Många hjärtinfarktpatienter har också diabetes

Diabetes mellitus och prediabetes (nedsatt glukostolerans och förhöjt fasteglukosvärde) är väletablerade riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom [1, 2]. Incidensen för glukosmetabola rubbningar ökar i västvärlden, och likaså blir andelen patienter med ischemisk hjärtsjukdom som samtidigt har diabetes allt större [3, 4]. Av de patienter som vårdas på Sveriges hjärtinfarktavdelningar (HIA) för akut hjärtinfarkt har 24 procent diagnostiserad diabetes, enligt Riks-HIA (det svenska registret för hjärtintensivvård) [5]. Förbättrat akut omhändertagande av hjärtinfarktpatienter och förbättrad sekundärprevention har det senaste årtiondet minskat mortaliteten i denna sjukdom. Prognosen för hjärtinfarktpatienter med diabetes är dock tyvärr fortfarande ofördelaktig, med en 50-procentig relativ riskökning för död inom 1 år [5].

En betydande andel av hjärtinfarktpatienterna har alltså rubbningar i glukosmetabolismen, men vårdas av kardiologer. Vi önskade förbättra omhändertagandet av dessa patienter och skapa en länk mellan kardiologi och diabetologi. Det första steget var att bilda en gemensam grupp, som hade ett första möte 2004 och fick namnet EndoKard. Denna grupp har därefter träffats två gånger årligen och har bl a initierat samarbete om gemensamma rutiner och behandlingsdokument. 

Tidigt uppkom också önskemål om terapikonferenser, och 2006 startades behandlingskonferenser på kranskärlskliniken vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. De patienter som tas upp för diskussion är patienter med 

• känd typ 1- eller typ 2-diabetes med inadekvat glukoskontroll (HbA_1c>52 mmol/mol) 
• nyupptäckt diabetes 
• prediabetes eller misstänkt diabetes utan säkerställd diagnos. 

Alla patienter som varit inlagda för akut koronart syndrom eller vårdats efter genomgången bypassoperation och som uppfyller ovannämnda kriterier sätts upp för diskussion på konferensen. En preventionsinriktad kardiolog, en diabetolog och en preventionssjuksköterska deltar i konferensen, som hålls cirka fyra gånger per termin. Glukosbelastning utförs inför konferensen om diagnosen är oklar, dvs om patienterna haft förhöjt glukosvärde fastande eller postprandialt eller gränsförhöjt HbA_1c under vårdtiden utan att diabetesdiagnos kunnat ställas. Lämplig diabetesbehandling och uppföljning diskuteras, och rekommendationer skickas till patienternas ordinarie läkare; alternativt fattas beslut om remiss till endokrinologiska kliniken för omhändertagande. 

Om diagnosen diabetes ställs på konferensen sätts i de flesta fall medikamentell behandling in, och sjuksköterska diskuterar sedan föreslagen behandling med patienten. Antal diskuterade patienter per år har ökat stadigt sedan 2006, från 36 patienter det första året till i genomsnitt 130 patienter årligen.

I denna artikel presenteras en retrospektiv genomgång av samtliga patienter som diskuterats på behandlingskonferensen under 2008–2009. Syftet med genomgången var att utvärdera patientflödet, behandlingsbeslut och förändringar i HbA_1c-värde efter diskussion på konferensen. 

Metod

Uppgifter om samtliga patienter diskuterade på behandlingskonferensen 2008 och 2009 hämtades från medicinska journaler och Skånes centrala laboratoriedatabas. Variabler som registrerades var ålder, kön, diagnoser, antal utförda glukosbelastningar och resultatet av dem, beslut på konferensen avseende behandling och uppföljning samt HbA_1c-värde i anslutning till konferensen och ca 1 år senare. HbA_1c mäts hos alla patienter som vårdas för ischemisk hjärtsjukdom på kliniken. Eftersom inte alla patienter som diskuterats på konferensen är kvar som patienter på vår mottagning 1 år senare, letade vi fram HbA_1c-prov analyserade på Klinisk kemi vid Skånes universitetssjukhus i Malmö (som också sköter provtagning för primärvården) ungefär 1 år efter diskussion på konferensen. Det värde som låg närmast i tid 1 år efter konferensen användes. 

HbA_1c mättes enligt svensk Mono-S-standard (procent) [6] men omräknades i efterhand till IFCC-enheter (mmol/mol) [7]. Glukosbelastning utfördes enligt WHO:s riktlinjer (kapillär provtagning av plasmaglukos före och 2 timmar efter intag av 75 g glukos) [8]. Plasmaglukos bestämdes med HemoCue.

I en kompletterande analys beräknades medelvärden av HbA_1c tagna i samband med inläggning respektive 1 år senare för alla patienter ≤75 år med känd diabetes inlagda för hjärtinfarkt på HIA vid Skånes universitetssjukhus i Malmö respektive Lund 2008–2009. Data hämtades från SEPHIA, det nationella kvalitetsregistret för sekundärprevention efter hjärtinfarkt, och från patienternas journaler och den centrala laboratoriedatabasen. 

Data presenteras som median- och medelvärden, spridning och procent. Jämförelse mellan HbA_1c-värde i anslutning till konferensen och 1 år senare gjordes med parat t-test. Ett P-värde <0,05 tolkades som signifikant. Beräkningar gjordes i SPSS 19.0 (SPSS Inc, IL, USA). Patientsamtycke och godkännande från etikprövningsnämnd har inte inhämtats, eftersom arbetet är ett retrospektivt kvalitetsprojekt vid den egna arbetsplatsen.

Resultat

Under 2008–2009 diskuterades totalt 224 patientärenden på behandlingskonferenser. Sex patienter diskuterades två gånger (av olika anledningar: t ex återinlagda för ny ischemisk händelse, fortsatt inadekvat glukoskontroll). Tabell I sammanfattar baslinjedata för de 224 patientärendena. 

Av totalt 96 glukosbelastade patienter kunde 43 fall klassificeras som diabetes och 45 fall som prediabetes. Glukosbelastningen genomfördes i genomsnitt 10 (0–31) veckor efter sjukhusvistelsen. Den procentuella fördelningen av glukostoleransstatus visas i Figur 1. Det bör påpekas att fördelningen inte återspeglar den absoluta förekomsten av glukosrubbningar bland ischemipatienterna, eftersom endast de med misstanke om störd glukosomsättning genomgick glukosbelastning.

Tabell II visar de behandlingsåtgärder och beslut om uppföljning som fattades av konferensen. Den avser enbart behandling av diabetes (tablettbehandling och insulin). Ändringar i övrig riskfaktorbehandling redovisas inte här. Samtliga patienter ≤75 år som vårdats för akut koronart syndrom eller efter genomgången bypassoperation erbjuds dock uppföljning på kranskärlsmottagningen, vår sekundärpreventiva mottagning, där livsstil diskuteras och medicinsk behandling ges för övriga riskfaktorer. Med nyinsatt eller ändrad diabetesbehandling avses även sådan behandling som gjordes under den tid då patienten var inlagd på kranskärlsklinikens vårdavdelning, dvs innan patienten sattes upp för vidare diskussion på behandlingskonferensen. 

Inte hos någon av patienterna med förhöjt fasteglukos sattes behandling in, men hos ungefär en tredjedel av patienterna med nedsatt glukostolerans (10 av 28) sattes behandling med metformin in. För majoriteten av individer med prediabetes skickades dock remiss till vårdcentral, där glukosrubbningen uppmärksammades och regelbundna kontroller av glukosomsättningen samt adekvata livsstilsåtgärder för att förebygga utveckling av diabetes rekommenderades. Hos patienter med nyupptäckt diabetes vidtogs i 99 procent av fallen någon behandlingsåtgärd. Hos dem som hade känd diabetes med inadekvat glukoskontroll vidtogs ingen behandlingsåtgärd i 34 procent av fallen; samtliga dessa patienter följdes dock redan antingen på endokrinologiska kliniken eller på vårdcentral, som i dessa fall uppmärksammades på inadekvata HbA_1c-värden via journalkopior. 

Ett första HbA_1c-värde fanns hos samtliga patienter, medan ett senare värde fattades hos 11 patienter. Ytterligare 9 patienter exkluderades, eftersom det senare värdet togs <4 månader efter diskussionen på konferensen. Det senare HbA_1c-värdet mättes i genomsnitt 11 (±4) månader efter konferensen. Medel-HbA_1c före diskussion på behandlingskonferensen var 55 ± 16 mmol/mol jämfört med 51 ± 12 mmol/mol 1 år senare (P < 0,0001). Figur 2 visar förändring i HbA_1c-värdet. HbA_1c-värdet sjönk signifikant hos dem med känd diabetes (n = 91) (65 ± 14 vs 59 ± 13 mmol/mol; P < 0,0001) och nyupptäckt diabetes (n = 65) (50 ± 17 vs 45 ± 7 mmol/mol; P = 0,03). Ingen signifikant sänkning sågs hos patienter med  prediabetes (n = 41) (45 ± 6 vs 44 ± 3 mmol/mol; P = 0,09) eller patienter utan glukosrubbning (n = 7) (42 ± 5 vs 41 ± 5 mmol/mol; P = 0,2).

Medel-HbA_1c för patienter ≤75 år med känd diabetes inlagda för hjärtinfarkt på HIA i Malmö och som registrerats i SEPHIA 2008–2009 (n = 122) var 60 ± 18 mmol/mol, medan det var 56 ± 16 mmol/mol 1 år senare (P = 0,01). Motsvarande siffror för samma patientgrupp på HIA vid Skånes universitetssjukhus i Lund (n = 48) var 57 ± 15 mmol/mol respektive 55 ± 13 mmol/mol (P = 0,4). 

Diskussion

Under de två år som granskats i denna genomgång observerades en signifikant sänkning av HbA_1c-värdet taget i samband med behandlingskonferensen vid ny mätning 1 år senare. Den erhållna sänkningen av HbA_1c är på samma nivå som observerats i kliniska prövningar av nya antidiabetiska läkemedel [9]. HbA_1c sjönk signifikant såväl hos dem med känd diabetes som hos dem med nyupptäckt diabetes. I majoriteten av fallen vidtogs en aktiv behandlingsåtgärd, antingen i form av nyinsättning av mediciner, medicinjusteringar eller rekommendationer till primärvården om förändrad behandling. 

Eftersom denna studie är en retrospektiv genomgång av en etablerad arbetsrutin där jämförelsegrupp saknas, kan man inte dra någon slutsats om huruvida förbättringen i HbA_1c beror på behandlingskonferensen eller någon annan faktor. Som ett sätt att få en jämförelse tittade vi dock på medel-HbA_1c hos patienter med känd diabetes som vårdades 2008–2009 för hjärtinfarkt på de två sjukhus som i dag tillhör Skånes universitetssjukhus (i Malmö respektive Lund). Den kompletterande analysen visade att HbA_1c-värdet sjönk signifikant i patientgruppen som vårdades i Malmö, medan sänkningen som sågs hos patienter i Lund var mindre och icke-signifikant. 

Sedan behandlingskonferensen infördes har dessutom remisser från kranskärlskliniken till endokrinologiska kliniken årligen halverats. Samtidigt har Skånes universitetssjukhus i Malmö fortsatt att ligga väl över de senaste årens riksgenomsnitt på 70 procent av patienter med diabetes som uppnår HbA_1c <52 mmol/mol vid 1-årsuppföljning, enligt SEPHIA [5]. Skånes universitetssjukhus i Malmö har varit bland de fem högst noterade sjukhusen avseende uppnått HbA_1c-mål och andel patienter med insulin eller perorala antidiabetika vid såväl första som andra registeruppföljningen (6–10 veckor respektive 1 år). Mellan 2006 och 2010 ökade andelen patienter som behandlas med perorala antidiabetika vid 1-årsuppföljningen i Malmö från 16 procent till 29 procent, medan riksgenomsnittet varit oförändrat på 12–13 procent. Likaså har andelen behandlade patienter ökat med 5–6 procent mellan första och andra uppföljningen i Malmö de senaste åren, medan motsvarande procentsats för riket varit 1–2 procent.    

Observationsstudier har konsekvent visat en korrelation mellan högre HbA_1c-värden och ökad risk för nya ischemiska händelser och hjärtsvikt hos patienter med diabetes och ischemisk hjärtsjukdom [10-12]. Även om viss osäkerhet däremot råder om nyttan av intensiv antihyperglykemisk behandling [13-15], har Europeiska kardiologföreningen i sina riktlinjer rekommenderat behandling till HbA_1c-värden så nära normalt som möjligt för att minska risken för makrovaskulära komplikationer och död [16]. Nyttan av att upptäcka och behandla tidigare okänd diabetes och i tidigt skede sätta in preventiv läkemedels- och livsstilsbehandling hos patienter med prediabetes är mindre kontroversiell [17-19]. 

Det är vår uppfattning, med stöd av data som presenteras i denna artikel, att behandlingskonferensen har varit ett effektivt redskap för just detta. Således har screening för tidigare okända glukosmetabola rubbningar bland våra ischemipatienter skärpts och flera ändringar i diabetesbehandlingen har gjorts; omhändertagandet har blivit mer enhetligt och strukturerat och med målvärden även för god glukoskontroll i fokus.