Långvarig förskrivning av opioidläkemedel – en komplex situation

Sjukvårdens användning av medicinska opioider ­skiljer sig radikalt i olika delar av världen. I vissa länder dör människor i onödiga plågor på grund av en problematisk underanvändning av opioider. I andra delar av världen, inte minst i USA, har överförskrivning av medicinska opioider utlöst en folkhälsokatastrof – den omtalade opioidkrisen eller opioidepidemin [1]. Denna paradox illustrerar opioidernas tveeggade egenskaper och att det är nödvändigt att undvika både den överdrivna opioidrädslans och opiocentrismens diken [2, 3]. 

Det saknas vetenskapligt stöd för att långvarig opioid­behandling är effektiv och säker vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Studier har ­snarare visat att utdragen opioidbehandling (överstigande tre månader) saknar fördelar och leder till biverkningar [4, 5]. European Pain Federation (EFIC) har publicerat European clinical practice recommendations, som inkluderar rekommendationen att opioider inte ska användas vid primära långvariga smärttillstånd ­såsom fibromyalgi, irritabel tarm, primär muskuloskeletal smärta, migrän och spänningshuvudvärk [3]. På grund av en negativ nytta–riskbalans bör således långvarig icke-cancerrelaterad smärta som regel inte behandlas med opioider [6]. I de fall opioider ändå bedöms gynnsamma att använda bör doserna hållas låga (helst <50 mg, och definitivt <100 mg orala morfinekvivalenter per dygn) [7]. Det är av stor vikt att beakta förekomsten av psykiatrisk samsjuklighet vid opioidbehandling vid långvarig smärta på grund av risk för olycksfallsförgiftningar (överdoser) och suicid [8]. Risken att utveckla ett allvarligt opioidbrukssyndrom ska inte heller underskattas [7], och även här är psykiatrisk samsjuklighet som depression en välkänd riskfaktor [9]. Opioider ska inte användas som behandling av långvarig icke-malign smärta hos barn och ungdomar [10].

Denna artikel utgår från en återkommande klinisk situation, nämligen mötet med en patient med långvarig smärta som använt opioider under lång tid. Det allra bästa är förstås att undvika att hamna i denna situation, men givet att man har ansvar för en sådan patient, hur bör man agera som förskrivare? Även om den ursprungliga indikationen för förskrivningen enligt dagens kunskapsläge var felaktig, kvarstår det faktum att patienten har fått opioider förskrivna av sjukvården under flera år och kanske decennier. Detta kan inte göras ogjort. Sjukvården har varit delaktig i att exponera individen för ett beroendeframkallande preparat. I smärtvården får vi återkommande frågor om långvariga behandlingar med opioidläkemedel och hur kollegan som »ärvt« patienten ska agera. Syftet med artikeln är att ge en översikt av denna kliniska situation och diskutera nedtrappningens potentiella för- och nackdelar. Men innan frågan om nedtrappning adresseras måste något sägas om gränslandet mellan smärt- och beroendemedicin. 

Gränslandet mellan smärt- och beroendemedicin

Cirka en tredjedel av de patienter som remitteras till specialiserad smärtvård i Sverige behandlas med ­opioider på indikationen långvarig smärta [11, 12]. Forskning och klinisk erfarenhet talar för att detta är en heterogen grupp av patienter. Mätningar av prevalens talar för att var tionde patient i denna population ­utvecklat ett opioidbrukssyndrom, och uppskattningsvis var tredje har ett problematiskt bruk [13, 14]. Det betyder inte att alla dessa patienter kan betraktas som beroende eller »problematiska« i beroendemedicinsk bemärkelse. Författarnas kliniska erfarenhet sträcker sig från å ena sidan patienter med tidigare heroinberoende som på helt felaktiga grunder ordinerats hög dos fentanylplåster till, å andra sidan, patienter som under decennier använt en låg dos kodein utan att någonsin avvika från given ordination – och allt däremellan. Långvarig användning av medicinska opioider bör således inte utlösa en stereotyp respons från sjukvårdspersonalen. Inte sällan upplever dock patienter att de blivit stigmatiserade [15]. Samtidigt behöver det finnas en beredskap för att problematiskt bruk eller utvecklat opioidbrukssyndrom kan föreligga hos individer i denna grupp. I mötet med den ­enskilda patienten finns god anledning att fråga sig om patienten skulle kunna må bättre och ha en högre livskvalitet utan opioidbehandling, oavsett dos. De flesta patienterna i gruppen har inte utvecklat ett opioidbrukssyndrom och kan vara »enkla« att hjälpa. Det händer dock att patienter helt motsätter sig en nedtrappning, samtidigt som förskrivaren bedömer att det finns starka medicinska skäl. En sådan situation kan hanteras genom att lyssna på patientens önskemål och värdera dessa i förhållande till vilka insatser vården kan erbjuda. I nödfall kan en forcerad nedtrappning vara det enda vården kan erbjuda. Att låta nedtrappningen i dessa fall gå långsamt och med förutsägbarhet kan vara en möjlig väg framåt. 

Som ovan angetts uppskattas var tionde långtidsanvändare av medicinska opioider lida av »addiction« [13, 14] – en i engelskspråkig litteratur vanlig benämning som ungefär motsvarar ett svårt opioidbrukssyndrom enligt den amerikanska psykiatriska diagnosmanualen DSM-5 [16]. Relationen mellan DSM-5, ICD-10 och det gamla begreppet »addiction« åskådliggörs schematiskt i Figur 1. Osäkerheten i statistiken måste dock betonas, då prevalensen påverkas av vilka mätinstrument som används och vilka populationer som studeras. Det har dessutom länge påpekats att det inte är helt okomplicerat att tillämpa traditionell beroendemedicinsk terminologi på patienter med långvarig smärta som av sjukvården blivit förskrivna opioider på grund av ett upplevt behov av smärtlindring [17]. Patienter som utvecklar ett beroende av förskrivna medicinska opioider skiljer sig på gruppnivå från personer med beroende av illegala opioider i fråga om ett antal epidemiologiska och kliniska faktorer (högre grad av social stabilitet, lägre grad av annan droganvändning, lägre grad av intravenös användning) [18]. Å andra sidan är det sannolikt att de centralnervösa fysiologiska processerna är likartade [19]. Dessutom är smärt- och belöningssystemen integrerade i varandra [20], och långvarig smärta är i sig förknippad med en betydande psykiatrisk samsjuklighet [21]. Gränslandet mellan smärt- och beroendemedicin är således komplext, vilket även illustreras av det faktum att opioider med samma varunamn, beredningsformer och styrkor som förskrivs av vården är tillgängliga på den illegala marknaden. 

Det har i litteraturen betonats att det hos patienter med långvarig smärta verkar finnas en gråzon mellan å ena sidan fysiologiska förändringar med toleransutveckling och abstinenssymtom (vilket alla ­individer utvecklar, till större eller mindre grad, efter en tids användning av opioider) och å andra sidan ett opioidbrukssyndrom enligt beroendemedicinska kriterier [22]. Denna gråzon har i engelsk litteratur benämnts på olika sätt: »complex persistant dependence«, »protracted abstinence syndrome« eller »refractory dependence on opioid analgesics« [22, 23]. Dessa benämningar ­försöker beskriva att det i denna gråzon finns patienter med långvarig smärta som vid nedtrappning av opioider mår och fungerar sämre, samtidigt som de inte »passar in« i beroendemedicinska kategorier. Då är det rimligt att fråga sig om det rör sig om en adekvat medicinsk behandling av smärta eller om patienten utvecklat ett lindrigt opioidbrukssyndrom med liten eller ingen inverkan på arbete, familj eller sociala funktioner förutom när opioiderna tas ifrån dem. I sammanhanget bör påpekas att abstinens kan vara akut (4–10 dagar) med klassiska välkända symtom som dysfori, illamående/kräkningar, diarré, tårar/snuva, gåshud, stora pupiller, svettningar och muskelvärk, vilket många gånger kan hanteras genom en anpassad nedtrappningstakt, men att det också finns en mer långvarig variant av abstinens som kan besvära patienten i åratal och leda till att livet blir svårhanterligt utan opioider [22] – vilket ovan fångas upp av orden »persistant«, »protracted« och »refractory«. Effekten av kontinuerligt opioidintag på smärta och smärtkänslighet illustreras schematiskt i Figur 2. 

Nedtrappning av opioider – när och hur snabbt?

En systematisk översikt av sju internationella riktlinjer för nedtrappning av medicinska opioider har nyligen publicerats [24]. Några utvalda delar av slutsatserna redovisas här. Konsensus råder om att möjliga indikationer för nedtrappning kan vara utebliven/osäker smärtlindrande effekt, utebliven/osäker påverkan på funktion, beroendeproblematik eller att den kliniska bilden domineras av biverkningar. Höga doser opioider, ofta definierat som mer än 90–100 mg orala morfinekvivalenter per dygn, eller samförskrivning med exempelvis bensodiazepiner kan också vara möjliga indikationer att inleda nedtrappning av opioiderna. Om en nedtrappning påbörjas råder konsensus om att detta ska ske långsamt, vilket i 6 av de 7 riktlinjerna definieras som 5–10 procent minskning av ursprungsdosen var eller varannan vecka. Det bör dock påpekas att evidensen för en viss nedtrappningstakt är begränsad. Det viktigaste är att individualisera nedtrappningstakten [7] i samråd med patienten. Det finns också en utbredd konsensus om att besvärande abstinens bör föranleda att man saktar ned eller pausar nedtrappningen. Den huvudsakliga metoden för att hantera abstinenssymtom är reglering av opioiddosen. Det kan innebära att gå långsammare fram i nedtrappningen, men också att gå snabbare fram om abstinenssymtomen är besvärande och nedtrappningen är nära slutet, för att på så sätt förkorta perioden med abstinens. 

Nytta med nedtrappning

En nedtrappning av opioider har fördelen att biverkningar utlösta av opioiderna kan försvinna.­Patientsäkerheten ökar när risken för allvarliga händelser som beroendeutveckling eller överdos minskar. Opioider har många olika biverkningar, vilka diskuteras i grundläggande läroböcker men också har listats nyligen i Läkartidningen [2]. Nedtrappning av opioider kan således leda till exempelvis förbättrad tarmfunktion, minskad trötthet, minskad risk för andningsdepression, förbättrad kognitiv funktion, reversering av opioidinducerad hypogonadism (testosteron respektive östradiol) [25] och minskad muntorrhet. Det är vår kliniska erfarenhet att patienterna i många fall inte har insett hur mycket biverkningar de haft av sin opioidbehandling förrän opioiderna är utsatta. 

En möjlig paradoxal effekt av opioidnedtrappning kan vara en förbättrad smärtsituation. Om detta sker kan det tolkas som en reversering av fenomenet ­opioidinducerad hyperalgesi. Evidensen för detta fenomen kommer mest från djurförsök, och hos människa har det framför allt studerats inom den postoperativa vården efter remifentanilbaserad anestesi [26]. Det har visats att smärtintensiteten på gruppnivå inte tycks förvärras efter utsättning av opioider och att den kanske till och med kan minska [27]. Den senare studien bör tolkas med försiktighet, inte minst på grund av risken för selektionsbias. Icke desto mindre slår amerikanska CDC (Centers for Disease Control and Prevention) fast att frivillig nedtrappning av opioider för de flesta patienter leder till oförändrad eller till och med förbättrad funktion och psykiskt mående, samtidigt som smärtintensiteten ofta är oförändrad eller till och med kan minska [7]. Ett annat sätt att se på en smärtminskning är möjligheten att genomgången nedtrappning innebär att patienten inte längre försätts i ett smärtökande abstinens­tillstånd flera gånger dagligen. Om däremot tätt upprepade ­abstinensbesvär (vilket inkluderar mer smärta) ­hanteras av individen med extra opioidintag så riskerar beteendet att utveckla eller befästa ett beroendesyndrom genom negativ förstärkning.

Risker med nedtrappning

Den risk som både patient och sjukvårdspersonal ­instinktivt först kommer att tänka på är att smärta kan öka och/eller att funktionen kan minska. Många patienter som börjar trappa ned opioider upplever en ökad smärtintensitet, och då är det lätt hänt att både patient och sjukvårdspersonal tar detta som ett »bevis« för ett underliggande behov av opioidbehandling [28]. Det är dock viktigt att komma ihåg att abstinens i sig är smärtsam [23]. Ökad smärta under nedtrappning kan därför ses som en normal fysiologisk reaktion. Upplevelsen behöver mötas med intresse och empati från vårdgivarens sida och förklaras som förväntad och inte tillmätas för stor betydelse. Även patienter med ökad smärta under nedtrappningen kan lyckas att nå dosreduktion eller total utsättning i studier [29]. Vår erfarenhet är densamma, och med regelbundet stöd från sjuksköterska kan patienter komma över den tröskel som ökad smärta i abstinensfasen kan innebära. Abstinenssymtom kan ofta hanteras framgångsrikt med stöd från vården med en nedtrappningsplan där opioiderna ges i långverkande beredning för att undvika faser av abstinens. En justering av nedtrappningstakten kan också vara till hjälp, då både långsammare (främst initialt) eller snabbare (mot slutet) takt kan minska eller förkorta tiden med abstinenssymtom. Andra läkemedel att använda vid abstinensbesvär kan vara NSAID vid muskulär värk eller icke beroendeframkallande sederande preparat (antihistaminer eller alimemazin) vid behandling av ökad oro och tillfälliga sömnstörningar.

Det finns studier som påtalar att nedtrappning av opioider är förknippad med risker för den psykiska hälsan, till exempel i form av depressivitet, ångest eller till och med suicidförsök/suicid [30, 31]. Det kan även finnas en risk att patienten övergår till att använda illegala opioider i stället. Nedtrappning introducerar således nya risker som vårdpersonalen behöver vara medveten om [32]. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten utfärdade 2019 en varning om att patienter kommit till allvarlig skada vid abrupt utsättning eller forcerad/alltför snabb nedtrappning av opioider [33]. Nedtrappning av opioider efter en lång tids användning bör ses som en medicinsk intervention, och som sådan har den risker. Samtidigt betyder inte detta att man principiellt ska avstå från nedtrappning. Vårdpersonal behöver vara medveten om dessa risker och följa upp hur nedtrappningen förlöper. En initialt tät och för patienten förutsägbar kontakt med vården ökar motivationen och minskar risken för att känna sig övergiven samt bidrar till ökad patientsäkerhet. 

Klinisk värdering av nytta och risk med nedtrappning

I en kvalitativ studie beskrev patienterna sin uppfattning av nedtrappningen på fyra olika sätt: »välmående«, »motståndskraftig«, »överlevande« och »stressad« [29]. Dessa benämningar motsvarar väl författarnas kliniska erfarenhet. Enkelt uttryckt: en del patienter mår mycket bättre utan opioider, andra mår ungefär likadant och »står ut« mer eller mindre bra, medan andra mår mycket dåligt. I vissa fall är det uppenbart att opioiderna inte kan trappas ut utan betydande påverkan på individens aktivitetsnivå, och det kan då finnas goda pragmatiska skäl att låta patienten stå kvar på en kontrollerad och stabil opioidbehandling. Försök till nedtrappning av opioider, med en samtidig beredskap för ett heterogent utfall, kan vara ett systematiskt sätt att utvärdera indikationen för fortsatt opioidbehandling men också ett sätt att identifiera utvecklade opioidbrukssyndrom [34]. 

Konsultation med beroendevård kan bli aktuell då substansbrukssyndrom misstänks föreligga. I vissa fall kan det övervägas om det behövs en långsiktig substitutionsbehandling, s k LARO (läkemedels­assisterad rehabilitering vid opioidberoende). Sådan behandling innebär dock i praktiken en ofta mångårig daglig medicinering med långverkande opioider, i allmänhet kombinationspreparatet buprenorfin–naloxon, i kombination med återfallsförebyggande insatser och förebyggande av annan substansproblematik. Sedan några år tillbaka är det i Sverige både möjligt och etablerat att vid behov erbjuda sådan behandling även till personer som inte har utvecklat beroende avseende traditionella illegala opioider såsom heroin [35]. Även beroendevården ställs inför frågan att trappa ned eller inte och, om inte, att överväga LARO [34, 36]. Patienter med långvarigt bruk av medicinska opioider utgör inte en homogen population [23], vilket innebär att förskrivaren inte bör anta en stereotyp inställning kring beslut om nedtrappning. Patientens sjukdomsbild och livssituation kan också ändras över tid, varför bedömningen av nedtrappning behöver upprepas, och analysen kan leda till olika beslut vid olika tidpunkter. Potentiella för- och nackdelar med en nedtrappning listas i Tabell 1. 

Vad är en lyckad nedtrappning?

Om nedtrappning ska initieras, hur långt ska den ­drivas? Vad är ett lyckat resultat?

Allvarliga risker med opioider förefaller vara dosberoende, vilket för med sig att dossänkning kan vara ett rimligt mål att uppnå. I en Cochrane-rapport från 2017 som undersökte interventioner för opioidnedtrappning sattes en gräns på 50 procents dosreduktion från begynnelsedos som ett lyckat utfall [37]. Ett lyckat utfall innefattar också att patienten samtidigt kan upprätthålla eller rentav förbättra sin funktion i vardagen. 

Patienter som helt avslutat behandlingen är, enligt vår kliniska erfarenhet, de som är mest nöjda. Förskrivare bör därför i mesta möjliga mån ha opioidfrihet som mål. Även när opioidfrihet inte går att nå kan en minskning av dygnsdosen, helst till mindre än 50 mg orala morfinekvivalenter [7], i sig vara positiv ur ett patientsäkerhetsperspektiv. 

Slutsats och framtida forskning

Opioidbehandling för långvarig smärta ska återkommande utvärderas med ställningstagande till nedtrappning. Nedtrappning bör betraktas som en medicinsk intervention. Patientens medverkan, biverkningsprofil och funktion i vardagen kan tala för eller emot nedtrappningsförsök. Faktorer som starkt talar för rekommendation om nedtrappning är biverkningar som kan bero på opioidintag, höga doser, problematiskt bruk eller utvecklande av opioidbrukssyndrom, samtidig behandling med bensodiazepiner eller alkohol­överkonsumtion. För framgångsrik nedtrappning rekommenderas en tydlig, gärna skriftlig, nedtrappningsplan och regelbundet stöd från vården där patientens egen motivation till nedtrappning lyfts fram. 

Vi emotser resultat från Topio-studien (Tapering of opioids) [38], en randomiserad kontrollerad studie som startade i Lund 2018, utvidgades 2021 till att även inkludera Linköping och Göteborg och avslutade rekrytering under 2024. Under de kommande åren kommer data från Topio att kunna generera värdefull kunskap om nedtrappning av opioider i en svensk kontext. Ur studieprotokollet har ett stödmaterial utvecklats för användning inför, under och vid uppföljning av opioid­nedtrappning [39].