Sängläge vid olika sjukdomstillstånd och symtom tycks ha rekommenderats ända sedan medicinens barndom, och på 1800-talet fördes i England en kampanj för sängvilans välsignelser [1]. Att även vård och rekommendationer under graviditet påverkats är därför inte märkligt. Fortfarande rekommenderas sängvila vid flera olika tillstånd under graviditet utan att det finns något belägg för dess positiva inverkan – snarare är det tvärtom [2].

I USA rekommenderas ca 18 procent av gravida kvinnor sängvila under någon period av graviditeten, vilket medför stora kostnader [3]. Vanliga tillstånd som av tradition anses lindras av sängläge är hotande missfall, flerbörd, preeklampsi, prematura sammandragningar med eller utan cervixpåverkan och prematur vattenavgång, PPROM (premature preterm rupture of membranes) [4].

Prematurbörd är relaterad till PPROM i en tredjedel av fallen [5]. Ungefär 2–3 procent av alla graviditeter kompliceras av PPROM, och ca 50 procent av dessa förlöses inom två dygn efter vattenavgången [6]. Riskfaktorerna för PPROM är tidigare PPROM, rökning, undernäring, multiparitet, cervixinsufficiens samt iatrogena faktorer som amniocentes.

Handläggningen av PPROM innefattar flera vetenskapligt belagda metoder, som behandling med steroider för utmognad av barnets lungor och antibiotika för att förebygga eller behandla eventuell korioamnionit. Som visats i den svenska EXPRESS-studien [7] var tokolytika, behandling med antenatala steroider samt surfaktant associerade med lägre neonatal mortalitet. Ofta ordineras även sängläge med förhoppningen att detta ska förlänga graviditeten. Detta rekommenderas i Sverige och globalt i olika utsträckning även om allt fler frågetecken om åtgärden väckts [8].

I en prospektiv studie avsåg man klargöra effektiviteten av sängvila hos kvinnor med PPROM [9]. Denna hade dock få deltagare (endast 18 procent av kvinnorna med PPROM inkluderades till följd av mycket strikta inklusionskriterier). Studien kunde inte påvisa någon kliniskt relevant skillnad mellan gruppen som vårdades i hemmet med polikliniska besök och de hospitaliserade med sängläge avseende komplikationer för mor och barn eller graviditetslängd vid förlossning. På grund av bristande evidens anses det i dag kontraindicerat att rutinmässigt handlägga kvinnor med PPROM polikliniskt [10], även om det kan rekommenderas i individuellt utvalda fall. Minst en retrospektiv studie har rapporterat liknande slutsatser [11].

Sängläge innebär att många kvinnor tillbringar flera veckor på sjukhus med allt vad det innebär avseende ökad trombosrisk, psykisk belastning i form av oro, tristess och nedstämdhet samt höga vårdkostnader [12].

Syftet med denna studie var att undersöka vilka rutiner som gäller i dag beträffande den icke medikamentella behandlingen av PPROM i Sverige hos de kvinnor som inte blir förlösta inom de första två dygnen. Vi har också efterfrågat rutiner kring induktion vid PPROM samt möjligheten för kvinnan att vårdas polikliniskt i stället för inneliggande med sängvila. Den erhållna kunskapen skulle kunna ligga till grund för en jämförande, randomiserad studie som efterlysts internationellt i många år [13, 14].

Metod

En enkät skickades ut till samtliga svenska kliniker med förlossningsavdelning (n = 45) under april 2013. I frågorna har vi lagt stor vikt vid hur ofta och i vilken utsträckning kvinnor med PPROM utan värkar uppmanas vara sängliggande och till vilken grad. Alternativen var total sängvila, partiell sängvila (där enbart några meters gång tilläts för exempelvis toalettbesök) eller inga restriktioner. Gestationstiden uppdelades i tre grupper (vecka 22+0 – 26+6, 27+0 – 32+6 och 33+0 – 36+6). Utöver frågorna kring graden av sängläge efterfrågades även om klinikerna tillämpar induktion efter graviditetsvecka 34 och hur ofta patienterna kallas till besök för kontroll. Enkäten skickades elektroniskt och har besvarats av verksamhetschef eller förlossningsansvarig överläkare med god insyn i klinikens rutiner.

Resultat

Av de 45 förlossningsklinikerna i Sverige svarade 31 (69 procent) på enkäten. Samtliga universitetssjukhus tillhörde de svarande.

I intervallet med gestationstid 22+0 till 26+6 veckor vårdas de flesta inneliggande. 6 kliniker (19 procent) förordar total sängvila och 11 (36 procent) partiell sängvila. Endast en klinik kontrollerar kvinnorna polikliniskt (3 procent) medan 13 kliniker (42 procent) remitterar dessa kvinnor till ett större sjukhus. I intervallet 27+0 till 32+6 veckor rekommenderar 7 kliniker (23 procent) total sängvila och 14 kliniker (45 procent) partiell sängvila medan 4 kliniker (13 procent) övervakar kvinnorna med polikliniska kontroller. Övriga 6 kliniker (19 procent) remitterar till annat sjukhus. Slutligen, i intervallet 33+0 till 36+6 veckor rekommenderar 4 kliniker (13 procent) total sängvila och 15 (48 procent) partiell sängvila. 10 kliniker (32 procent) övervakar med polikliniska kontroller. Resterande 2 kliniker (7 procent) remitterar till annat sjukhus (Figur 1).

I de fall kvinnorna vårdas polikliniskt varierar frekvensen av återbesök. De flesta kliniker (23 procent) kontrollerar kvinnorna en gång per vecka, följt av dem som gör kontroller dagligen (19 procent) eller 2 gånger per vecka (19 procent). 3 procent av klinikerna kontrollerar kvinnorna varannan dag medan 36 procent av klinikerna aldrig använder poliklinisk övervakning eller inte har hand om dessa patienter (Figur 2).

Det råder relativt stor enighet i frågan om induktion. 24 kliniker (77 procent) inducerar rutinmässigt i vecka 34+0 eller strax därefter.

Diskussion

Sängvila vid PPROM är ett kontroversiellt och svårvärderat ämne. En stor majoritet av kliniker i Sverige tillämpar sängvila i varierande grad. Man kan se en tendens till att man vid högre gestationsålder tillåter mer rörlighet hos kvinnan och att polikliniska kontroller är vanligare. Det råder stor enighet om att kvinnor med PPROM bör induceras efter vecka 34+0, efter att forskare visat att kvinnor med vattenavgång i vecka 34–42 bör induceras efter ca 2 dygn för att undvika neonatal sepsis [15]. I klinisk praxis behandlas kvinnor i vecka 34+0 till 36+6 likvärdigt med dem i fullgången tid med PROM (premature rupture of membranes).

En kvinna med PPROM kan tillbringa veckor och ibland månader på sjukhus. Detta innebär inte bara stora kostnader utan också en emotionell belastning för kvinnan, och det finns data som talar för att sängläget i sig framkallar oro, ångest och nedstämdhet [16].

Det finns ett flertal nackdelar och mycket tveksamma fördelar med förlängd sängvila för en gravid kvinna med PPROM. En förhöjd trombosrisk för gravida kvinnor med sängvila på grund av hotande förtidsbörd eller PPROM har påvisats [17]. Detta motiverar trombosprofylax – alltså ytterligare en intervention. Sängvila innebär förlust av både ben- och muskelmassa, vilket visats gälla också gravida kvinnor [18]. Det finns dessutom resultat som talar för minskad födelsevikt hos barnet [19]. Vid olyckligt utfall, till exempel för tidig förlossning eller intrauterin fosterdöd, är det sannolikt att kvinnan skuldbelägger sig själv: hade hon bara följt ordinationen och vilat mer hade detta kanske aldrig inträffat.

Sedan lång tid har en stor randomiserad och kontrollerad studie efterlysts för att kunna skingra frågetecknen kring sängvilans roll vid PPROM. Att denna studie dröjer är ingen tillfällighet. Dels rör det sig om forskning på minerat område med stor risk för fetala komplikationer, dels kan man redan på förhand ana svårigheter kring intention to treat-analys och bortfall av patienter. Av säkerhetsskäl kommer också exklusionkriterierna att bli många. Ett multicenterupplägg är en förutsättning.

Trots dessa svårigheter är det vår förhoppning att denna artikel ska kunna inspirera till en framtida svensk multicenterstudie.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.