Ämneslista som kognitivt stöd gav utförligare uppgifter om droganvändning

På den europeiska drogmarknaden har det under 2012 rapporterats om ett 50-tal nya droger, företrädesvis syntetiska [1, 2]. Nya missbruksmönster sprids snabbt, och intag av flera droger samtidigt (blandmissbruk) förekommer allt mer [3-5]. Detta leder till samsjuklighet, kognitiva komplikationer och ökad risk för förtida död [4-6]. Det är därför av vikt att identifiera de droger en person använder och har använt. Olika droger ger olika specifika skador [7-10] och bör identifieras för att kunna erbjuda relevant behandling [11-16]. För att få uttömmande information om använda droger behöver en effektiv och enkel kartläggning genomföras.

Traditionell anamnesupptagning

Anamnes tas vanligen upp genom öppna frågor om vilka droger eller droggrupper patienten har använt. Ibland ställs följdfrågor om hur länge och i vilken omfattning drogerna har använts. En klinisk erfarenhet är att patienten anger de droger som först kommer upp i minnet. Det blir sällan en särskilt detaljerad genomgång, och även centrala droger som kan ge långvariga psykiska effekter, t ex anabola steroider, kan missas [17]. Ett alternativ till direkta frågor till patienten är att använda sig av strukturerade metoder [12], såsom screeninginstrumenten AUDIT (Alcohol use disorders identification test) [13] och DUDIT (Drug use disorders identification test) [14] samt bedömningsinstrument som ADDIS (Alkohol drog diagnos instrument) [15] och ASI (Addiction severity index) [16]. Dessa har visat sig vara överlägsna ostrukturerade intervjuer, men vart och ett av dem har sitt specifika fokus som bör vara vägledande för när och hur de används. 

Även dessa instrument kan ha svagheter, framför allt när det gäller droglistor som inte uppdateras, grova grupperingar och trubbighet avseende de preparat man efterfrågar. Hur ofta ställs t ex frågan »Har du injicerat alkohol eller bensodiazepiner?« Instrumenten är dessutom tidskrävande för patienter med begränsad uthållighet då de söker hjälp. För att påbörja adekvat medicinsk behandling och sociala insatser är det viktigt att initialt inhämta droganamnes som visar på specifika preparat, preparatblandningar och administrationssätt för att få en tidig uppfattning om eventuella skaderisker. Här avses såväl akuta som kort- och långsiktiga skador [6-10, 18].

Vi redovisar en studie där vi jämför två metoder för droganamnes, den traditionella med öppna frågor och den där patienten har kognitivt stöd av en detaljerad ämneslista. Den primära frågeställningen är om ämneslistan fungerar som stöd för minnet vid anamnesupptagningen. En annan är om ämneslistan lockar till överrapportering, dvs om det finns tendenser till att man prickar för fler droger än man faktiskt använt bara för att dessa finns på listan.

Metod

Två av författarna (BM/OB) arbetade 2011 fram en ämneslista som omfattade kända missbrukspreparat. Som utgångspunkt fanns ADDIS ämneslista uppdaterad med droger kända från klinisk verksamhet [19]. I några fall ändrades gruppindelningen baserat på farmakologiska effekter. Drogerna presenterades under alla förekommande preparatnamn, eftersom de kan vara kända på olika sätt. Ämneslistan kontrollerades med dels kolleger på beroendeenheten, dels andra professionella inom det lokala nätverket för monitorering av drogsituationen på orten. I nätverket ingår ett 15-tal personer från polis, sjukvård, skola, fritidsförvaltning, socialtjänst, Statens institutionsstyrelse och kriminalvård. En av författarna (BM) har därefter i samband med utredning av opioidberoende (med opioider avses hela gruppen naturliga »opiater« och halv-/helsyntetiska opioider enligt ICD-10:s definition) patienter inför behandling eller vid uppföljning tagit upp anamnes i två steg. Först fick patienten efter en enkel öppen fråga skriva ned de droger som missbrukats och därefter markera vilka av dem som injicerats (Figur 1). I nästa steg fick patienten på ämneslistan markera vilka droger som missbrukats samt pricka för vilka som injicerats (Figur 2). Patienten ombads att ta med eventuella legalt förskrivna preparat men endast dem med vilket patienten sökt ett aktivt rus, då felaktiga doser använts för att nå rus eller då preparaten intagits på annat sätt än rekommenderat, t ex nasalt eller intravenöst. 

Data insamlades under perioden augusti 2011–november 2012. Deltagarna var patienter som ändå skulle ha intervjuats inom ramen för klinisk rutin men som nu tillfrågades om att göra detta i två steg, som ett led i en kvalitetsutveckling. Efter de första åtta intervjuerna kompletterades ämneslistan med en rad »övriga«, dvs preparat som saknats på listan men som patienterna missbrukat. Den slutliga ämneslistan omfattade 125 namn på totalt 91 olika preparat. Det tillkom även en rad där patienten ombads att ange »dominerande preparat« och en rad för »favoritmix«, dvs den blandning av preparat personen använt för att få önskad ruseffekt. Att fylla i ämneslistan tog ungefär lika lång tid – ca 5–8 minuter per intervju – som att spontant producera en lista på använda droger.

Totalt deltog 96 personer, varav 94 var aktuella för substitutionsbehandling av opioidberoende, dvs en grupp med omfattande och allvarlig problematik. 23 procent av deltagarna var kvinnor. Medelåldern var 38 år för männen och 37 år för kvinnorna. Risken för överrapportering studerades genom att vid 21 av intervjuerna lägga in fyra fiktiva droger: Wicked, Spancadax, Sunup och Drontisal. Namnen valdes för att kunna passa in under fyra olika drogkategorier. Om dessa icke-existerande droger också prickades för indikerar detta en faktisk risk för överrapportering [20].

Utfallen av de två metoderna jämfördes och signifikanstestades med icke-parametriska metoder för parade data. McNemar–Bowkers test användes då utfallet var trikotomt (injicerat/använt men ej injicerat/ej använt). Då injicering inte varit aktuell användes McNemars test för dikotoma utfall (använt/ej använt). Wilcoxons teckenrangtest användes då antalet var för lågt för tidigare nämnda test. Femprocentsgränsen för statistisk signifikans tillämpades. 

Resultat

Tabell I visar skillnaden i utfall mellan spontant angivna droger och droger angivna med kognitivt stöd. Resultatet visar signifikanta skillnader mellan de två anamnesupptagningsmetoderna avseende 85 av 91 preparatgrupper sedan generika för olika bensodiazepiner och tramadolgruppen slagits ihop gruppvis. För fyra drogtyper som varit aktuella för ett mycket litet antal personer (n < 10, oavsett rapporteringsmetod) nåddes inte statistisk signifikans (P = 0,06–0,08). Av övriga drogtyper som kunde prövas visade endast heroin (P = 0,14) och amfetamin (P = 0,32) inte någon signifikant skillnad. Undersökning med stöd av ämneslista gav i denna studie således en betydligt högre andel positiva svar. 92 procent angav opioider som huvuddrog, vilket kan förväntas i en population som sökt substitutionsbehandling för opioidberoende. Endast 3 procent angav bensodiazepiner som huvuddrog, 1 procent angav amfetamin och samma andel angav cannabis. 2 procent angav att de inte hade en huvuddrog utan hade missbrukat urskillningslöst. Endast 6 procent uppgav att de endast använder ett preparat. Av dem som ombads ange »favoritmix« uppgav 28 procent att de inte ville blanda flera preparat vid samma intagstillfälle, medan 23 procent blandade opioider med bensodiazepiner, 20 procent blandade opioder med centralstimulantia och 7 procent blandade opioider med cannabis. Övriga använde andra blandningar av två eller fler preparat.

De intervjuade redovisade ytterligare 43 preparat, dvs utöver de 125 angivna på listan. Vissa var obekanta i missbrukssammanhang för intervjuaren, vilket genererat ny kunskap om preparatens egenskaper, hur de används och hur de marknadsförts på orten. Denna kunskap har kontinuerligt förts vidare till det lokala nätverket för monitorering av drogsituationen. Av dessa preparat var fem centralstimulerande, sex opioider, sex lugnande, åtta nätdroger, fyra hallucinogener, sju analgetika/neuroleptika och ett sniffningsmedel.

Ingen av de 21 patienter som tilldelades droglista med fiktiva drognamn angav att de hade använt något av dem. De droger som patienterna markerade i ämneslistan stämde väl övrens med erfarenheterna från klinisk verksamhet vad gäller illegalt tillgängliga preparat och vilka som injiceras antingen kontinuerligt eller i experimentellt syfte [21-23]. Utbredningen lokalt av exempelvis MDPV har inte varit så omfattande i Jönköpings län som i Norrköpingsområdet, vilket också avspeglades i utfallet. Yngre personer, under 30 år (n = 21), hade inte prickat för sådana droger som försvunnit från marknaden före deras drogdebut. 

Efter genomgången har följdfrågor ställts om ovanliga droger eller administrationssätt, och svaren stärker tilltron till uppgifterna genom detaljer och kontextuellt sammanhang. Ett exempel är när man injicerat alkohol: »Vi fick in en deciliter sprit på SiS-hemmet och delade upp den. Givetvis körde jag intravenöst för att inte missa nåt … det gör ont att injicera alkohol …« Andra exempel är: »Under festivalen i Berlin injicerade jag MDMA (ecstasy) första gången, det var där min panikångest började« eller »Jag klipper upp fentanylplåstren i 4–6 bitar, löser upp det och injicerar. Det är säkrare dos än en 0,2:a brunt (heroin) där man inte vet hur utspätt (starkt) det är«. Två fallbeskrivningar (Fakta 1) belyser skillnaden mellan metoderna.

Diskussion

Metoden att använda ämneslista tycks överlägsen metoden att ställa öppna frågor och tar inte längre tid. Den tycks inte inbjuda till överdrifter och ger mer information än öppna frågor. De intervjuade upplevdes som samarbetsvilliga och angelägna om att ge korrekt information. En validering mot andra relevanta instrument med motsvarande precisionsgrad har inte gått att göra då sådana saknas. 

Studien visar att blandmissbruk dominerar och att kognitivt stöd kan ge en mer fullständig bild av en persons drogbruk, vilket gör det möjligt att skräddarsy behandlingen, oavsett om sjukvård, socialtjänst eller någon annan står för interventionen. Ämneslistan ger en klarare bild av vilka droger som är och har varit aktuella än enbart öppna frågor eller användning av screening-/bedömningsinstrument. Metoden ger information om »favoritpreparat/-mixar« och vilka droger personen kommer att sakna vid substitutionsbehandling, dvs risker för sidomissbruk/återfall. Att använda en ämneslista kräver och möjliggör kontinuerlig uppdatering av den lokala drogsituationen. Den bör dock användas försiktigt bland yngre eller drognaiva personer då den riskerar att bli kontraproduktiv, dvs ger uppslag om preparat att missbruka.