Myggnät vid ljumskbråckskirurgi ett alternativ i låginkomstländer

Det finns ett stort behov av att öka tillgången till kirurgi i låginkomstländer [1]. Hälsointerventioner har hittills främst fokuserat på infektionssjukdomar såsom tuberkulos, HIV och malaria [2]. Kirurgi har länge varit ett underprioriterat område. Bristande tillgång till kirurgi tvingar patienter att leva med kirurgiska sjukdomar som egentligen kan behandlas [3, 4]. 

Ljumskbråck är en av de vanligaste kirurgiska åkommorna i världen, och operation av ljumskbråck är ett av de vanligaste ingreppen som utförs i Afrika söder om Sahara [3]. Ljumskbråck kan obehandlat orsaka betydande morbiditet med försämrad livskvalitet och arbetsförmåga samt akuta komplikationer som i värsta fall kan leda till döden [5, 6].

I höginkomstländer är det i dag standard vid ljumskbråckskirurgi att använda en nätteknik, där bukväggen förstärks med ett syntetiskt nät. Ett stort antal vetenskapliga studier har visat att detta är överlägset tidigare använda sutureringstekniker vad gäller recidivfrekvens [7]. I låginkomstländer dominerar sutureringstekniker, och mindre än 5 procent av ljumskbråcksoperationerna i Afrika beräknas utföras med nätplastik [8]. Kommersiella nät kostar över 100 amerikanska dollar styck, vilket innebär att de oftast är för dyra för såväl patienter som sjukvårdssystem i dessa länder [9, 10].

För att förbättra kvaliteten vid ljumskbråckskirurgi i låginkomstländer har alternativa lösningar testats. Det nylonliknande materialet i kommersiella nät är mycket likt flera av de myggnät som finns tillgängliga i länder där malaria är endemiskt. Myggnät används redan i viss utsträckning vid bråckkirurgi i länder såsom Indien och Ghana [6, 11]. Både djur- och humanstudier talar för att myggnät kan användas om kommersiella nät inte finns tillgängliga [6, 8, 10, 11]. De studier som hittills gjorts är dock små och har inte tillräckligt lång uppföljningstid för att man ska kunna dra pålitliga slutsatser. En större jämförande studie med långtidsuppföljning behövs för att verifiera resultaten. 

En randomiserad studie pågår nu i Uganda med syfte att utvärdera om myggnät och kommersiella nät är jämförbara vid ljumskbråckskirurgi hos vuxna män vad gäller peri- och postoperativa komplikationer, kronisk smärta, recidivfrekvens och patienttillfredsställelse. Målsättningen med denna interimsanalys är att utvärdera om det i någon av behandlingsarmarna föreligger några komplikationer eller biverkningar som skulle föranleda avbrott av studien i förtid. 

Metod

Interimsanalysen omfattar cirka halva studiematerialet av en dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie, registrerad i Controlled Clinical Trials (http://www.controlled-trials.com/ISRCTN20596933). Stickprovsstorleken för huvudstudien var beräknad till strax över 300 patienter.

Studien utförs på Kamuli Mission Hospital på landsbygden ca 12 mil från Ugandas huvudstad Kampala. På sjukhuset finns (oftast) elektricitet, rinnande vatten, en autoklav för sterilisering och tre operationssalar. 

Inklusion. Patienterna rekryterades från distrikt inom 10 mils radie från sjukhuset via information på radio, anställda på hälsocentra och ledare i det regionala och lokala politiska systemet. Potentiella studiedeltagare samlades på rekryteringsmöten för information och klinisk undersökning av två läkare. Alla som kom till träffarna erbjöds undersökning och rådgivning även om de inte kunde inkluderas i studien. 

Inklusionskriterierna omfattade män över 18 år som kunde ge informerat samtycke till deltagande och som hade primära, unilaterala, reponibla ljumskbråck. Exklusionskriterierna var femoralbråck, riskklass ≥3 enligt ASA (American Society of Anesthesiologists), koagulationssjukdom eller medicinering samt uppenbart alkohol- eller narkotikamissbruk. 

Studiedeltagarna intervjuades avseende sjukhistoria och livskvalitet, enligt skattningsverktyget EuroQol. Ljumsksmärta skattades enligt en internationellt validerad 7-gradig skala, Inguinal pain questionnaire (IPQ), [12]. 

Operation. Ett monofilt lättviktsnät av polypropylen användes i kontrollgruppen (Paritene light, Covidien). Ett monofilt icke-impregnerat lättviktsmyggnät bestående av polyetylen användes i interventionsgruppen. Myggnätet, som produceras i Indien, tvättades, klipptes i remsor om 10 × 15 cm och paketerades innan det steriliserades genom autoklavering i 121º C under 20 minuter. Nätets egenskaper och steriliseringsmetoden har testats i tidigare studier och funnits säkra [11, 13, 14]. 

De första 64 patienterna opererades i februari 2012, och påföljande år i februari genomgick ytterligare 98 patienter kirurgi. Operationerna utfördes av två svenska och två ugandiska kirurgspecialister, samtliga med mångårig erfarenhet av ljumskbråckskirurgi. 

Patienterna transporterades till sjukhuset dagen före planerad operation för klinisk undersökning av de opererande kirurgerna för att verifiera att inklusionskriterierna uppfylldes och att kirurgi var motiverad.

Antibiotikaprofylax med peroralt flukloxacillin 1,5 g gavs i engångsdos före operation. Omedelbart före operationen randomiserades patienterna med hjälp av ett datorprogram till kontroll- eller interventionsgrupp. Samtliga patienter opererades med standardiserad Lichtenstein-metod under lokalanestesi [15]. De flesta patienter lämnade sjukhuset efter ett par timmars observationstid. De med mycket stora skrotala bråck eller postoperativa besvär och de som opererats sent på dagen fick kvarstanna över natten. 

Uppföljning. Blindad klinisk uppföljning utfördes 14 dagar och 1 år efter operation av två doktorer. Suturer togs vid 14-dagarskontrollen i samband med klinisk undersökning för att påvisa eventuella postoperativa komplikationer. Patienterna följdes åter upp kliniskt 1 år efter operationen, förekomst av recidiv, kronisk smärta och testikelatrofi undersöktes då. En och samma patient kunde ha flera komplikationer. Patienterna intervjuades vid båda tillfällena med EuroQol och IPQ. Vid 1-årskontrollen efterfrågades smärta i den opererade ljumsken då den varit som mest uttalad under den senaste veckan, enligt IPQ. Samtidigt tillfrågades patienterna om de var tillfredsställda med operationen. Definitioner av begrepp och utfallsmått beskrivs närmare i Tabell I [16].

Etik. Studien är ett samarbete mellan forskare på Makerereuniversitetet, Karolinska institutet och Umeå universitet och har etiskt tillstånd från etisk kommitté på School of Biomedical Sciences på Makerere-universitetet och från Ugandas nationella vetenskapliga råd och hälsoministerium. 

Resultat

I interimsanalysen inkluderades och randomiserades 163 patienter; 1 patient exkluderades efter randomisering på grund av bilateralt bråck. 152 (94 procent) patienter följdes upp efter 14 dagar, och 60 av 64 (94 procent) följdes upp efter 1 år (Figur 1). Det var inga säkra skillnader avseende patientkarakteristika mellan kontroll- och interventionsgruppen. Information saknades gällande ASA-klassificering i 12 fall och om bråcktyp i 10 fall. Andelen skrotala bråck i analysen var 32 procent (Tabell II). 

Fördelningen av komplikationer mellan grupperna redovisas i Tabell III. Andelen hematom var högre i interventionsgruppen (n = 20) (27 procent) än i kontrollgruppen (n = 14) (18 procent) vid 14-dagarsuppföljningen. Ingen djup infektion registrerades, men i varje grupp förekom 4 fall av ytlig infektion, vilka behandlades med antibiotika. Ingen patient behövde reopereras. 

En allvarlig komplikation i form av dödsfall 2–3 dagar efter operation registrerades. Detta följdes upp med besök i familjen och på den klinik där patienten avlidit, och informationen tyder på att patienten avled av en medicinsk åkomma som inte var relaterad till operationen. En patient i interventionsgruppen fick en peroperativ komplikation i form av perforation av urinblåsan, varför han kateteriserades och observerades ytterligare ett par dagar på sjukhuset.

Årskontroller av de 64 första patienterna genomfördes i mars 2013 (Tabell IV). Kronisk smärta av någon grad angavs av 13 procent. I kontrollgruppen uppgav 3 patienter IPQ 2, dvs smärta som lätt kan ignoreras. I interventionsgruppen angav 4 patienter IPQ 2 och 1 patient IPQ 3, dvs smärta som inte lätt kan ignoreras men som inte påverkar dagliga aktiviteter. Testikelatrofi förekom i 1 fall i båda behandlingsarmarna. Information om patienttillfredsställelse saknades i 1 fall i kontrollgruppen, resterande patienter uppgav att de var tillfredsställda 1 år efter operation. Inga säkra skillnader kunde identifieras mellan grupperna. Inga recidiv registrerades.

I EuroQol skattades upplevd generell hälsa på en skala från 0 till 100 (Tabell V). I båda grupperna förbättrades den generella hälsan efter operation, i kontrollgruppen från 60,9 till 79,8 och i interventionsgruppen från 60,5 till 81,7 (preoperativt till 1-årskontroll). 

Diskussion

I en interimsanalys presenteras här data från cirka halva antalet studiedeltagare i en randomiserad studie av två olika nät vid ljumskbråckskirurgi. Inga säkra skillnader vad gäller patientkarakteristika och utfall mellan de båda studiegrupperna registrerades. Inga recidiv påvisades och ingen patient behövde reopereras. Samtliga patienters upplevda generella hälsa förbättrades postoperativt, och 100 procent av patienterna uppgav att de var tillfredsställda 1 år efter operation.

Detta är en omfattande studie vars styrkor innefattar en relativt lång uppföljning (1 år) och mycket god uppföljningsfrekvens, 94 procent, vid kontroll efter såväl 14 dagar som 1 år.

En metodologisk svaghet är att uppföljningstiden på 1 år troligen är för kort för att fullständigt fastställa recidivfrekvens och eventuella långsiktiga negativa konsekvenser av näten. I denna studie jämförs dock två nät av snarlikt material, vilket gör det mindre troligt att avgörande skillnader skulle uppstå efter längre tid än 1 år.

Aktuella resultat överensstämmer med vad som visats i en liten (n = 40) randomiserad studie där myggnät och kommersiella nät jämfördes. Uppföljningstiden var dock endast 30 dagar [10].

Kostnadseffektiva lösningar är efterfrågade

Förekomst av ljumskbråck bland befolkningen i Afrika är ofullständigt studerad, men tidigare studier har visat att bråck är vanliga, prevalensen estimeras till 7,7–30 procent [17, 18]. I en nyligen publicerad studie har vi påvisat en total ljumskbråcksprevalens på ca 10 procent bland vuxna män i östra Uganda [19]. Behovet av kirurgi i Afrika söder om Sahara är stort, och kostnadseffektiva lösningar är efterfrågade. Kostnaden för ljumskbråckskirurgi med kommersiellt nät har beräknats vara 250 procent dyrare än då myggnät används [10]. Användning av myggnät vid ljumskbråckskirurgi har tidigare visats vara en kostnadseffektiv insats i Ghana [5]. 

Inga allvarliga avvikelser noterades

Risken för hematom efter öppen ljumskbråckskirurgi varierar mellan 5,6 och 16 procent, enligt European Hernia Society (EHS) [20]. Hematom förekom i hög frekvens i denna analys (22 procent). Detta förklaras sannolikt av en stor andel skrotala bråck i studien (32 procent), med stora råa sårytor som försvårar hemostaskontroll. De första 64 patienterna opererades utan diatermiutrustning, vilket kan vara en bidragande orsak till hög hematomfrekvens.

Frekvensen av sårinfektion efter öppen ljumskbråcksoperation med nätplastik beräknas till 2,9 procent i Europa [20]. Infektionsfrekvensen i denna analys var 5 procent. De hygieniska förutsättningarna på sjukhus, operationssalar och i patienternas hemmiljö är sämre i Uganda än i höginkomstländer, vilket leder till fler infektioner. 

Testikelatrofi förekom hos 3 procent av patienterna. Det fanns viss svårighet i att avgöra huruvida atrofierna verkligen utlösts av kirurgin, och risk för överregistrering finns.

Förekomst av kronisk smärta varierar kraftigt i olika studier och beror av hur graden av kronisk smärta definieras. I EHS-riktlinjer anges en frekvens mellan 10 och 12 procent. I denna analys hade 13 procent av patienterna viss kvarvarande smärta vid 1-årskontrollen. Ingen angav smärta som påverkade dagliga aktiviteter, och samtliga uppgav mindre smärta efter operationen än före. 

Interimsanalysen visade inga allvarliga avvikelser, varför nätstudien kan fullföljas enligt plan.