Elektroniskt stöd i journalen för dosering av läkemedel vid sänkt njurfunktion

Elektroniska beslutsstöd i datajournalerna har medfört en säkrare och mer individualiserad förskrivning av läkemedel. Förskrivarstöd som till exempel interaktionsdatabasen SFINX och Läkemedel och fosterpåverkan, kan nås via Janus webbplats till exempel i journaldatasystemet TakeCare tillsammans med patientens läkemedelslista [1, 2]. Förskrivarstöd vid nedsatt njurfunktion har saknats i Sverige, och våra erfarenheter från ett pilotprojekt kan vara till hjälp för utvecklingen av framtida beslutsstöd.

Nedsatt njurfunktion har betydelse för val av läkemedel och dos, särskilt hos äldre patienter där njurfunktionen vanligen avtar med stigande ålder [3, 4]. Renala riskläkemedel kan nå »toxiska« nivåer om inte doserna anpassas [5]. Plasmakrea­tinin kan vara inom referensområdet trots nedsatt njurfunktion, särskilt hos äldre med reducerad muskelmassa, och är därför olämpligt som njurfunktionsmått vid dosberäkning [6]. Dosen bör i stället baseras på skattad kreatininclearance eller skattadt GFR (eGFR). Skattning av njurfunktionen är ett surrogat för njurclearance av läkemedel. Dosering av läkemedel sker bäst med mätning av plasmakoncentrationer [7].

Studier av äldre sjukhusvårdade patienter har visat att både dold (P-kreatinin inom referensområdet) och öppen njursvikt var associerad med läkemedelsbiverkningar av vattenlösliga läkemedel [8]. Hos 800 sjukhusvårdade patienter i Norge hade 62 procent med eGFR < 60 ml/min läkemedelsrelaterade problem utlösta av renala riskläkemedel [9]. Läkemedelsbiverkningar som krävde sjukhusvård var till 96 procent av farmakologisk typ A, det vill säga dos- och koncentrationsberoende. 85 procent av patienterna var över 60 år och var fjärde patient hade olämplig dos eller läkemedel på grund av sin nedsatta njurfunktion [10]. 

Förskrivarstödet »Njurknappen« utvecklades för att vid förskrivning av läkemedel snabbt anpassa doseringen till njurfunktionen med hjälp av uppgifter ur den enskilde patientens datorjournal. Här redovisas erfarenheterna från detta projekt.

Metod 

Njurknappen utvecklades i samarbete mellan Klinisk farmakologi, Läkemedelscentrum, Farsta Hemsjukvård och Lisebergs vårdcentral i Stockholm samt mjukvaruföretaget ProfDoc [11]. Tjänsten byggdes upp efter följande fyra ansatser:

1. Skattning av njurfunktion och dosering

I projektet har skattad kreatininclearance enligt Cockcroft–Gault för enkelhetens skull betecknats som GFR.

• Automatisk skattning av GFR beräknades från patientens P-kreatinin, vikt, ålder och kön [12].
• Visualisering av GFR med bild av njure i tre olika färger i journalen (Figur 1).
• Råd om hur GFR ska användas som stöd för individualiserad läkemedelsbehandling (Figur 2).
• Patientens läkemedelslista (Figur 3). 
• För varje njurfunktionsnivå gavs råd enligt tre principer:

Att: är läkemedlet lämpligt och i vilken dos? Varför: vilka är riskerna utan dosanpassning efter njurfunktionen? Därför: kort förklarande text till rekommendationer med referenser.

2. Dostexter och evidens

Målet var att texterna om dosanpassning till patientens njurfunktion skulle vara korta, kärnfulla och baserade på uppgifter från översiktsverk. Utgångspunkten var den systematiska listan av råd för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion från 1990-talet [13]. Uppgifterna kom från tidig huvud- och översiktslitteratur med dosrekommendationer [14] och var kompletterade med moderna standardverk om läkemedlens farmakokinetik (t ex distributionsvolym, plasmaproteinbindning, plasmahalveringstid för eliminationsfas, förekomst av aktiva eller toxiska metaboliter och terapeutiskt intervall). De anger rekommenderad dos vid normal och nedsatt njurfunktion i procent av normal dos och/eller förlängt dosintervall« [15]. 

I aktuella fall kompletterades litteraturen med uppgifter från företaget i produktmonografier i www.fass.se, www.mpa.se eller www.ema.eu. Vid behov granskades aktuell litteratur identifierad vid systematisk litteratursökning eller utifrån värderingar av dosering av läkemedel i frågesvarsdatabasen Drugline (www.drugline.se) [16]. Vid den slutliga granskningen av texterna beaktades klinisk erfarenhet av de två författarna Ingegerd Odar-Cederlöf och Anders Helldén, verksamma inom både njurmedicin och klinisk farmakologi.

3. Teknisk lösning

Njurtjänsten var ett grafiskt gränssnitt utformat som en funktionsknapp på Janus webbplats, som är inbäddat i den elektroniska patientjournalen (Figur 1). Den tekniska strukturen byggde på tidigare liknande implementeringar av beslutsstödjande funktioner i Janus [2]. Njurtjänsten skiljde sig från tidigare funktioner genom att den »pratade med« journalsystemets moduler för laboratorieprov och med läkemedelslistan, och medgav därför patientspecifika råd. Aktuellt GFR-värde angavs endast om alla parametrar fanns tillgängliga. Tjänsten angav tidpunkt för senaste mätning av vikt och P-kreatinin, som bara fick vara ett visst antal månader gammal. 

4. Användaracceptans och utvärdering

Två läkare ansvariga för Farsta hemsjukvård deltog i utvecklingsarbetet och föreslog förbättringar och läkemedel som de önskade i tjänsten. I den första pilotundersökningen, som också var ett funktionalitetstest med muntlig utvärdering av hur njurstödet fungerade, delgav de sina erfarenheter [17]. Som jämförelse skattades eGFR här också med den amerikans­ka beräkningsalgoritmen MDRD (Modification of diet in renal disease) [18].

I nästa pilotstudie ingick samtliga sju läkare vid Lisebergs VC. Projektet inleddes åtta månader före införandet av Njur­knappen hos 221 patienter över 65 år med kreatinin över 80 µmol/l registrerade på vårdcentralen och med möjlighet att skatta GFR [19]. Alla över 65 år följdes därefter under 13 månaders användning 2007–2008 [19]. Utvärderingen omfattade registrering av loggar för att avgöra vilka delar av tjänsten som användes. Läkarnas val av läkemedel eller doser i förhållande till njurfunktionen analyserades inte. Läkarna svarade på en enkät och deltog i en gruppdiskussion strax efter att pilotprojektet avslutats.

Läkarnas attityder, upplevelser och tankar fångades efter följande teman:

• I vilka situationer har du som förskrivare nytta/ej nytta av informationen? 
• Tillför tjänsten den information som du efterfrågar? 
• Vad avgör användbarheten?
• Har dina beslut och tänkande vid läkemedelsbehandling ändrats med användningen av tjänsten?
• Har ditt patientarbete påverkats vid användningen av tjänsten? 

De transkriberade texterna analyserades i fem steg enligt en induktiv tematisk analys utan några förutbestämda kategorier [20].

Resultat

Etablering av konceptet

Njurtjänsten användes inom Farsta hemsjukvård hos 88 patienter, som ej var i terminalt skede, men över 65 år. Det var en signifikant skillnad mellan GFR enligt Cockcroft–Gault och eGFR enligt MDRD, 50,6 ± 20,4 (ml/min) vs 63,0 ± 21,1 (ml/min/1,73 m²), P < 0,001. Hos 64 patienter (73 procent) var GFR < 60 ml/min. De två läkarna var positiva till att få njurfunktion och doseringsråd i förskrivningsögonblicket, att doseringsråden var korta och visuella samt att tjänsten upplevdes som snabb och enkel att använda. Dock krävde vägning av patienterna extrainsatser.  

Idétest på Lisebergs VC

Bland de 221 patienterna över 65 år med P-kreatinin > 80 µmol/l kunde GFR initialt beräknas för 56 (25 procent), då vikt saknades hos resterande 165. Åtta månader efter införandet hade ytterligare 43 patienter vägts, varvid GFR kunde beräknas hos 89 (47 procent) av de resterande 190 patienterna. Då hade 31 patienter avlidit. Kvinnorna hade lägre GFR (35,5 ± 8,8 ml/min) än männen (47,4 ± 16,5 ml/min) (P < 0,001). P-kreatinin visade ingen signifikant skillnad (P = 0,187). Alla 36 kvinnorna och 41 män (77 procent) hade GFR <60 ml/min.

I den kvantitativa enkäten framkom hög acceptans av Njurknappen, som upplevdes som värdefull och kunde rekommenderas till kollegor (Fakta 1). De positiva kommentarerna kretsade kring enkelhet, snabbhet och valmöjligheterna (Fakta 2).

Diskussion

Njurknappen var integrerad i patientjournalen varifrån aktuella uppgifter hämtades och kreatininclearance skattades. Det blev ett återkopplingssystem där sänkt njurfunktion av olika grad visualiserades i ett patientspecifikt beslutsstöd med inbäddade riktlinjer. Ett färdigutvecklat system kommer att kräva att GFR kan dokumenteras i datajournalen. Denna funktion saknades i pilotversionen.

Det är omdiskuterat vilken skattningsformel av njurfunktionen som bör användas och om den ska baseras på kreatinin eller cystatin C [18, 21, 22]. Cockcroft–Gault har ifrågasatts men vi har använt den i enlighet med rekommendationer i Fass och från FDA [23]. Andra skattningsformler, främst MDRD och dess vidareutveckling CKD-Epi (Chronic kidney disease epidemiology collaboration) har i en SBU-rapport föreslagits för beräkning av njurfunktionen [24], men för läkemedelsdosering är erfarenheterna begränsade [22].

Information om dosering begränsades till de vanligen använda läkemedlen inom primärvården. Rekommendationstexterna hölls korta för att allmänläkare med knappt om tid skulle hinna läsa dem (Figur 2). I utvärderingar av beslutsstöd understryker användarna att informationen måste vara kort och tydlig [2, 17]. 

Vi fann en hög andel patienter med GFR < 60 ml/min, den gräns där man måste beakta njurfunktionen vid förskrivning av läkemedel. Kvinnorna vid Lisebergs VC hade signifikant sämre njurfunktion än männen skattad som GFR (ml/min). Om skattning av relativ GFR (ml/min/1,73 m² ) används för dosberäkning riskerar främst äldre kvinnor att få högre doser, vilket nyligen påvisats för ett antal njurfunktionsberoende läkemedel [25].  

En studie av datoriserat beslutstöd med videofilmning bland engelska allmänläkare av upplevelse och effekt av stödet visar att många varningssignaler irriterade läkaren då de ofta kom då man skulle skriva recept baserat på ett redan fattat beslut om val av läkemedel och dos [26]. Datoriserade beslutsstöd bör därför ange förslag till val och dosering av läkemedel tidigt under patientkonsultationen. 

Ett njurstöd från Finland (NjuRen) baserat på njurfunktion skattad med CKD-Epi (ml/min/1,73 m² ), med möjlighet att räkna om till clearance i ml/min, testas för närvarande i journaldatasystemet Take Care på vissa kliniker i Stockholm. Internationellt har många njurfunktionsstöd introducerats med varierande resultat, främst i USA [27-29]. Av 32 var 17 datoriserade och användes på sjukhus [29]. Vi känner inte till något annat datoriserat njurstöd än NjuRen i Sverige. Planen med Njurknappen var att fortsätta vid ytterligare fyra vårdcentraler. Dock beslöt Stockholms läns landsting att satsa på NjuRen i stället.

Beslutsstöd rörande njurfunktion och eventulla dosjusteringar är komplicerade. Tydlig struktur samt enkla gränssnitt krävs. Dessutom behövs koncisa råd som medger individuella bedömningar samt lättförståeliga och prediktiva sätt att skatta njurfunktionen i linje med internationell erfarenhet [15, 22]. Njurknappen kan vara en prototyp för andra förskrivarstöd. Det är viktigt att skapa en standard för vilken beräkningsmodell av njurfunktionen som bör användas [21]. Algoritmen för beräkning bör vara lättförståelig för att få acceptans bland förskrivarna [26], och beslutsstödet bör inriktas på rådgivande snarare än styrande rekommendationer.