Elektronisk patientjournal riskerar patientsäkerheten

Förutsättningen för god och säker vård är en effektiv muntlig eller skriftlig kommunikation mellan vårdpersonal [1]. I dag används i hög utsträckning patientjournalen för överföring av information i vårdarbetet, vilket ställer krav på sättet att dokumentera.

Syftet med att föra patientjournal är enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) »i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten«. Därutöver ska patientjournalen vara en informationskälla bl a för patienten och för uppföljning och utveckling av verksamheten. Hur rutiner för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården ska utformas för att tjäna dessa syften framgår av föreskriften SOSFS 2008:14, vars anvisningar är förtydligade i en handbok som framhäver betydelsen för patientsäkerheten av en väl förd patientjournal [2].

Den elektroniska patientjournalen har underlättat dokumentationsprocessen på många sätt och bidragit till nya möjligheter, såsom ökad tillgänglighet och mer heltäckande information tack vare multiprofessionell, samlad dokumentation under patientens vårdförlopp [3]. Huruvida den elektroniska patientjournalen har förbättrat kommunikationen och samarbetet mellan vårdpersonal har däremot ifrågasatts [4, 5].  

Ett vårdutvecklingsprojekt med syfte att stärka patientsäkerheten genom att förbättra den muntliga kommunikationen inom och mellan yrkesgrupperna på den onkologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm genomfördes under 2008–2009 [6]. Efter projektets avslutande väcktes frågan hur den skriftliga kommunikationen, dvs den elektroniska patientjournalen, fungerar som kommunikationsmedel och bidrar till en säker vård i enlighet med patientdatalagen och föreskriften. 

Syfte

Syftet med föreliggande studie var att analysera rutinerna för dokumentation i elektronisk patientjournal för att bedöma om dessa rutiner bidrar till effektiv och rättssäker kommunikation samt god och säker vård [7]. Det journalsystem som har studerats heter TakeCare (TC). TC möjliggör en sammanhållen journalföring. Information som skrivs in finns tillgänglig för alla yrkesgrupper som är involverade i en patients vård, men också för andra vårdenheter. Behörigheten att läsa och skriva journal för en patient följer med uppdraget att ge patienten vård och behandling. 

Varje klinik har möjlighet att skapa egna, för verksamheten lämpliga journalmallar med förvalda sökord. Det är dock möjligt att signera en journalanteckning utan att ha fyllt i alla sökord. Det är också möjligt att själv lägga till nya sökord vid behov, förutsatt att de finns tillgängliga i TC:s databas. Under varje sökterm finns utrymme för fri text. Det går också att kopiera och klistra in tidigare skrivna journalanteckningar, men det går inte att spåra om en journaltext är kopierad från en annan text.

Metod

Datainsamling

Ett slumpmässigt urval av 10 journaler gjordes bland 130 inneliggande patienter på onkologiska klinikens fyra vårdavdelningar under en vecka. Kriterierna för valet av vecka var att den, både schematekniskt och driftmässigt, skulle vara en »normal arbetsvecka«. Studien genomfördes som en kvalitetsgranskning och var godkänd av verksamhetschefen.

Analys

Vårdtiden för dessa 10 patienter varierade mellan 1 och 7 dagar. Endast läkar-, sjuksköterske- och undersköterskeanteckningar extraherades från journalerna och studerades, eftersom medarbetare inom övriga yrkesgrupper inte är anställda på kliniken. Dessa medarbetare är anställda på egna yrkesknutna kliniker och har onkologen som uppdragsklinik. De dokumenterar i samma system (TC) men har egna journalmallar skapade på den egna kliniken.

Som ett första led i analysen togs namn och personnummer bort, och varje journal försågs med ett kodnamn. I samtliga efterföljande steg var alla personuppgifter borttagna. Uppgifter om avdelning och datum då patienten varit inneliggande skrevs in i kodnyckeln. En färgförteckning skapades för att skilja de patienter åt som varit inneliggande olika antal dagar under studieperioden (1–7 dagar). I nästa analyssteg skrevs alla journaltexter in i en matris sorterade efter kodnamn. För att skilja sjuksköterskeanteckningarna från läkar- och undersköterskeanteckningarna valdes olika textform (sjuksköterska: rak text; läkare: kursiv; undersköterska: understruken text).

I enlighet med procedurer för kvalitativ innehållsanalys [8] genomlästes först samtliga journaler i sin helhet, med särskild uppmärksamhet på innehållet i ett patientsäkerhetsperspektiv. I en interaktiv process mellan tre av författarna (Charlotte Klinga, Johan Hansson och Magna Andreen Sachs) identifierades därefter grundläggande mönster i sättet att dokumentera. Avslutningsvis sammanställdes iakttagelserna i ett antal kategorier, vilka återspeglade det samlade materialet. Exempel på dessa iakttagelser illustreras genom citat i resultatavsnittet i kursiv stil. 

Resultat

För varje journal beräknades antalet journalanteckningar skrivna under pågående studieperiod. Totalt extraherades 98 anteckningar, varav 73 var skrivna av sjuksköterskor, 23 av läkare och 2 av undersköterskor. Anteckningarna var gjorda i olika dokumentationsmallar (Tabell I). 

Rutiner för dokumentation i journalen

Analysen av journalanteckningarna resulterade i ett omfattande material av iakttagelser beträffande sättet att dokumentera i journalen. Dessa företeelser kunde grupperas i sex kategorier, vilka listas i Fakta 1 tillsammans med tänkbara risker förknippade med sättet att dokumentera.  

Kopiering av text och ny information i kopierad text. Kopiering av journaltext som sedan infogades i annan journaltext förekom i samtliga granskade journaler. I en journal kopierades ursprungsanteckningen angående omvårdnadsstatus med termerna kommunikation, andning, cirkulation/access, nutrition, illamående/kräkning, elimination, hud/vävnad, aktivitet, sömn samt smärta sammanlagt 16 gånger, dvs i snitt 2–3 gånger per dygn. 

Vid några tillfällen hade ny information lagts till utan särskild markering i texten. Ett exempel på nytillkommen information som var inlagd utan markering i den i övrigt kopierade texten är följande: »Upplever att patienten har rödfärgad urin. Var god se labvärden. Detta är nytillkommet på efternatten. Tidigare var urinen koncentrerad men ej rödfärgad. Jouren kontaktad. Var god se ssk-anteckning«.

Osystematisk användning av mallar och termer. Placeringen av information i dokumentationsmallar och användningen av underrubriker var osystematisk, dvs samma slags information gick att finna i olika dokumentationsmallar. Dessutom förekom överlappning, dvs termer från andra mallar, som inte ursprungligen fanns i aktuell mall, hade lagts till denna mall.  

Förkortningar och medicinskt fackspråk. I journalerna återfanns rikligt med förkortningar, vilka inte kan förväntas vara begripliga för alla berörda. Exempel på sådana är pt, pat, ssk, beh, UT och AT. Läkaranteckningarna var ofta skrivna med ett medicinskt fackspråk som kan vara svårt att förstå för både patienter och personal. Exempel på detta är: »… med hjälp av transrektalt ultraljud … visualiserar prostatan med KAD … området utanför apex till blåsan … CTV med inkl. av vesikelbasen bilat … dosplan som täcker med fulldos CTV och PTV …«.

Ospecifika noteringar om patientens tillstånd. En vanlig företeelse var ospecifika noteringar där det inte framgick om det var patientens egen utsago eller en bedömning gjord av personal och i så fall huruvida något bedömningsinstrument hade använts. Följande journaltexter är exempel på detta: »Är insatt i sin sjukdom och beh, Välmående, Lite ont i huvudet, Helt klar och adekvat«. Detsamma gäller anteckningar som »Inga kommunikationssvårigheter« och »Är vid gott mod«. Dessa sistnämnda noteringar återkom i tre kopierade anteckningar under två dygn. 

Avsaknad av information. En av journalerna saknade dokumentation för ett helt dygn. I en annan journal fanns noterat att en dosplan (inför planerad strålbehandling) som hade gjorts tre veckor tidigare inte var införd i journalen. En genomgående iakttagelse var att journalerna saknade information om aktuellt status. Vanligt förekommande var att tidigare anteckningar, t ex noteringar om sömn och smärta, kopierades utan uppföljning eller tydliggjord ny bedömning. Exempel på detta är följande journalanteckningar under termen smärta, skrivna 5/12 och 6/12: »2/12 Nekar smärta«.

Oklar tidsordning på anteckningarna. En vanlig företeelse var att iakttagelser dokumenterades utan angivande av datum och klockslag eller uppföljning. Ett exempel är: »Slem, lite blodtillblandat«. Denna anteckning återkom under samtliga dagar under studieperioden. Ett annat exempel är: »Sovit mycket bättre än tidigare nätter«. Uppgifter om för vilket dygn denna notering varit aktuell saknades, liksom uppgifter om  huruvida den var aktuell vid varje upprepning. Det förekom också att anteckningarna visserligen var daterade och tidssatta men inte införda i kronologisk ordning. 

Diskussion 

Studien har visat på allvarliga brister i dokumentationen i den elektroniska patientjournalen. Den vanligaste bristen var kopiering av text, ibland med insprängning av ny text i den gamla. Bristande systematik beträffande val av dokumentationsmallar och termer och ett otydligt språkbruk förekom också frekvent. På en del ställen innehöll texterna ospecifika noteringar och ibland saknades viktig information. Journaltexterna gav intrycket av en mängd hopfogade anteckningar utan tydliga samband. Syfte, mål och åtgärder framgick inte i dokumentationen av behandlingsinsatserna, vilket försvårade förståelsen av utförda åtgärder. 

Rutinen att kopiera tidigare journaltext har utvecklats lokalt för att dokumentationen ska bli mindre tidskrävande. Textkopiering, ibland med tillägg av ny information, leder till att textmassan blir omfattande och oöverskådlig och att viktig information riskerar att missas. Det blir svårt att förstå i vilken följd olika vårdhändelser har inträffat och när olika vårdåtgärder har genomförts. Sökandet efter aktuell information i en stor textmassa torde dessutom bli tidsödande och därmed bidra till ineffektivitet i arbetet. Enligt patientdatalagen ansvarar den som skriver en text i journalen för »sina uppgifter i journalen«. Hur uppfattas ansvaret för en kopierad text?

Brister i journalföring har rapporterats tidigare

Det kan ifrågasättas huruvida journaler med dessa brister i dokumentationen kan leva upp till det övergripande syftet med att föra patientjournal, som enligt patientdatalagen (2008:355) är »att bidra till en god och säker vård av patienten och att vara en informationskälla för patienten och för uppföljning och utveckling av verksamheten«. Bristerna i den studerade dokumentationen bedömdes snarare medföra risker i vården och utgöra ett hot mot patientsäkerheten. 

Bristerna väcker även frågan om dokumentationens ändamålsenlighet avseende möjligheten för patienter att förstå innehållet. I Sverige pågår sedan 2012 ett successivt införande av nätjournaler, dvs patienter får möjligheten att logga in på sin journal hemifrån. Detta ställer ännu högre krav på tydlig dokumentation. 

Kopiering av journaltext har beskrivits av andra författare liksom riskerna med detta förfaringssätt och effekterna på journaltextens läsbarhet [5]. I en svensk studie gällande journaldokumentationsrutiner vid vård i livets slutskede fann författarna vid jämförelse med inrapportering till Svenska palliativregistret en betydande underdokumentation, dvs vidtagna åtgärder hade inte dokumenterats i journalen, vilket innebär uppenbara risker i vårdarbetet och utesluter möjligheter till uppföljning och utvärdering [9]. 

Likaså fann en annan svensk studie att väsentlig information om patientens vård och behandling saknades i journalen när strokepatienter överfördes från akutsjukvård till primärvård, dvs journalen fungerade inte som ett tillförlitligt kommunikationsmedel i vårdens övergångar [10].

Användarvänlig – men är den användbar?

Fynden i studien väcker frågan om ändamålsenlighet, och vi har redan ifrågasatt huruvida journaler med sådana brister i dokumentationen som dessa kan leva upp till det övergripande syftet med att föra patientjournal. Det förefaller som om den elektroniska patientjournalen visserligen är användarvänlig – eftersom anteckningarna var många och ofta omfattande – men det kan ifrågasättas om den är användbar för sitt syfte, dvs att stödja användarna att nå sina mål [11]. Uppenbara förtjänster med den elektroniska patientjournalen riskerar att gå förlorade. 

Självklart måste man skilja mellan brister i systemet och brister i användningsrutiner [11] – i den här studien har vi inte utvärderat systemet som sådant, men våra resultat ger anledning att ifrågasätta sättet att dokumentera. Enligt Han et al [12] omfattar användning av den elektroniska patientjournalen tre arbetsuppgifter: 

• dokumentera 
• ta del av och förstå vad andra dokumenterat
• navigera i systemet. 

Författarna menar att många organisationer har prioriterat att dokumentera men i mindre omfattning uppmärksammat förståelse av hur systemen används. Fortsatt forskning bör fokusera på hur dokumentation uppfattas: Vilket är ändamålet? Vilket är syftet med att dokumentera? Varför gör vi detta? 

Den osystematiska användningen av den elektroniska patientjournalens mallar och termer gör att texten fragmenteras och den narrativa beskrivningen – nödvändig för att få en helhetsbild – riskerar att gå förlorad [12]. Sättet att dokumentera i den elektroniska patientjournalen och att använda den för kommunikation och beslutsfattande behöver omprövas. En sådan »omstart« måste ske mot bakgrund av det lagstadgade syftet med patientjournalen och behovet av effektiv kommunikation i vården. Inom det nordamerikanska sjukvårdssystemet Veterans Health Administration har en sådan process nyligen påbörjats [13]. 

Uppenbara risker för patientsäkerheten

Återföringen till kliniken av resultatet av studien har katalyserat ett förändringsarbete som innebär bl a att rutinen att kopiera och infoga text har upphört. Vidare har en s k aktivitetsplan införts som en del av den elektroniska patientjournalen. Aktivitetsplanen innebär att sjuksköterskor och undersköterskor strukturerar informationen om planerade vårdåtgärder, dvs upprättar en lista och signerar åtgärderna när de är genomförda utan att, som tidigare, kommentera det i löpande text. Detta har bidragit till ökad tydlighet och mindre textmassa. 

Studien baserar sig på granskning av 10 journaler. Antalet kan synas lågt, men själva analysen baseras på 98 anteckningar, där de beskrivna företeelserna är frekvent förekommande. Vi har därmed anledning att tro att våra iakttagelser ger en god bild av verkligheten. Utvärderingen av dokumentationsrutinerna har gjorts enbart utifrån det lagstadgade kravet att journalen ska bidra till en god och säker vård och att den även ska vara en informationskälla för patienten. Övriga syften med journalen enligt patientdatalagen (informationskälla för tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag samt forskning) har inte prövats på materialet.

Slutsats: Sättet att dokumentera i den elektroniska patientjournalen innebär uppenbara risker för patientsäkerheten. Företeelser som kopiering av annans text, ibland med tillägg av egen text, och osystematiskt val av dokumentationsmallar innebär stora risker när journalen används som informationskälla och kommunikationsmedel. Etablerade dokumentationsrutiner behöver omprövas mot bakgrund av syftet med patientjournalen och vikten av säker kommunikation i vården.