Språk­bedömningar på BVC utvecklas positivt

Under rubriken »Stora skillnader i svensk barnhälsovård« sammanfattades en studie i Läkartidningen hösten 2011 [1]. Här uppmärksammades bl a olikheter i programmet för övervakning av förskolebarns språkliga utveckling. Med fokus på de språkligt relaterade bedömningarna vill vi ytterligare belysa detta förhållande.

Bakgrund

I samband med införandet av allmän hälsokontroll av 4-
åringar omkring 1970 [2] kom språket, eller snarare talet, att bli en angelägenhet för barnhälsovården (BHV). Detta skedde tack vare att initiativtagaren till den svenska logopedutbildningen, Gunnar Bjuggren, ingick i den arbetsgrupp som lade fram förslaget. Tidigare, då verksamheten i huvudsak varit inriktad på de allra yngsta barnen, hade man möjligen förhört sig om tidpunkten för barnets taldebut. Rekommendationen nu var att läkaren i samband med undersökningen »pratar med barnet för att bedöma dess språkutveckling och konstaterar eventuella talsvårigheter« [2]. I rapporten framhålls även risken för att »många barn med normalt omoget tal kommer med i screeningen«. Under tidigt 1970-tal konstruerades ett antal screeningmetoder med fokus på uttalsutvecklingen.

Parallellt med utvecklingen av barnavårdscentralernas (BVC) psykosociala arbete ökade intresset för en mer detaljerad uppföljning av barns utveckling. År 1981 kom en ny nationell BVC-journal där man efter engelskt mönster presenterade ett s k nyckelåldersprogram med strukturerade bedömningar vid 6, 10 och 18 månader. Varje nyckelålder omfattade sex olika delsektioner i ett barns utveckling där bl a hörsel och tal ingick som ett område [3].

I en studie från 1994 baserad på den talscreening för 4-åringar som användes i Uppsala (Uppsalamodellen) bekräftades logopedernas allmänna intryck av att barn med grava kommunikativa och/eller språkliga störningar upptäcktes alldeles för sent men också risken att identifiera barn som inte behöver behandling [4]. I Allmänna råd från Socialstyrelsen år 1991 [5] framhölls vikten av att behålla det psykomotoriska undersökningsprogrammet för de tidiga åldrarna, trots avsaknad av vetenskaplig utvärdering, medan den psykomotoriska bedömningen (inklusive talscreeningen) av 4-åringar kunde utgå som rutin. I stället föreslog man en kontakt vid 3 år med inriktning på kommunikationsförmåga samt vid 5–6 år för att identifiera tal- och språkproblem.

Flera studier har gjorts av såväl språkutveckling vid 18 månader som av metoder för att bl a identifiera barn i riskzonen för läs- och skrivsvårigheter [6-10]. Dessutom har två vetenskapligt välundersökta screeningmetoder konstruerats: språkscreening vid 2,5 år (Miniscalco) [11-13], en svensk anpassning av en engelsk metod [14-15] och språkscreening vid 3 år (Westerlund) [16-18] utarbetad i samarbete med BVC-sjuksköterskor och logopeder. 3-årsscreeningens yttersta syfte är att före 4 års ålder identifiera ännu inte kända barn med grav kommunikativ och/eller språklig störning. 2,5-årsscreeningen fångar även upp barn med lindrig avvikelse som följs upp efter ett halvår (Fakta 1).

Hösten 1999 genomfördes en state-of-the-art-konferens om BHV:s betydelse, där man bl a enades om att betrakta icke-evidensbaserade inslag som provisoriska och att framtida nya inslag ska vara kunskapsbaserade [19].

Syftet med denna rapport är att redovisa hur övervakningen av den språkliga utvecklingen genomförs vid landets barnavårdscentraler, graden av metodernas vetenskapliga tillförlitlighet och hur detta arbete har förändrats. 

Metod

Under åren 2003–2012 har fyra kartläggningar gjorts. Vid samtliga tillfällen inhämtades data via enkäter med frågor om när och hur man bedömer barns språk- och talutveckling. Bedömningsmetoderna indelades efter grad av vetenskaplig tillförlitlighet i 1) vetenskapligt utvärderad och referentgranskad, 2) mindre vetenskaplig studie, t ex examensarbete eller  rapport, och 3) ej vetenskapligt utvärderad. I enkäten 2012 ingick även frågor om huruvida det fanns särskilda rutiner kring bedömning av flerspråkiga barn, definierat som barn vars båda föräldrar har ett annat modersmål än svenska och att minst en av dem talar sitt modersmål med barnet.

Enkäterna riktades till samordnande sjuksköterska/vårdutvecklare vid landets centrala BHV-enheter. Antalet enheter har varierat genom åren. Vid den senaste kartläggningen fanns det i de större landstingen fler än en enhet. För att möjliggöra en jämförelse har därför antalet genomgående begränsats till 21 enheter, dvs motsvarande våra 21 landsting. Om flera svar inkommit från samma landsting har således endast den metod som dominerat medräknats. Med undantag av år 2003, då bara 19 landsting svarade, var svarsfrekvensen 100 procent. 

Resultat

Vid 18-månadersbesöket bedömdes barnets språkutveckling för första gången. Alla enheter hade vid samtliga kartläggningstillfällen gjort detta, enligt den nationella BVC-journalens krav. Vid några enheter ställde man dessutom kompletterande frågor till föräldrarna, dock inte preciserade i svaren. Som framgår av Tabell I genomfördes vid samtliga landsting och uppföljningar någon form av bedömning vid 2,5 eller 3 år. Genom åren övergick fler och fler till att använda någon av de båda vetenskapligt utvärderade metoderna (52 procent år 2003 och 90 procent år 2012). År 2012 använde emellertid två landsting fortfarande en lokalt utformad metod.

Bedömningsmetoden vid 4-årsbesöket på BVC dominerades genom alla år av det s k Värmlandstestet (Tabell II). Från och med kartläggningen 2009 tillkom, utöver Uppsalamodellens talscreening som också fanns med år 2003, lokala varianter. Några var anpassningar av Värmlands- [20] eller Uppsalametoderna [4]. Vid uppföljningen 2010 hade fyra landsting slutat att bedöma 4-åringar för att två år senare återuppta bedömningarna.

Uppgifter rörande metoder som användes vid 5–5,5-årsbedömningen fanns endast för de tre senaste åren (Tabell III). I flera landsting gjordes ingen bedömning alls, medan andra uppgav att man använde BVC-journalens sökord. I några landsting kompletterades dessa med frågor till barnets föräldrar/förskollärare. Materialet Observation av språk (OAS) [10] användes i ett landsting. Vid de två senaste kartläggningarna svarade några landsting att Uppsala- eller Värmlandsmodellen också användes för bedömning av 5-åringar (Fakta 1).

Andelen flerspråkiga barn var vid de aktuella åren tämligen konstant mellan 16 och 18 procent (uppgifter från SCB). Uppföljningen 2012 visade att åtta landsting hade tagit fram ett material anpassat för denna målgrupp. Vanligast var frågeformulär till föräldrar/förskola, medan man i ett landsting gav skriftliga instruktioner till en tolk.

Diskussion 

Att använda vetenskapligt utvärderade metoder som uppfyller screeningintentionerna är avgörande för att »rätt« barn ska få hjälp. Av alla metoder som används för att bedöma barns språkutveckling är det bara språkscreening vid 2,5 och 3 år [11, 16] som är vetenskapligt utvärderade och som motsvarar kravet på att korrekt identifiera flertalet barn med allvarlig språkstörning.

Vid 4-årsbedömningen har Värmlandstestet dominerat genom alla år, medan Uppsalamodellen tappat användare. Vid utvärdering av Värmlandstestet har man bl a funnit att det framför allt fångar upp barn med uttalssvårigheter [20, 21] men också att det finns risk för såväl under- som överremittering. I en studie baserad på Uppsalametoden framkom att metoden inte kunde predicera tal- och språkutveckling i årskurs 1 eller läsförmåga i årskurs 3 [4]. Däremot ansågs den kunna användas för uppföljning av barn som bedömdes ha uttalssvårigheter vid 3 år [22]. Att fyra landsting inte hade någon språkbedömning 2010 men uppgav att sådan fanns 2012 är värt att notera. Motivet bakom ställningstagandet framgår emellertid inte av enkätsvaren.

5-åringar riskerar att missas

Vid 5–5,5-årsbesöket har en tredjedel av landstingen ingen språkbedömning. Orsaken kan vara att ansvaret för 6-åringar, enligt riksdagsbeslut från 1 juli 2003, gick över till elevhälsan och att man från BHV-håll ansåg att man inte skulle hinna åtgärda eventuella problem om dessa identifierades först vid 5,5 år. Eftersom vi i enkäten inte preciserat tidpunkten för detta besök är det därför troligt att språkbedömningen görs vid 5 år i de landsting där man har kvar den. OAS-metoden, som fortfarande används, konstruerades för 5,5-åringar och har visat sig fungera i den åldern [10], däremot inte ett halvår tidigare [23]. Att några landsting använder Värmlandstestet eller Uppsalamodellen eller till och med lokala anpassningar av den senare är anmärkningsvärt då båda är avsedda för 4-åringar.

Utöver att använda evidensbaserade metoder enades man år 1999 om att satsa på de yngsta barnen och att mer aktivt engagera föräldrarna i arbetet [19]. I syfte att tidigt identifiera kommunikativa störningar har flera försök gjorts [6, 24], men fortfarande saknas en screeningmetod för 18-månadersbesöket. I dag ingår, utöver sjuksköterskans direkta observation, frågor till föräldrarna. Bedömningen blir således mycket beroende av föräldrarnas uppfattning.

Flerspråkiga barn missas

Ett annat område där ännu inget hänt är språkbedömning av flerspråkiga barn. Dessa barn remitteras ofta sent eller är underremitterade [25, 26]. Andelen flerspråkiga barn 0–6 år med två utrikesfödda föräldrar är ca 17 procent. Om vi utgår från en definition [26] av flerspråkiga barn som barn som vistas i en icke-enspråkig miljö och som kontinuerligt exponeras för minst två språk, och därmed även inkluderar barn med en utrikesfödd förälder, uppgår andelen flerspråkiga barn till 32 procent. Uppföljningen 2012 visar att 62 procent av landstingen saknar material anpassat för denna målgrupp, som omfattar en tredjedel av samtliga barn i förskoleåldern. Även i de landsting där sådant material finns är det emellertid inte vetenskapligt utvärderat.

Ett huvudmål för BHV är att ta fram nationella riktlinjer för att ge alla barn ett likvärdigt omhändertagande. Att 19 av landstingen i dag använder någon av de vetenskapligt utvärderade metoderna vid 2,5 eller 3 år är positivt, men fortfarande används modifierade versioner. Inga språkbedömningar för 4 och 5 år uppfyller screeningintentionen, även om det finns studier kring dem [4, 10, 20, 21]. Andra är lokala konstruktioner eller modifieringar av Miniscalcos och Westerlunds metoder, som båda avser betydligt yngre barn. Dessutom saknas godkända metoder för att bedöma språkutvecklingen hos flerspråkiga barn trots att hela 13 år har gått sedan man vid konsensuskonferensen 1999 enades om att betrakta icke-evidensbaserade inslag som provisoriska [19]. En anledning kan vara att det saknas enhetliga nationella riktlinjer men också att BHV-enheterna inte aktivt har bidragit till att skapa förutsättningar för att utveckla vetenskapliga metoder.

Forskning inom barnhälsovård nödvändig

I samverkan med professionerna inom BHV väntas Socialstyrelsen presentera nya riktlinjer för barnhälsovårdsarbetet baserade på aktuell forskning och beprövade erfarenheter. Man har bl a haft att ta ställning till vilka språkliga bedömningsmetoder som ska rekommenderas. När det gäller screeningen vid 2,5 och 3 år är det emellertid tveksamt om någon kan förordas då de på grund av olikheter i design och validering inte är jämförbara [27]. För att ta ställning till om en av metoderna ska införas i landet krävs därför nya studier – med identisk design och ny validering.

För närvarande pågår forskning [28] kring en ny screeningmetod för 4-åringar, vilket är positivt. Mer forskning behövs också för att ta fram metoder både för identifiering av barn med kommunikativa svårigheter vid 18 månader och för flerspråkiga barn med språkstörning.