Sängvätning, enures, är ett vanligt hälsoproblem hos barn. Prevalensen är ca 10 procent av 7-åringar [1]. Tre av fyra barn som kissar i sängen är pojkar, och ärftligheten är tydlig [2]. Enures orsakas av kombinationen ökad nattlig urinproduktion [3] och/eller nattligt överaktiv detrusor [4] samt oförmåga att vakna trots full eller överaktiv blåsa [5]. Orsakerna är nästan aldrig psykiska, men obehandlat kan tillståndet få negativa psykologiska konsekvenser [6]. Hos barn och ungdomar med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, däribland ADHD, är inkontinens/enures något vanligare [2]. Årligen blir ca 15 procent av barnen spontant torra [7], men 0,5–1 procent har kvar besvären upp i vuxen ålder [8]. 

De samhällsekonomiska konsekvenserna av obehandlad urininkontinens är betydande [9], inkluderat den inverkan enures har på barnets självförtroende [6]. Alla verksamheter inom barnhälsovård och barnsjukvård bör därför erbjuda effektiv behandling  från ca 6 års ålder. 

Den medicinska utredningen av barn som kissar i sängen är enkel. Ett fåtal frågor avslöjar de få barn som behöver genomgå provtagning eller mer avancerade undersökningar. Förslag på frågor till barn och familj vid första besöket ges i Tabell I. Vid enures utan samtidiga dagsymtom eller allmänsymtom förväntas inga avvikelser i status eller urinprov. Tecken på komplicerande faktorer ska utredas vidare. 

Behandlingen indelas i generella livsstilsråd (från 4 år) och aktiv behandling (från 6 år). Allmänna råd bör fokusera på regelbundna toalettbesök dagtid och jämn fördelning av dryck under dagen utan extra vätskeintag på kvällen. Det finns två både riskfria och dokumenterat effektiva aktiva behandlingar av enures: alarm och läkemedel (desmopressin). 

Alarmet består av larmklocka med sändare. Sändaren placeras antingen under barnet i sängen (larmmatta) eller i trosa/kalsong, och när miktionen startar utlöses en kraftig ljudsignal. Förutsatt att familjen hjälper barnet att vakna och att behandlingen genomförs konsekvent varje natt under minst 1–2 månader botas majoriteten [10]. 

Desmopressin minskar urinproduktionen under natten, och cirka en tredjedel blir pålitligt torra varje natt, ytterligare en tredjedel får en tydlig, om än inte hundraprocentig effekt, medan en tredjedel inte har någon nytta av behandlingen [11]. Valet mellan alarm och desmopressin bör vara upp till familjen, inte minst barnet självt. Det är viktigt att informera om att om en metod fallerar kan man pröva den andra.

Den 1 juli 2003 överfördes hälsovårdsansvaret för förskoleklassbarn från barnhälsovården (BVC) till skolhälsovården. I det sista BVC-besöket vid 5,5–6 års ålder ingår frågor om blås- och tarmvanor samt rådgivning. I vissa fall inleds enuresbehandling via BVC-läkaren. 

År 2003 publicerade Svenska Enuresakademien, http://www.svenskaenures.se, i Läkartidningen en enkätstudie kring handläggning av barn med sängvätning på 47 av landets barnkliniker och sjukhusanknutna barnmottagningar [12]. Det framkom att mindre än 10 procent av barnen behandlades där, medan ca 90 procent sköttes i primärvården och av andra vårdgivare. Studien rekommenderade kartläggning också av primärvårdens och skolhälsovårdens insatser, vilket nu genomförts vad gäller skolhälsovårdens handläggning av enures. 

Metod

Samtliga 31 länsombud i Riksföreningen för skolsköterskor kontaktades; dessa valde ut en grundskola i varje kommun respektive stadsdel i storstäderna. Skolsköterskan, alternativt skolläkaren, besvarade en enkät med 20 frågor gällande skolhälsovårdens uppfattning om BVC:s handläggning av enures, informationsöverföringen mellan barnhälsovården och skolhälsovården, skolhälsovårdens kunskaper om och hantering av enures samt vilka frågor som ställdes till familjerna via hälsoformulär och vid hälsobesök. Vidare ingick frågor om erbjuden rådgivning och behandling samt till vilken instans eventuell remiss skickades. 

Skolhälsovårdens uppfattning om primärvårdens handläggning belystes, huruvida familjerna upplevde ett »vänta och se«-besked och om barnen »tappades bort« så att skolhälsovården fick stöta på. Slutligen ställdes frågan om kostnaden för desmopressin tycktes påverka familjens val av behandling. 

Resultat

Av 297 utskickade enkäter besvarades 182 (157 av skolsköterskor, 8 av skolläkare och 17 av båda tillsammans). Av skolläkarna var 58 procent specialister i allmänmedicin, resterande i huvudsak barnläkare. Skolsköterskornas kompetens var i 48 procent allmän hälso- och sjukvård (distriktssköterska), övriga huvudsakligen barnsjuksköterskor. 

Svarsfrekvensen på 61 procent är inte optimal, men bedöms inte ha någon avgörande påverkan på resultatet. 

Enligt skolhälsovården var de vanligaste insatserna från BVC vid enures rådgivning (33 procent), urinprov (50 procent), förskrivning av lakansskydd (61 procent), alarm (25 procent) och desmopressin (42 procent). BVC-läkaren skötte själv behandlingen i 10 procent av fallen, och ytterligare 10 procent remitterades till barnläkare. Skolsköterskan träffade nästan alla barn i förskoleklass. Skolläkare träffade samtliga barn i 28 procent av skolorna. Urin- och avföringsproblem togs upp i skolhälsovårdens hälsoenkät men ofta ospecifikt. Frågorna ställdes även muntligt i 35 procent av skolorna vid hälsobesöket.

Skolhälsovårdens insats i förskoleklass var rådgivning (81 procent), utlämning av informationsmaterial (63 procent) och »kiss-schema« (42 procent). Skoltoalettsituationen undersöktes i 42 procent av fallen. Skolläkarna kopplades sällan in för bedömning eller behandling. Skolsköterskan hänvisade oftast till barnläkare (70 procent) och/eller gav återbesök inom skolhälsovården (34 procent). Om skolläkaren behandlade enures, gjordes kroppsundersökning och kontroll av urinprov i hälften av fallen.

Oavsett barnets ålder utgjordes skolhälsovårdens insatser av rådgivning (82 procent), skriftligt informationsmaterial och hänvisning till webbplatser (tillsammans 65 procent). Drygt hälften (87/147) som svarade gällande aktiv behandling i skolhälsovården föredrog desmopressin, och 60 (40 procent) rekommenderade alarm, varav 5 tillhandahöll egna sådana. Övriga fall förmedlades till primärvården. 

Vidare ansåg 39 procent att lämplig ålder att prova enuresalarm var 5,5 år och 26 procent 6 år. Gällande desmopressin angav 21 procent att lämplig ålder för behandling var 5,5 år och 34 procent 6 år. Nästan hälften svarade att kostnaden för läkemedel påverkar familjens val av behandling.

Skolhälsovården ansåg inte att vårdcentralerna prioriterar bort enuresproblematik eller saknar kompetens, men hälften ansåg att dessa barn ofta »tappas bort« eller inte följs upp, varför skolhälsovården måste stöta på. Svarsfrekvensen gällande vårdcentralernas insats var dock ganska låg. 

Diskussion

Enligt 1 kap 25 § i nya skollagen [13], tillämpad sedan 1 juli 2011, ska skolhälsovården (även benämnd »elevhälsans medicinska insatser«) främst arbeta förebyggande och hälsofrämjande. De sjukvårdande insatserna ska vara »enkla«  (28 §)[13]. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården 2004 bör det första av de tre hälsobesöken under grundskoletiden ske i förskoleklassen. Fyra viktiga arbetsområden betonas [14]:

  • ökat ansvar för elevernas psykiska och sociala ohälsa
  • fokus på livsstilsrelaterade hälsorisker
  • elevernas fysiska, psykiska och sociala arbetsmiljö
  • aktivt bistånd till elever i behov av särskilt stöd.

Enures berörs av samtliga ovanstående prioriteringsområden. Primärpreventivt förhindras störningar av miktions-/avförings- och dryckesvanor genom anpassning av skolans psykiska och fysiska arbetsmiljö, såsom bemötande, stressnivå och skoltoaletternas kvalitet samt att elevhälsan erbjuder regelbundna hälsosamtal. Toaletternas standard, städning och möjligheter till avskildhet är avgörande för elevernas toalettvanor dagtid [15]. Många besöker aldrig toaletten under skoltid, vilket påverkar både blås- och tarmfunktion och därmed även sängvätning negativt [16]. 

För att undvika toalettbesök dricker vissa elever minimalt under dagen, vilket kan leda till huvudvärk, förstoppning och ökat vätskeintag kvällstid, vilket bör undvikas vid enures.

Skolan måste visa lyhördhet och inge förtroende

Eftersom sängvätning upplevs som pinsamt, gäller det att upptäcka problemen genom lyhördhet och förtroende, ställa rätt frågor vid hälsobesök och ha ett gott samarbete med skolans övriga personal. Då hälsodeklarationerna vid skolstart ofta insamlas genom läraren och inte alltid i förseglat kuvert som anvisas, är det inte säkert att föräldrarna uppger om läckageproblem föreligger. Frågorna bör därför upprepas med föräldrar och barn på plats hos skolsköterskan. Uppgifter om sängvätning i journalen hos äldre elever bör följas upp, även om flera år förflutit. 

Tertiärpreventivt ställs krav på att minska konsekvenserna av problemet genom kontakt med drabbad elev, familj, involverad skolpersonal, ibland även skolledning och vid behov med behandlande sjukvårdsinstans. Skolhälsovårdens handledning av övrig skolpersonal allmänt om miktionsproblem eller specifikt kring en viss elev, efter medgivande från vårdnadshavare, är viktig. Detta kan ske genom att skapa förståelse för elever som behöver gå ifrån under lektionstid och ge tillräckligt med tid för förflyttning och toalettbesök mellan lektionerna samt ibland genom specialarrangemang kring skolresor och lägervistelser. 

Tecken på mobbning bör uppmärksammas [1, 2]. 

Vaktmästare och lokalvårdare som sköter toaletterna bör informeras angående vikten av detta arbete. 

Skolan är möjligheternas arena för förebyggande av ohälsa och tidig upptäckt av elever som riskerar ohälsa [17].

Skolsköterskan kan följa upp symtom och behandling

Skolhälsovården kan göra mycket genom rådgivning och informationsmaterial. Information på anslagstavlan eller folder i skolhälsovårdens väntrum gör det lättare att ta upp problemet vid konsultation av annan orsak. 

Skolhälsovårdens tystnadsplikt är en fördel, liksom att elever har möjlighet att prata med skolsköterskan utan föräldrar. Det förekommer att barn i hemmet utsätts för stress eller till och med aga på grund av sin nattväta [18]. En annan fördel är att skolsköterskan ofta tidigare haft kontakt med familjen på grund av sängvätande syskon, är tillgänglig under hela skoltiden och kan följa upp symtom och behandling.

Besvikelse över resultatlösa behandlingsförsök kan få föräldrar och barn att avstå från att söka igen, trots kvarstående problem. 

Sammanfattning och rekommendationer

Skolhälsovårdens handläggning av enures ligger till stor del inom dess preventiva och hälsofrämjande uppdrag liksom att kunna hänvisa svårbehandlade barn till rätt vårdinstans. Informationsöverföringen mellan barnhälsovård och skolhälsovård gällande enuresproblematik verkar fungera. I cirka en tredjedel av svaren från skolhälsovården förordas lägre ålder för påbörjande av larm-/läkemedelsbehandling (39 procent respektive 21 procent) än vad som rekommenderas av Svenska Enuresakademien (och motsvarande globala expertsammanslutning International Children’s Continence Society). Det är sällan motiverat eller hälsoekonomiskt försvarbart att aktivt behandla enures före 6 års ålder, eftersom de 10–15 procent av 4- och 5-åringarna som kissar i sängen knappast själva är störda av sin nattväta. Information finns bl a på Svenska Enuresakademiens webbplats http://www.svenskaenures.se.

Skolsköterskorna tar del av BVC-journal och skriftlig hälsoenkät från förskoletiden, men de bör också själva försäkra sig om att barnet inte har problem. Frågor om urininkontinens kan ställas på ett enkelt sätt liksom frågor om förstoppning och/eller avföringsinkontinens. Här visar enkätundersökningen att förbättringar är önskvärda. Att skolsköterskorna oftast hänvisar barn med enures till barnläkare är suboptimalt; okomplicerad nattväta borde kunna handläggas inom primärvården med stöd av skolsköterska och skolläkare. 

Emellertid råder olika uppfattningar om vad som ryms inom begreppet »enklare sjukvårdande insatser«.  I socialt belastade områden tvingas skolhälsovården ofta erbjuda mer ren sjukvård. Andra faktorer som styr är intresse/kompetens hos den enskilda skolsköterskan/skolläkaren och varierande dimensionering av deras tjänster mellan landets kommuner samt skiftande tillgång till barnkompetent sjukvård i närområdet. Orimliga väntetider för utlåning av enuresalarm har medfört att skolhälsovården till och med själv införskaffat sådana, även om det får anses falla utanför uppdraget.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.