Skillnader i vård av patienter med typ 1- och typ 2-hjärtinfarkt

År 2007 introducerades i »Universal definition of myocardial infarction« en ny klassificering av akut hjärtinfarkt i fem kliniska subtyper [1], som senare uppdaterades i »Third universal definition of myocardial infarction« 2012 [2]. Indelningen baseras på den patofysiologiska mekanismen bakom hjärtinfarkten. Gemensamt för alla former av hjärtinfarkt är att myokardnekrosen orsakas av ischemi, till skillnad från till exempel inflammatoriskt eller toxiskt betingad myokardnekros. Vid den vanligaste subtypen, typ 1-hjärtinfarkt, har ischemin uppkommit till följd av en spontan tromboembolisk händelse i hjärtats kranskärl, oftast förknippat med plackruptur eller plackerosion. Vid typ 2-hjärtinfarkt har ischemin uppkommit sekundärt till andra tillstånd som orsakat en obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre till hjärtmuskeln. Exempel på tillstånd som medför en minskad kardiell syretillförsel är anemi, hypotoni och respiratorisk insufficiens. Ett ökat syrebehov kan uppstå vid exempelvis takyarytmier eller hypertensiv kris. Ischemi till följd av obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre kan uppstå hos såväl patienter med kranskärlsstenoser som patienter utan tecken på kranskärlssjukdom, men uppkommer naturligtvis lättare ju mera uttalad kranskärlssjukdom patienten har. Övriga hjärtinfarkts-subtyper beskriver fatal hjärtinfarkt, där döden inträffar innan biomarkörer kunnat bestämmas (typ 3), eller procedurrelaterade hjärtinfarkter (typerna 4a, 4b och 5), och är mer sällsynta [1] (Fakta 1).

Obligatoriskt för hjärtinfarktsdiagnos är stegrade biomarkörkoncentrationer (oftast hjärtspecifikt troponin, cTn) som uppvisar ett stigande och/eller sjunkande förlopp, i kombination med kliniska, EKG- eller bildmässiga tecken på ischemi. 

Vid flera vanliga sjukdomstillstånd som till exempel hjärtsvikt, stroke eller sepsis konstateras inte sällan förhöjda cTn-koncentrationer. Till skillnad från den ischemiska myokardskadan vid typ 2-hjärtinfarkt är mekanismen bakom myokardskadan vid dessa sjukdomstillstånd komplex och inte helt klarlagd. Om det inte finns samtidiga klara kliniska eller EKG-mässiga tecken på myokardischemi ska dessa tillstånd inte klassas som hjärtinfarkt, utan i stället rekommenderas att termen »multifaktoriell myokardskada« används [2, 3]. 

Att i klinisk praxis särskilja de tre tillstånden, typ 1- och typ 2-hjärtinfarkt och multifaktoriell myokardskada, är ofta svårt och kräver noggrann och strukturerad bedömning (Tabell I). Med tanke på de olika bakomliggande patofysiologiska mekanismerna kräver de tre tillstånden sannolikt olika handläggning och behandling. Riktlinjer för behandling vid typ 2-hjärtinfarkt saknas dock helt, liksom kontrollerade kliniska prövningar. Hur typ 2-hjärtinfarkt behandlas i klinisk praxis i Sverige i dag är också okänt. 

Huvudsyftet med denna studie var att undersöka förekomsten av typ 2-hjärtinfarkt och skillnader mellan typ 2- och typ 1-hjärtinfarkt i bakgrundskaraktäristik och behandling.

Metod

Studiedesign och population

Analysen genomfördes som en retrospektiv observationsstudie där data insamlades från 200 konsekutiva patienter, av totalt 963 patienter, som under året 2011 vårdats inneliggande vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och som skrivits ut med diagnosen hjärtinfarkt. Den ena halvan av studiepopulationen utgjordes av de 100 första patienterna med hjärtinfarkt, av totalt 716 patienter, som registrerats i det nationella kvalitetsregistret Swedeheart (The Swedish web-system for enhancement and development of evidencebased care in heart disease evaluated according to recommended therapies) medan den andra halvan utgjordes av de 100 första patienterna, av totalt 247 patienter, som fått diagnosen hjärtinfarkt men inte registrerats i Swedeheart. I gruppen med patienter registrerade i Swedeheart hade 95 procent vårdats på kardiologiska avdelningar. Motsvarande siffra för de patienter som inte registrerats i Swedeheart var 46 procent.

Information om den aktuella inläggningen, sjukhistoria, utredning och behandling hämtades från patientjournalen med hjälp av ett prespecificerat protokoll. En läkarstudent och en specialist i kardiologi utförde oberoende av varandra en bedömning av varje enskilt fall med validering av hjärtinfarktsdiagnosen och, om hjärtinfarkt ansågs föreligga, en subklassificering av patienterna i typ 1–5. För subklassificering till typ 2 krävdes en sekundär orsak till myokardischemin [2] (Fakta 1). Det förelåg en god överensstämmelse mellan de två bedömarna (kappakoeffecient 0,65). I de fall där de två bedömningarna inte överensstämde togs ett konsensusbeslut efter en förnyad gemensam fallgenomgång. 

Statistiska analyser

Patientgrupperna med typ 2-hjärtinfarkt och typ 1-hjärtinfarkt jämfördes med t-test och Mann–Whitney-test för kontinuerliga variabler samt χ²-test för kategoriska variabler. För att beräkna överensstämmelsen mellan läkarstudentens och specialistens bedömningar utfördes en kappaanalys. De statistiska analyserna gjordes med statistikprogrammet SPSS, version 21.0.

Etikgodkännande

Studien är godkänd av lokala etikprövningsnämnden (EPN) i Uppsala, dnr: 2012/208.

Resultat

Hjärtinfarktsdiagnosen bekräftades hos 169 av de 200 patienterna (84,5 procent) medan myokardskadan hos övriga 31 patienter (15,5 procent) reklassificerades som multifaktoriell myokardskada (underliggande tillstånd hos de 31 patienterna redovisas i Tabell II). I 4 procent av patientfallen som registrerats i Swedeheart bedömdes hjärtinfarktsdiagnosen vara felaktig. Motsvarande siffra för de patienter som inte registrerats i Swedeheart var 27 procent. 

Av de 169 patienterna med hjärtinfarkt klassificerades 119 (70 procent) som typ 1-infarkt, 42 (25 procent) som typ 2-infarkt och 8 (5 procent) som subtyp 3–5. Fördelningen mellan typ 1 och typ 2 skilde sig väsentligt beroende på om patienterna registrerats i Swedeheart eller inte, med betydligt högre andel typ 2-infarkter bland de patienter som inte registrerats i Swedeheart (Figur 1). Av de patienter med typ 2-infarkt som inte registrerats i Swedeheart hade 77 procent vårdats på icke-kardiologiska avdelningar (varav 29 procent på ortopedisk eller geriatrisk avdelning) jämfört med 27 procent av dem som registrerats i Swedeheart.

Patienterna med typ 2-hjärtinfarkt var i högre utsträckning kvinnor och hade en högre medelålder än patienterna med typ 1-hjärtinfarkt. Inga skillnader i kända riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar kunde observeras mellan de två infarkttyperna (Tabell III). Däremot var komorbiditeter såsom förmaksflimmer, kronisk hjärtsvikt, njursvikt, KOL och perifer arteriell sjukdom vanligare inom gruppen med typ 2-hjärtinfarkt.

Laboratoriemässigt var både det första och det maximala troponin I-värdet lägre hos patienterna med typ 2-infarkt. Vidare sågs lägre hemoglobinkoncentration och högre kreatininvärden hos dessa patienter. Andelen med patologiska ST-höjningar var högre vid typ 1-infarkt jämfört med typ 2-infarkt (42,9 vs 4,8 procent, P <0,001).

Invasiv utredning med koronarangiografi var vanlig vid typ 1-hjärtinfarkt medan endast enstaka patienter med typ 2-hjärtinfarkt angiograferades (80,7 vs 14,3 procent, P <0,001). 

Vid utskrivningen erhöll en jämförelsevis större andel av patienterna med typ 1-infarkt trombocythämmande behandling medan antikoagulantia och hjärtsviktsbehandling var vanligare vid typ 2-infarkt. När det gäller övrig sekundärprofylaktisk behandling noterades en lägre förskrivning av statiner vid typ 2-infarkt (Tabell III).

Den vanligaste bakomliggande orsaken till typ 2-hjärtinfarkt var takyarytmi, huvudsakligen i form av förmaksflimmer, följt av anemi som antingen var av uttalad grad eller i form av snabbt Hb-fall i samband med blödning eller operation, samt chock (Figur 2). 

Diskussion

Efter validering av utskrivningsdiagnosen, strikt grundad på de definitioner som beskrivs i »Third universal definition of myocardial infarction«, kunde hjärtinfarkt bekräftas hos 84,5 procent av patienterna medan 15,5 procent av patienterna inte uppfyllde kriterierna för hjärtinfarktdiagnos. Andelen patienter med felaktiga infarktdiagnoser var betydligt högre bland patienter som inte registrerats i Swedeheart (27 procent) än bland patienter som registrerats i Swedeheart (4 procent). 

Hjärtinfarkt typ 1 och 2 var de vanligast förekommande infarkttyperna i båda populationerna, men fördelningen mellan dessa skiljde sig kraftigt åt, från 11,6 procent typ 2-hjärtinfarkt bland de patienter som registrerats i Swedeheart till 42,5 procent bland patienterna utanför registret. Detta spann motsvarar den varierande prevalens av typ 2-infarkt som angivits i andra studier, från 1,6 till 62,1 procent [4–7]. I Swedeheart-registret varierar prevalensen likaså kraftigt mellan rapporterande sjukhus; år 2011 varierade den från 0,2 till 13,0 procent (10:e–90:e percentilen) med ett genomsnitt på 6,7 procent [8]. Prevalensen av typ 2-hjärtinfarkt är sålunda starkt beroende på vilken population man undersöker, men bristen på tydliga, validerade och uniformt tillämpade kriterier för klassificering av infarkter i de olika subtyperna bidrar sannolikt också till den stora variationen i rapporterad prevalens. Noterbart är dock att det med hjälp av noggrant utformade instruktioner för klassificeringen gick att få en god överensstämmelse mellan de två bedömarna i studien, trots att den ena bedömaren var relativt oerfaren och den andra var en mycket erfaren kliniker.

Den högre prevalensen av typ 2-infarkt bland dem som inte registrerats i Swedeheart i kombination med att en inte försumbar andel av det totala antalet hjärtinfarktspatienter inte registreras i Swedeheart (år 2011: 26 procent vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och 21 procent i riket [9]) gör att andelen typ 2-infarkter underskattas vid studier som baseras på enbart Swedeheart-data.  

I överensstämmelse med vad som tidigare observerats [6]var takyarytmier, anemi och chock de vanligaste bakomliggande mekanismerna vid typ 2-hjärtinfarkter i vårt material. Mekanismen bakom myokardskadan vid takyarytmier är inte helt klarlagd, men sannolikt uppstår en obalans i tillgång och efterfrågan på syre till hjärtmuskeln, där takykardin medför ett ökat syrgasbehov och samtidigt leder till en minskad syrgastillförsel genom förkortning av diastole [3, 10].

Liksom i flertalet andra studier var patienterna med typ 2-hjärtinfarkt jämfört med patienterna med typ 1 äldre, oftare av kvinnligt kön [6, 11] samt hade fler komorbiditeter såsom njursvikt [5, 6, 12] hjärtsvikt [6, 11], perifer arteriell sjukdom och KOL [6]. 

I linje med andra studier [5, 6, 12, 13] var myokardskadan, bedömt utifrån maximal koncentration av troponin, mindre vid typ 2 än vid typ 1, vilket också föreslagits som ett vägledande kriterium vid klinisk hjärtinfarktdiagnostik för att särskilja typ 1- från typ 2-hjärtinfarkt [14]. EKG-mässigt var ST-höjning betydligt vanligare bland typ 1-patienterna men förekom även vid typ 2, där kärlspasm vid respiratorisk insufficiens kan vara en möjlig mekanism. 

Patienterna med typ 2-infarkt genomgick i mindre utsträckning kranskärlsutredning. Tänkbara förklaringar till att man avstått koronarangiografi i denna patientgrupp är hög ålder samt multisjuklighet inklusive njursvikt. I tidigare studier har signifikanta stenoser rapporterats förekomma i 55–78 procent av fallen med typ 2-infarkt hos de 22–50 procent av patienterna som angiograferats, medan förekomsten av signifikanta stenoser vid typ 1-infarkt i samma studier var närmare 90 procent [5, 6]. Patienter med kranskärlsförträngningar har större risk att utveckla myokardischemi till följd av obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre, till exempel vid takyarytmier. 

Färre patienter med typ 2-infarkt jämfört med typ 1-infarkt fick sekundärprofylaktisk behandling med trombocythämmare och statiner, i överensstämmelse med tidigare studier [11, 15]. Förskrivning av antikoagulantia, digitalis och diuretika var däremot vanligare vid typ 2-infarkt, vilket avspeglar högre prevalens av både förmaksflimmer och hjärtsvikt i denna patientgrupp.

En begränsning av studien är det relativt låga antalet patienter med typ 2-infarkt, vilket inte tillät ytterligare subklassificering av denna heterogena patientgrupp avseende förekomst av kranskärlssjukdom och triggermekanismer.

Sammanfattningsvis understryker resultaten av denna studie och nyligen gjorda observationer av högre mortalitet bland typ 2- än bland typ 1-infarktspatienter [14] vikten av fortsatta studier inom området för att få fram bättre validerade diagnostiska kriterier och riktlinjer för hur dessa patienter ska handläggas och behandlas.