Traumatisk diafragmaruptur – en svårdiagnostiserad skada

Traumatisk diafragmaruptur är en potentiellt livshotande skada som kan uppkomma vid trubbigt eller penetrerande trauma mot buk och bröstkorg [1]. Diagnostiken är svår [2, 3], och flera studier har visat att lungröntgen och datortomografi (DT) har låg sensitivitet för att upptäcka skadan [4-7]. Diagnostiken försvåras också av att associerade skador ofta överskuggar symtomen och de kliniska fynden vid traumatisk diafragmaruptur [2, 8]. Oupptäckt kan traumatisk diafragmaruptur leda till sena komplikationer, som i huvudsak beror på herniering av bukorgan till brösthålan till följd av undertryck i bröstkorgen [8]. Herniering förekommer hos 12–72 procent av patienterna [4, 7, 9] och sker oftast i direkt anslutning till traumat men har även påvisats så långt som 48 år efteråt [8]. Herniering kan orsaka dyspné, cirkulatorisk svikt och mekanisk ileus; vid mindre rupturer kan symtom helt saknas [1]. 

Antalet patienter med odiagnostiserad traumatisk diafragmaruptur är okänt, men flera fallbeskrivningar gör det troligt att antalet som missas vid det primära vårdtillfället inte är försumbart [10, 11]. Eftersom diagnostiken i regel är mest aktiv i anslutning till patientens ankomst till sjukhuset finns det en risk att skador som inte upptäcks inom det första dygnet förblir oupptäckta. Studier har rapporterat att 20–30 procent av fallen av traumatisk diafragmaruptur missats inom det första dygnet [4, 5, 12]. 

Traumatisk diafragmaruptur bör misstänkas vid allt högenergivåld, framför allt vid bil- och motorcykelolyckor, klämskador mot torax och buk samt vid hemo-/pneumotorax eller multipla revbensfrakturer [1]. Vid penetrerande trauma baseras misstanken på ingångs- och utgångsställenas lokalisation samt på inre skador nära diafragma. Den rapporterade incidensen av diafragmaruptur vid trauma varierar mellan 0,4 och 4 procent, vilket huvudsakligen beror på olikheter i den studerade populationen [5, 13-15]. Generaliserbarheten av resultat från studier om traumatisk diafragmaruptur [4-7] utförda i Sydeuropa, Asien och Nordafrika till en svensk kontext är låg på grund av skillnader i bl a vårdorganisation, andel trubbigt respektive penetrerande trauma samt resurser. 

Syftet med denna studie är att beskriva och utvärdera utredning, behandling och prognos vid traumatisk diafragmaruptur på ett svenskt traumacentrum.

Metod 

Studien är en retrospektiv journalgranskning som inkluderade alla patienter med huvud- eller bidiagnosen traumatisk diafragmaruptur som som handlagts på Traumacentrum Karolinska i Solna under perioden 1 januari 1995–1 november 2012. Patienterna identifierades med hjälp av specifik diagnoskod (före 1997: 862A, 862B, J986, 519E; efter 1997: S 27.8). Identifieringen utfördes genom sökning i journalsystemet TakeCare samt via Stockholms läns landstings IT-avdelning. Patienter som hade avlidit vid ankomsten till sjukhuset (n = 1) och fall med stora brister i journalanteckningarna (n = 1) exkluderades. För varje patient registrerades ålder, kön, associerade skador, ruptursida, förekomst av herniering, fynd vid en enkel frontal lungröntgen i liggande, DT-fynd, tidpunkt för diagnos, typ av operativt ingrepp, suturmaterial, mortalitet under sjukhusvistelsen och total vårdtid på sjukhuset och intensivvårdsavdelningen. För att beskriva svårighetsgraden vid multipla skador beräknades Injury severity score (ISS) [16]. 

För de statistiska analyserna användes SPSS. De statistiska test som användes var χ²-test och Mann–Whitneys U-test. Ett P-värde mindre än 0,05 betraktades som signifikant. Studien har godkänts av etikkommitté.

Resultat 

Totalt inkluderades 38 patienter i studien. Fem behandlades initialt på annat sjukhus och överfördes därefter till Traumacentrum Karolinska. Antalet patienter med trubbigt respektive penetrerande trauma var lika stort (n = 19; 50 procent). I gruppen med trubbigt trauma svarade trafikolyckor för den största andelen (n = 14; 74 procent), därefter kom fallskador (n = 4; 21 procent), och i ett fall (5 procent) uppkom rupturen i samband med ett mycket tungt lyft. I gruppen med penetrerande trauma utgjorde knivskador den största andelen (n = 17; 90 procent) och skottskador den resterande (n = 2; 10 procent). Incidensen av traumatisk diafragmaruptur bland patienter i traumaregistret på Traumacentrum Karolinska åren 2005–2012 var 0,18 procent. Statistik över traumapatienter fanns från år 2005, och för registrering i traumaregistret krävdes ISS >9 [17]. 

90 procent av patienterna var män, och vänstersidiga rupturer var vanligast i båda grupperna (trubbigt trauma 79 procent, penetrerande 69 procent). Patienter med trubbigt trauma som orsak hade högre ISS, fler associerade skador och oftare herniering än patienter med penetrerande trauma som orsak (Tabell I). De vanligaste hernierade strukturerna var, i fallande ordning, ventrikel, kolon, oment, mjälte, lever och tunntarm. Associerade skador förekom i 90 procent av fallen. De vanligaste associerade skadorna redovisas i Tabell II.

Lungröntgen, enkel frontalbild, hade utförts på 28 av patienterna vid ankomsten (74 procent) (Tabell III). Sensitiviteten för lungröntgen var 21 procent för hela studiegruppen, 38 procent för gruppen med trubbigt trauma och 0 procent för gruppen med penetrerande trauma. DT-undersökning hade utförts på 29 av patienterna (76 procent) vid ankomsten (Tabell III). Sensitiviteten för DT var 66 procent för hela studiegruppen, 93 procent för gruppen med trubbigt trauma och 36 procent för gruppen med penetrerande trauma. 

Diagnosen ställdes inom ett dygn i 92 procent av fallen. I tre fall fördröjdes diagnosen och ställdes efter 7, 36 respektive 1 117 dagar (tre år). 

35 av patienterna (92 procent) behandlades kirurgiskt och tre (8 procent) konservativt. Det vanligaste kirurgiska ingreppet var laparotomi (n = 23; 61 procent) och därefter, i fallande ordning, laparoskopi, torakotomi och laparotomi som utökades till torakotomi. Val av suturmaterial vid förslutning av rupturerna fanns noterat i journalen i 30 av fallen (79 procent). I 20 fall (67 procent) användes icke-resorberbart material och i övriga tio (33 procent) resorberbart suturmaterial. Inget recidiv av traumatisk diafragmaruptur under studieperioden kunde noteras och inte heller några komplikationer till följd av konservativ behandling. 

Den totala vårdtiden och vårdtiden på intensivvårdsavdelning var längre för patienter med trubbigt trauma som orsak (Tabell IV). Mortaliteten under sjukhusvistelsen var 8 procent för hela studiegruppen. 

Diskussion 

Denna studie är enligt vår kännedom den första som sammanställt ett svenskt material av traumatisk diafragmaruptur. Skadan är ovanlig, vilket belyses av att endast 38 patienter diagnostiserades med traumatisk diafragmaruptur under studieperioden, som uppgick till 17 år. 

För att traumatisk diafragmaruptur ska uppkomma vid trubbigt trauma krävs ett högenergivåld. Detta återspeglas i att medianen för ISS vid trubbigt trauma och traumatisk diafragmaruptur var 36, vilket faller inom det högsta ISS-intervallet. Andelen patienter med penetrerande trauma som uppkomstmekanism var, jämfört med andelen i andra studier, förhållandevis hög i vårt material [4-7]. Bakgrunden till detta kan eventuellt vara den höga trafiksäkerheten i Sverige, vilket minskar andelen med trubbigt trauma som orsak. 

Vänstersidiga rupturer vanligast

I likhet med andra studier visade vår studie att vänstersidiga rupturer är vanligast, oavsett skademekanism. Den troligaste orsaken till detta är att vänster diafragma är kongenitalt svagare än höger, samtidigt som levern sannolikt skyddar och i vissa fall tamponerar eller döljer små rupturer [1, 8]. Vid knivstick ses också en predilektion för vänstersidig ruptur, vilket anses bero på att majoriteten av angriparna är högerhänta och därför hugger sina offer på vänster sida [18]. Vid skottskador däremot ses ingen predilektion för vare sig höger- eller vänstersidiga rupturer [18]. 

Associerade skador förekom hos 90 procent av patienterna i vårt material och visar, i likhet med andra studier, att förekomst av hemo-/pneumotorax, lungskador och revbensfrakturer ökar sannolikheten för att även traumatisk diafragmaruptur föreligger [6, 12].

Skadan är en bilddiagnostisk utmaning 

Flera tidigare studier har visat att lungröntgen är en osäker metod för att upptäcka traumatisk diafragmaruptur, framför allt vid en enkel frontalbild tagen i traumarummet, med en sensitivitet på 20–69 procent [4-7]. Vårt resultat med en sensitivitet på 21 procent bekräftar detta. För att påvisa traumatisk diafragmaruptur med lungröntgen krävs i princip att herniering föreligger, vilket tydligt framgår i vår studie, där herniering förekom hos samtliga patienter som diagnostiserades med hjälp av lungröntgen. Herniering förekommer oftare om rupturen är orsakad av trubbigt än av penetrerande trauma [12, 13], och den låga sensitiviteten i denna studie beror sannolikt på att andelen penetrerande trauma var hög jämfört med tidigare studier [4-7]. Resultaten understryker att vid klinisk misstanke om traumatisk diafragmaruptur bör lungröntgen alltid kompletteras med DT om patientens tillstånd tillåter. 

DT är troligtvis den mest användbara diagnostiska metoden vid trauma i dag [9]. En nackdel är att den tar ungefär 20–30 minuter att genomföra, varför patienten behöver vara hemodynamiskt stabil. I vår studie var sensitiviteten för att upptäcka traumatisk diafragmaruptur med DT 66 procent, vilket kan jämföras med tidigare studier, som rapporterat 60–80 procent [4-7, 12]. Skillnaden i sensitivitet vid trubbigt och penetrerande trauma var i vårt material mycket stor (93 respektive 36 procent). Det kan förklaras av att rupturen vid penetrerande trauma är mindre och att herniering därmed också är sällsynt (Figur 1). Eftergranskning eller upprepad DT-undersökning kan i vissa fall av misstänkt traumatisk diafragmaruptur vara av värde, särskilt vid penetrerande trauma. I vår studie kunde två fall med traumatisk diafragmaruptur efter penetrerande trauma fastställas på detta sätt. Vid stark klinisk misstanke om traumatisk diafragmaruptur vid penetrerande trauma bör kompletterande laparotomi eller laparoskopi övervägas, även när DT är negativ.

Hela 92 procent av diagnoserna ställdes inom första dygnet, vilket är ett bra resultat jämfört med tidigare studier [5, 12]. Dock är det i vår studie, liksom i tidigare studier, okänt hur många fall av traumatisk diafragmaruptur som faktiskt missats eftersom detta inte undersökts. Av de tre fall (8 procent) som diagnostiserades efter första dygnet orsakades två av penetrerande trauma, vilket i likhet med tidigare studier belyser att dessa skador är svårast att diagnostisera [8]. Traumatisk diafragmaruptur med fördröjd symtompresentation ska alltid finnas med som differentialdiagnos då en patient med penetrerande trauma i anamnesen får symtom på inklämning av ventrikel eller tarm [7]. 

Kirurgisk behandling är grundprincipen 

Spontanläkning av diafragma har aldrig rapporterats, vilket anses bero på tryckskillnaden över diafragma samt på diafragmas konstanta rörelse. Skadan bör således förslutas kirurgiskt [8]. I tre av fallen i den aktuella studien bedömdes att risken för herniering och framtida besvär var lägre än risken med en operation, varför man valde konservativ behandling.

Det råder skilda uppfattningar om konservativ behandling; några författare anser att konservativ behandling vid högersidig ruptur i vissa fall kan försvaras [12, 19]. Emellertid är grundprincipen att traumatisk diafragmaruptur bör förslutas kirurgiskt men att undantag kan göras vid mindre högersidig ruptur där levern har en tamponerande funktion eller där herniering inte anses sannolik. I den aktuella studien suturerades diafragma oftast med icke-resorberbar sutur, men det finns i dag inga studier som ger evidens för att detta är bättre än resorberbar sutur. 

Studiebegränsningar och framtida studier 

Begränsningarna i vår studie är framför allt ett lågt antal patienter och att det är en retrospektiv journalgranskningsstudie. Det saknas i dag studier som undersöker om konservativ behandling i utvalda fall är ett säkert alternativ. 

Konklusion

Denna retrospektiva studie av patienter med traumatisk diafragmaruptur på Traumacentrum Karolinska bekräftar att en enkel frontal lungröntgen är en dålig metod för diagnostik av tillståndet. DT är betydligt bättre, särskilt om rupturen uppkommit efter trubbigt trauma, men även med DT riskerar man att missa mindre rupturer. Vid stark klinisk misstanke om traumatisk diafragmaruptur efter penetrerande trauma och negativ DT bör därför explorativ laparoskopi alternativt laparotomi övervägas.