Tabell I

Små barn med akut luftvägsobstruktion utgör en stor patientgrupp. Man räknar med att 20–30 procent av alla barn har åtminstone en attack före 3 års ålder, och många behöver akut sjukhusvård [1]. Antalet äldre barn som läggs in på sjukhus har minskat kraftigt, men för små barn med obstruktiva symtom har man inte sett en sådan minskning [2]. De minsta barnen med obstruktiva symtom utgör en heterogen grupp trots likartad klinisk bild. Där ingår barn som vid en första kontakt med vissa luftvägsvirus såsom respiratoriskt syncytialvirus (RSV) och rhinovirus utvecklar en så kallad bronkiolit, barn med »förkylningsastma« med god prognos och barn med de första symtomen på framtida kronisk astma. 

Diagnosen astma hos förskolebarn är mycket svår att ställa [3]. Svenska barnläkarföreningens allergisektion har sedan länge använt den pragmatiska rekommendationen att man ställer astmadiagnos vid den tredje obstruktiva episoden hos barn som är yngre än två år (www.barnallergisektionen.se). Olika förslag finns för klassificering av obstruktiv sjukdom hos förskolebarn med förhoppningen att en bättre klassifikation ska underlätta en mer individualiserad behandling [4]. År 2008 föreslog en samarbetsgrupp inom European Respiratory Society (ERS) beteckningarna »episodic viral wheeze« och »multiple trigger wheeze« [5]. Vid episodic viral wheeze har barnen symtom endast i samband med luftvägsinfektioner och är besvärsfria däremellan. Vid multiple trigger wheeze har barnen symtom både vid och mellan infektionsepisoder, och symtomen kan utlösas av såväl luftvägsinfektioner som av andra faktorer [5]. I riktlinjer för behandling som utformats av Svenska barnläkarföreningens allergisektion hänvisar man till denna indelning, likaså i en färsk översiktsartikel i BMJ [6]. Andra mera sofistikerade modeller har senare föreslagits [4, 7], och den ovan nämnda konsensusrapporten [5] från år 2008 har nyligen modifierats [8]. 

Under de senaste tjugo åren har förskrivningen av inhalationssteroider (ICS) till barn i åldrarna 0 till 5 år i Sverige ökat kraftigt. År 1992 ordinerades 1,25 definierade dygnsdoser (DDD)/1 000/dag i denna åldersgrupp (Andrejs Leimanis, Socialstyrelsen, Stockholm, pers medd; 2013). År 2010 var motsvarande siffra 10,75 (Helena Schiöler, Socialstyrelsen, Stockholm, pers medd; 2013). Även förskrivningen av montelukast har ökat. År 2000 förskrevs 1,15 DDD/1 000/dag, och år 2010 2,3 DDD/1 000/dag i åldrarna 0 till 5 år. Fortfarande är det dock mycket diskussion om hur effektiva inhalationssteroiderna är i denna åldersgrupp, och förhoppningen är att en bättre fenotypklassificering av barnen ska underlätta att avgöra hos vilka barn inhalationssteroider kan förväntas ha effekt [4]. Vår studie avsåg att undersöka kvarvarande symtom och deras behandling i förskoleåldern hos barn som tidigt sjukhusvårdats för luftvägsobstruktion samt att se hur fördelningen var mellan fenotyperna episodic viral wheeze och multiple trigger wheeze. 

Metoder

Via sjukhusets diagnosregister (ICD-10 från 1997, KSH-97) identifierades alla barn yngre än 18 månader som vårdats inneliggande på barn- och ungdomskliniken vid Södra Älvsborgs sjukhus i Borås med någon av diagnoserna bronkit/bronkiolit/astma för första gången under år 2007. Barn med lungproblem neonatalt, prematura barn (gestationsålder <36 veckor) och barn med kroniska sjukdomar uteslöts. Via patientjournaler och epikriser karakteriserades vårdtiden avseende grad av sjukdom och behandling. Alla diagnoser i epikriserna bedömdes vara adekvata. 

År 2010 skickades brev ut där samtliga familjer till identifierade barn inbjöds att deltaga i en undersökning om kvarvarande lungsymtom hos barnen under förskoleåldern. Efter medgivande deltog föräldrarna i en telefonintervju under första halvåret 2011 enligt ett strukturerat femsidigt frågeformulär avseende bland annat kvarvarande luftrörsbesvär, medicinering, eksem, allergier, miljöfaktorer och hereditära faktorer. Frågan om luftrörsbesvär baserade sig på en liknande fråga i den så kallade ISAAC-studien: »Har barnet haft väsande eller pipande andningsljud i bröstet någon gång under det senaste året?« [9]. Eftersom samtliga barn haft obstruktiva symtom under den initiala sjukhusvistelsen var föräldrarna väl medvetna om hur sådana symtom tedde sig. Hos barn med kvarvarande obstruktiva symtom under det senaste året efterskickades och granskades journalanteckningar från behandlande läkare.  

Etik. Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg.

Statistik. Icke-parametriska data presenterades som median och variationsvidd (min–max). Kategoriska variabler jämfördes med χ2-test. P-värden <0,05 ansågs signifikanta. 

Resultat

Totalt var 150 barn yngre än 18 månader inlagda för första gången med obstruktiva symtom under år 2007. Föräldrarna till 144 av 150 (96 procent) barn intervjuades vid uppföljningen. Studieresultaten härrör från dessa 144 barn. Vid den första sjukhusvistelsen var 69 barn yngre än 6 månader, 58 var mellan 6 och 12 månader och 17 var över 12 månader. För 107 barn innebar sjukhusvården den första obstruktiva attacken. I 32 familjer (22 procent) hade någon av föräldrarna astma. Vid telefonuppföljningen var medianåldern 4,5 år (variationsvidd 3,5–5,6 år). Alla barn med kvarvarande symtom senaste året behandlades av barnläkare i öppen vård i Södra Älvsborgsregionen, och journalanteckningar från alla behandlande läkare kunde insamlas. I samtliga fall kunde föräldrarnas uppgifter avseende symtom från nedre luftvägarna och behandling verifieras. Hos de 71 barnen med symtom senaste året förekom rökning i familjen i 16 fall (23 procent), att jämföra med 32 fall hos de 73 symtomfria barnen (44 procent), P = 0,01. Av de 71 barnen med kvarvarande symtom senaste året framgick det vid journalgranskning att 68 (96 procent) fått astmadiagnos av sin barnläkare. De övriga tre barnen hade haft fler än tre episoder med bronkobstruktion, men hade av sin läkare fått diagnosen obstruktiv bronkit. 

Tabell I summerar symtom vid uppföljningen. Episodic viral wheeze dominerade. ICS kombinerat med β2-agonister användes av 55 av de 71 barnen med symtom (77 procent). I 9 fall kombinerades behandlingen med montelukast. Två barn använde montelukast och β2-agonister vid behov men inte ICS. Fjorton barn använde enbart β2-agonister vid behov och ingen annan behandling. Av barnen med episodic viral wheeze behandlades 34 av 46 (74 procent) med ICS, och bland barnen med multiple trigger wheeze var motsvarande siffra 21 av 25 (84 procent), P =0,46. Daglig behandling med ICS användes av 10 av 25 barn med multiple trigger wheeze och av 2 av 46 barn med episodic viral wheeze (P < 0,001). Av de 46 barnen med episodic viral wheeze hade 14 (30 procent) behövt ytterligare sjukhusvistelser, att jämföra med 15/25 (60 procent) i multiple trigger wheeze-gruppen (P = 0,03). 

Diskussion

Vi har visat att 49 procent av barn med en första sjukhusvistelse för bronkobstruktiva symtom före 18 månaders ålder fortfarande hade behandlingskrävande besvär vid uppföljning vid en medianålder på 4,5 år. Intermittenta symtom av typ episodic viral wheeze dominerade. Förekomsten av intermittent behandling med ICS skilde sig inte mellan grupperna episodic viral wheeze och multiple trigger wheeze, men signifikant flera barn i den senare gruppen hade kontinuerlig behandling. Den senare gruppen föll alltså ut som mer behandlingskrävande och krävde likaledes flera återinläggningar på sjukhus. En förvånansvärt hög rökningsfrekvens (23 procent) sågs i familjer där barnen hade kvarstående besvär. 

Vår studie är en observationsstudie som genomförts vid en medelstor barnklinik i Västra Götalandsregionen med en hög uppföljning, 96 procent av samtliga barn yngre än 18 månader, vid första sjukhusvistelsen för luftvägssymtom. Samtliga journaler från första sjukhusvistelsen kunde granskas, liksom samtliga medicinska rapporter från polikliniska besök hos behandlande läkare hos barn med symtom under uppföljningsåret. En svaghet är att familjerna inte kom på ett personligt besök med barnen för lungauskultation. Förekomsten av astma kunde dock verifieras i patientjournaler, och flertalet barn med obstruktiva besvär har vanligen normalt fysikaliskt status mellan episoderna [4, 7]. 

Kraftigt ökad förskrivning till förskolebarn

Vad gäller prognos under förskoleåldern efter tidig sjukhusvård för obstruktiva symtom angav en konsensusrapport från European Respiratory Society år 2008 en frekvens av kvarvarande symtom i förskoleåldern på cirka 50 procent med hänvisning till en västsvensk långtidsuppföljning, som också visade att många barn återfick symtom under puberteten [10]. Den långtidsuppföljningen baserar sig på en tidigare studie från Göteborg av barn yngre än två år som sjukhusvårdats för bronkobstruktion år 1984 och 1985 och följdes upp år 1988 och 1989 [11]. Man rapporterade då en frekvens av kvarvarande symtom på 47 procent, en siffra nästan identisk med de 49 procent som vi fann i vår studie [11]. Av intresse är också en jämförbar finsk studie av barn födda 1992 och 1993 med sjukhusvistelse före två års ålder där cirka 50 procent hade kvarvarande obstruktiva symtom i småbarnsåldern [12]. 

Av förändringar som skett under de senaste 25 åren med möjliga effekter på frekvensen av astma i förskoleåldern är den stora förskrivningsökningen av ICS till de mindre barnen iögonfallande. I Göteborgsstudien finns inga siffror angivna på hur många barn som behandlades med ICS under uppföljningen, men i en ytterligare studie angavs förskrivning av ICS i Göteborg i åldersgruppen 2–4 år ligga runt noll år 1988 och på cirka 0,3 DDD/1 000/dag år 1989 [2]. I den finska studien behandlades 10 procent av barnen med ICS under uppföljningsåret [12]. Vår frekvens (77 procent) av ICS-användning hos barn med obstruktiva symtom är alltså avsevärt högre än i de ovan nämnda studierna och speglar troligen den kraftigt ökade förskrivningen till förskolebarn i Sverige. 

Kvarvarande symtom efter tidig sjukhusvård densamma

Frekvensen av kvarvarande symtom efter tidig sjukhusvård för tidig luftvägsobstruktion förefaller ändå vara densamma som tidigare [11, 12]. Detta stämmer med studier från senare år, som visar att tidig antiinflammatorisk behandling inte tycks kunna bromsa symtomutvecklingen [13, 14]. I vår studie har emellertid inte andra möjligt modifierande effekter av ICS och annan behandling studerats, såsom till exempel lindrigare och glesare episoder och färre akutbesök. I en norsk registerstudie fann man att återinläggningar på sjukhus för obstruktiva symtom i småbarnsåldern minskade under perioden 1980 till 1995, vilket man tillskrev ökad förebyggande behandling med ICS [15]. Det har visats att daglig behandling med ICS gav symtomkontroll i en högriskgrupp för astmautveckling medan behandlingen pågick [14, 16]. 

I småbarnsåldern är den medicinska evidensen för värdet av förebyggande medicinering vid återkommande luftvägsobstruktion inte alls lika stark som hos äldre barn [3, 4]. Särskilt omdiskuterat är bruket av ICS i denna åldersgrupp, vilket diskuterats i flera nyligen publicerade översiktsartiklar [3, 6, 17, 18]. Både underbehandling och överbehandling diskuteras [19]. Det poängteras särskilt att behandlingen måste utvärderas regelbundet och vid behov minskas eller sättas ut helt snarare än att regelmässigt ökas om önskad effekt uteblir – en rekommendation vi ansluter oss till. 

Vi bedömer att den höga frekvensen av ICS (84 procent) i multiple trigger wheeze-gruppen är adekvat [4-6, 18]. Vi vill däremot lyfta frågan huruvida 74 procent intermittent ICS-användning i episodic viral wheeze-gruppen är för mycket med hänsyn taget till den blygsamma evidensen för behandling i denna symtomgrupp [13, 18]. Sedan vår studie genomfördes 2011 har bruket av montelukast rekommenderats av Svenska barnläkarföreningens allergisektionen som alternativ till ICS i gruppen episodic viral wheeze. Man kan därför spekulera att vår studie visat en lägre frekvens av ICS i gruppen episodic viral wheeze om den genomförts något senare.   

Konklusion

Förekomsten av småbarnsastma efter tidig sjukhusvistelse på grund av luftvägsobstruktion har inte förändrats under de senaste årtiondena. Förebyggande behandling bör individualiseras och regelbundet utvärderas. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.