgång av skiftarbetares matvanor visar att framför allt tidpunkten för ätande påverkas av arbetet [32, 37, 40-42]. Förslag till råd om mat och mattider ges i Tabell 1. Energiintaget befanns vara lägre vid varje måltidstillfälle under natten vid nattskift, samtidigt som nattfastan var längre vid dygn med dagarbete och ­lediga dygn hos samma personer [43]. För att analysera hur skiftarbete påverkar kost och måltidsmönster krävs en studiedesign med upprepade mätningar hos samma individ under dygn med olika skift respektive ledighet [33, 37]. Därutöver förekommer generella problem med validitet och kvantifiering i studier av matvanor via självrapportering [44]. För ytterligare fördjupning avseende måltidsmönster vid skiftarbete, se [45-47]. Hur individer upplever och uppfattar matvanor framkommer i intervjustudier. Kristensen och Holm [48] fokuserade på relationen mellan matvanor och kroppens upplevelser av hunger, mättnad och aptit bland invånare i Köpenhamn. Etablerade måltidsmönster och biologiska behov av mat och sömn kom i kläm som en konsekvens av hur arbetet var organiserat i tid och rum. Individen måste själv lösa problemen och ta konsekvenserna. »Omöjliga måltider« beskrivs av flygkabinpersonal vars ­arbetssituation innebär tidsomställning, oregelbundna ­arbetstider och avsaknad av en fast tid och plats för att äta. Personalen äter när tillfälle ges snarare än som ett val baserat på hungerkänslor och socialt sammanhang. Individen hänvisas till att lösa sitt matintag som en anpassning till organisationen och inte tvärtom [49]. Sjuksköterskor har en liknande arbetssituation. Långa arbetspass, motivation, kunskap, sociala vanor kring måltider, tillgång till hälsosam mat och faktorer i den fysiska miljön påverkar deras möjlighet till hälsosamma matvanor [50].

Måltidsfönster och tidsbegränsat ätande

Fysiologiskt regleras energiintaget av homeostatiska faktorer, som påverkar mängden energi som konsumeras, i samspel med faktorer med koppling till dygnsrytmen, som påverkar tidpunkt för ätande. Även det sociala sammanhanget och hedonistiska faktorer inverkar på matvanor, energibalans och obesitas [51, 52]. Under senare år har intresset för periodisk fasta med eller utan energirestriktioner ökat, främst som metod för viktkontroll [9]. Ett koncept som vunnit popularitet och som följer kroppens dygnsrytm är tidsbegränsat ätande utan energirestriktion (TRE). Ätande bör ske regelbundet vid samma tidpunkter under ett begränsat tidsfönster om 8–12 timmar dagtid för att minska risken för ohälsosamma matval och obesitas [3]. Bättre sömn, blodsocker, blodtryck, aptitreglering och metabol kontroll associeras med att matintaget förläggs till den tidigare delen av dagen med frukost och tidig middag [2, 24, 38, 42, 53-55]. Att inte äta frukost associeras med en överrisk för hjärt–kärlsjukdom och diabetes typ 2. Evidensen för frukostens betydelse för hälsoutfall begränsas av bristande information om frukostens tidpunkt och innehåll [9]. Sömn och kronotyp påverkar aptiten för frukost [56]. Ett måltidstillfälle efter nattskift och två måltidstillfällen efter dag­sömn under 8-timmars måltidsfönster rekommenderas vid nattskift [3]. Tidig eller sen förläggning av måltidsfönstret påverkas av kronotyp, och kost­råden ­behöver anpassas till varje individ i enlighet med den sociala situationen, hunger och känsla av energibrist [57, 58]. När vårdpersonal rekommenderades att undvika mat kl 01–06 framkom att ätande under nattskift var en viktig del av arbetskulturen som skapade en känsla av gemenskap. Hungern var av under­ordnad betydelse. Utbildning om fördelar med att undvika nattätande behövs som ett stöd för att ändra måltidsrutiner och bibehålla de nya [59]. 

Arbetsmiljö och matvanor 

Brister i den psykosociala arbetsmiljön kan påverka hälsan negativt [60]. Arbetsmiljöverkets författningssamlingar reglerar arbetsmiljö och personalutrymmen [61]. Ett optimalt skiftschema och regelbunden återhämtning mellan och under arbetspass, till ­exempel för att äta, minskar risken för stressrelaterade sjukdomar och kronisk sömnbrist [62].

Matrasten är obetald arbetstid med möjlighet att lämna arbetsplatsen. Raster kan ersättas av måltidsuppehåll under betald arbetstid om arbetssituationen medger ätande [63]. I »Riktlinjer för hälsoundersökningar via arbetsplatsen med fokus på levnads­vanor« föreslås insatser för att skapa hälsofrämjande arbetsmåltider [39]. Måltidsupplevelsen ­påverkas av ljus, lukter, buller och höga ljud och av hur maten presenteras och serveras [64-66]. 

Slutsatser och förslag till framtida forskning

Intresset för krononutrition ökar. Inte bara vad människor äter utan också tidpunkten påverkar ­metabolismen. Rekommendationer för måltidsmön­ster saknas i brist på evidens. Konsensus om klassificering av måltidstillfällen på ett sätt som avspeglar vad som ätits och när saknas inom nutritionsepidemiologi. Även vid skiftarbete bör hänsyn tas till kroppens biologiska dygnsrytm. Måltider bör förläggas till regelbundna tider dagtid, och en längre nattfasta rekommenderas.

Longitudinella väl kontrollerade studier behövs för att utvisa om klockan blir den nya kostcirkeln.