Diabetes möjlig differential­diagnos vid blöjdermatit

I en artikel i Läkartidningen 2011 påpekades att diabetesdebut är vanligt i förskoleåldern och att det finns risk för att symtomen initialt misstolkas [1]. Vi vill bidra till diskussionen genom att rapportera om en studie vi genomfört i Värmland utifrån ett patientfall. Hypotesen var att blöjdermatit är ovanligt och därmed kan vara ett symtom på odiagnostiserad diabetes. Målet med studien var därför att uppmärksamma vårdpersonal på att det kan finnas anledning att misstänka diabetes hos barn med blöjdermatit. 

Diabetessjukdomen kännetecknas av nedsatt glukostolerans och relativ eller absolut insulinbrist. Cirka 98 procent av alla barn med diabetes i Sverige har typ 1-diabetes. Den vanligaste åldern för insjuknande är 11–14 år, men den största incidensökningen de senaste tio åren ses hos barn under 5 års ålder. Hos spädbarn och småbarn är sjukdomshistorien ofta kort (från några dagar till någon vecka), medan äldre barn kan ha haft symtom i 2–4 veckor [ 2 ].

Ju yngre barnet är vid diabetesdebuten desto mer dramatiska kan symtomen vara. Utan insulin i kroppen ökar frisättningen och nedbrytningen av fettsyror. Utan behandling, tillförsel av insulin, leder sjukdomen till dehydrering och metabol acidos med ketos (ketoacidos). I Sverige har ett av sex barn (17–18 procent) ketoacidos vid diabetesdebuten [3]. Trots modern behandling inträffar i Sverige fortfarande enstaka dödsfall pga diabetisk ketoacidos. I internationell litteratur anges mortaliteten till 0,15–0,30 procent vid diabetisk ketoacidos. Den främsta orsaken är akut hjärnödem  [4]. 

Förekomsten av blöjdermatit har minskat. Blöjkonstruktionen och materialet som används vid blöjtillverkningen har ändrats. Moderna blöjor »andas« och har större kapacitet att ta emot vätska, och därmed torrare ytskikt. Detta har sannolikt, tillsammans med ökad kunskap hos föräldrarna om värdet av tätare blöjbyten, medfört den positiva incidensminskningen av blöjdermatit. En studie år 2001 visade en minskning av Candida-infektioner med 38–50 procent bland barn som fick använda den nya sortens torrare blöjor [5].

Då glukoshalten stiger i blodet och passerar njurtröskeln utsöndras glukos i urinen. Detta gynnar tillväxten av mikroorganismer och irritation uppstår i huden. En fallbeskrivning från 2008 kopplade blöjdermatit till diabetesdebut med ketoacidos [6]. Ett liknande fall i Värmland väckte vårt intresse för att studera sambandet mellan diabetesdebut och blöjdermatit (Fall 1). 

Metod

Alla journalanteckningar med ICD-koderna L22.9 (blöjdermatit ) och E10.0–E10.9 (diabetes mellitus typ 1) i barnklinikens registrering gicks igenom, och journalanteckningar för de dia-betespatienter som åren 2005–2010 uppfyllde kriteriet »debut av diabetes före 4 års ålder« studerades. En enkätundersökning skickades till föräldrarna till alla nydiagnostiserade diabetespatienter under 4 års ålder. Föräldrarna fick besvara frågor om blöjanvändande samt huruvida barnen haft eventuella irritationer i sina yttre genitalia strax innan diabetes-debuten. En kontrollgrupp »friska barn« i åldrarna 6 månader (det är mycket ovanligt att barn under 6 månader insjuknar i diabetes) upp till 4 år valdes ut från en barnavårdscentral. Endast barn som använde blöja inkluderades. Under fyra veckor (två veckor i juni respektive september 2011) registrerades alla besök (oavsett orsak) av barn i de utvalda åldrarna och antalet barn med blöjdermatit noterades. Litteratursökning, med och utan kombination av orden »diabetes«, »blöjdermatit« och/eller »ketoacidos«, gjordes i Pubmed med MeSH-termer.

Resultat

Åren 2005–2010 fick 147 barn i åldrarna 0–18 år i Värmland diagnosen diabetes mellitus. 17 barn (12 procent) var yngre än 4 år när diagnosen ställdes. Alla 17 (sju pojkar och tio flickor) inkluderades i studien. Två av barnen hade ketoacidos vid dia-gnostillfället. I tre fall hade man i journalen noterat »irritation i underlivet«. Från ett av de tre barnen togs prov från utslagen, och odlingen visade växt av C albicans (Fall 1).

Enkätundersökningen besvarades av 13 av 17 familjer. Elva familjer uppgav att barnet använde blöja vid tiden för dia-betesinsjuknandet. I sex familjer kunde man minnas en irritation/dermatit i underlivet på barnet några dagar till ett par veckor innan diagnosen ställdes. 

För att få en uppfattning om förekomsten av blöjdermatit valdes »friska barn« från en barnavårdscentral ut som kontrollgrupp. Barnavårdscentralen har ett upptagningsområde på ca 750 barn. Totalt besökte 108 barn barnavårdscentralen under de två studieperioderna. Två barn hade en lindrig irritation i sina yttre genitalia. Föräldrarna rekommenderades att lufta barnet samt använda vätskeavvisande salva som behandling. Samma sorts s k högpresterande blöjor användes åren 2005–2010 (patientgruppens inklusionsår) som under kontrollgruppens undersökningsår 2011. 

I den utförliga litteratursökningen återfanns inga studier eller översikter (förutom fallbeskrivningen från 2008 [6]) som beskriver eller bekräftar blöjdermatit som symtom vid diabetes.

Diskussion

Incidensen av diabetes mellitus typ 1 har stabiliserats de senaste åren, och trots en relativ ökning av debut hos förskolebarn är antalet fall litet [2]. Vi valde därför att göra en retrospektiv analys vid genomgången av journaler för små barn med nydiagnostiserad diabetes, trots de risker som finns med denna metodik i form av brister i journalernas innehåll och glömska. I vår studie av friska kontrollbarn fann vi att blöjdermatit är en ovanlig diagnos. Endast två barn av 108 (mindre än 2 procent) hade sådana besvär.

Det vetenskapliga underlaget vad gäller studier av blöjdermatit som debutsymtom vid diabetes hos små barn är begränsat, men på vår medelstora barnklinik i Värmlands län (ca 53 000 barn i upptagningsområdet) väcktes ändå tanken utifrån kliniska erfarenheter. Den undersökta populationen är liten, men i enkätsvaren angav 46 procent av föräldrarna till barn där diabetes debuterat före 4 års ålder att barnet haft irritation/dermatit i underlivet, jämfört med knappt två procent hos friska barn som besökte BVC. Föräldrarna kan också antas glömma lindrigare symtom när en allvarlig sjukdomsdiagnos ställts. Man kan därför misstänka att prevalensen hos barn med nydiagnostiserad diabetes riskerar att bli underrapporterad då man utgår från en enkätstudie som besvaras flera år efter insjuknandet. Även behandlande läkare/sköterska kan tänkas underrapportera symtom som irritation i underlivet i samband med det akuta omhändertagandet eftersom fokus då ligger på vitala parametrar som acidos och grad av dehydrering. 

I vår studie har vi fokuserat på barn som använder blöja och försökt hitta ett samband mellan blöjdermatit och diabetes. Även barn som inte använder blöja kan självfallet ha irritationer i underlivet vid diabetesdebut, på samma sätt som äldre prepubertala barn kan uppvisa tecken på Candida-infektion. Innan behandling ges bör i sådana fall behandlande läkare/sköterska väcka misstanke om diabetes och/eller utesluta diagnosen, åtminstone genom ett urinprov.

I dag är det fortfarande omöjligt att förhindra typ 1-diabetes. Däremot kan vi med tidig upptäckt förhoppningsvis hind-ra att barnet utvecklar en livshotande ketoacidos. I Sverige är mortaliteten vid diagnostillfället för typ 1-diabetes låg jämfört med i många andra länder. Dock är det av stor vikt att ställa tidig diagnos för att kunna ha en viss kvarvarande endogen insulinproduktion som stöd under den första tidens insulinbehandling. Därmed kan man minska behovet av intensivvård initialt och inte minst göra den första tiden mindre traumatisk, såväl medicinskt som psykologiskt, för familjen. 

I litteraturen anges kortare sjukdomshistoria för diabetes hos små barn [2]. Genom att vara mer uppmärksamma på och medvetna om debutsymtom, även blöjdermatit, har vi större chans att fånga barnen tidigt i förloppet. Att utesluta diabetes med ett urinprov för glukos och ketoner (kompress eller liknande i blöjan kan användas) och/eller kapillärt glukosprov (behöver inte vara fastande) är viktigt, och bör ske skyndsamt med tanke på det snabba sjukdomsförloppet hos små barn. Om provet är positivt ska barnet remitteras till barnklinik samma dag. Vid terapiresistent dermatit i underlivet, där diabetes har uteslutits, bör andra orsaker som t ex bristande omvårdnad, dermatofytinfektion, zinkbrist, kongenital syfilis och Langerhans’ cellhistiocytos uteslutas. 

Vår slutsats är att eftersom blöjdermatit numera är ett sällsynt tillstånd hos friska barn bör vårdgivaren reagera när ett barn uppvisar irritation i underlivet. Misstanke om diabetesdebut bör väckas.