AT-provet avslöjar ökade kunskapsklyftor

Under senare år har läkares allmäntjänstgöring (AT) och AT-provets vara eller inte vara diskuterats [1]. Regeringens särskilde utredare, Stefan Lindgren, lämnade i mars 2013 över betänkandet »För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning« [2], där det bl a föreslås en sammanhållen väg fram till läkarlegitimation och slopandet av AT. Efter det att utredningen legat i malpåse har frågan fått ny aktualitet då regeringen i våras skickade ut utredningen på remiss [3].

Mot denna bakgrund, och då ledamöterna i AT-­nämnden i somras skrev en delvis uppmärksammad debattartikel i Svenska Dagbladet [4] om att AT-läkarnas resultat på AT-provet kraftigt skiftade beroende på utbildningsort och land för grundutbildning till läkare, vill vi här fördjupa vår beskrivning av resultaten från AT-provet.

AT-nämnden består av ledamöter från de sju universitet som har rätt att utfärda läkarexamen. Dessa universitet utser en ledamot respektive en suppleant. Samtliga ledamöter förordnas i 6 år med möjlighet att förordnas för ytterligare en 6-årsperiod. Nämnden ska vara sammansatt så att representation finns från alla fyra ämnesområden som ingår i AT-examinationen. Ansvar för att organisera och samordna konstruktionen av en skriftlig och numera helt datorbaserad examination (eAT-prov) roterar mellan de sju ansvariga universiteten.

Karolinska institutet ansvarar för administrativt stöd och förvaltning av eAT-provet.

Under 1990-talet utvecklades AT-provet till att bestå av en skrivning med modifierade essäfrågor (modified essay questions, MEQ). Syftet med detta är att få examinationsformen att tillämpa teoretiska kunskaper i relevanta kliniska situationer. Den skriftliga delen består vanligen av fyra olika fallbeskrivningar med huvudsaklig inriktning mot de fyra olika tjänstgöringsavsnitten under AT: internmedicin, kirurgi, psykiatri och allmänmedicin. Varje del har maximalt 20 poäng, och AT-nämnden tillämpar sedan 2014 en fast gräns för godkänt eAT-prov på 52 (65 procent) av totalt 80 möjliga poäng.

Med dagens regelverk krävs fullgjord AT, godkänt eAT-prov och godkända medsittningar för att erhålla legitimation efter läkarexamen.

År 2009 presenterades resultaten av AT-provet under åren 1995–2009 [1]. Det framkom då att antalet underkända i gruppen med utbildning utanför EU var 30 procent, att jämföra med 2–4 procent bland läkare med svensk utbildning. Vi har nu låtit göra om denna undersökning för åren 2009–2015 baserat på ca 7 600 AT-prov för att undersöka hur resultaten ser ut i dag och vilket eventuellt samband som finns mellan studieort/studieland och resultat vid AT-provet.

Metod

Resultaten från alla AT-prov skrivna under perioden 2009 till och med våren 2015 har analyserats. Samtliga provresultat har inkluderats i studien oavsett om läkarna skrev provet en eller flera gånger.

Bearbetningen av resultaten har utgjorts av beskrivande statistik, såsom frekvenstabeller och låddiagram. χ²-analys har använts för att jämföra de två perioderna 1995–2008 och 2009–2015 avseende antalet underkända skrivningar av AT-läkare från EU-land och utanför EU-land.

Resultaten har indelats efter examensort under grundutbildningen: Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala och Umeå (Örebro har inte utexaminerat några läkare än och är därför inte med). Ett litet antal av AT-läkarna har sin examen från Norden men inte EU (Norge) och har placerats i en separat grupp (Norden). AT-läkare med grundutbildning från ett EU-land har kategoriserats som »EU-land«, där flest har grundbildning från Danmark, Polen och Österrike. De AT-läkare som har grundutbildning från länder utanför EU placerades i gruppen »utanför EU«.

Resultat

Totalt skrev 7 026 AT-läkare provet vid ett tillfälle, 3 969 (56,5 procent) kvinnor och 3 057 (43,5 procent) män. Resultaten i form av andelen rätta svar vid första skrivningstillfället presenteras i Tabell 1. Medelåldern var 31,8 år med ett åldersspann på 25 till 61 år. 19 AT-läkare var ≥55 år.

Totalt 256 AT-läkare har skrivit provet två gånger, 108 tre gånger och 25 AT-läkare har skrivit provet fyra eller fler gånger. Totalt genomfördes 7 613 skrivningstillfällen av AT-provet under perioden. AT-läkarna med utbildning från Sverige och EU hade en medianålder på 30 år, och AT-läkarna med utbildning utanför EU hade en medianålder på 36 år.

AT-läkarna med svensk grundutbildning underkändes vid mellan 2,7 procent och 3,8 procent av skrivningstillfällena. I den lilla gruppen (Norden) med AT-läkare med grundutbildning från Norge godkändes alla. Genomsnittligt resultat vid skrivningstillfällena år 2009–2015 varierade från 77,8 procent rätt (Linköping och Uppsala) till 64,1 procent (»utanför EU«). AT-läkare med utomeuropeisk utbildning (»utanför EU«) underkändes vid 41,4 procent av skrivningstillfällena. I gruppen med utbildning från EU-land underkändes 21,2 procent. Spridningen av resultaten uppdelade på examensort presenteras som ett låd­diagram i Figur 1.

I Tabell 2 presenteras antal skrivningar som AT-läkarna från ingående lärosäten gjort och procentuellt antal rätt i medeltal på AT-skrivningarna under perioderna 1995–2008 och 2009–2015. Skillnaden mellan de olika svenska grundutbildningarna är liten under de båda tidsperioderna. Bland AT-läkare med utbildning från EU-land har andelen underkända ökat från 6,1 procent till 21,2 procent (P < 0,001). I gruppen »utanför EU« har andelen underkända ökat från 29,5 procent till 41,7 procent (P < 0,001).

Diskussion

Det finns fortfarande stora skillnader i resultat på AT-provet för läkare med grundutbildning utanför EU och för läkare med utbildning från svenska lärosäten. AT-läkare med grundutbildning från EU uppvisar nu betydligt sämre resultat på AT-provet än vid föregående undersökning från 2009. Skillnaderna i resultat på AT-provet för de läkare som har utbildning från svenska universitet är dock fortfarande små.

Vi redovisar resultaten från både första skrivningstillfället och samtliga skrivningstillfällen. Skälet för detta är att om man enbart visar samtliga skrivningstillfällen kan man hävda en orimlig överrepresentation av det fåtal individer som skriver flera gånger.

Vi har inte tillräcklig bakgrundsinformation för att närmare analysera vad skillnaderna beror på utan kan bara spekulera i olika tänkbara orsaker. Språkliga svårigheter, utbildningstradition och medicinska kunskaper eller en kombination av dessa tre kan dock vara tänkbara förklaringar.

Därutöver kan MEQ-formen som examination vara en svårighet för läkare med annan utbildningstradition.

Vidare måste man ta i beaktande att provet är utformat för att examinera kunskaper i en svensk hälso- och sjukvårdsmiljö, som naturligtvis kan skilja sig från andra länder i flera avseenden.

Inom ramen för denna studie har vi inte analyserat enskilda utbildningsinstitutioner eller enskilda delar av provet.

Stöd behövs för dem med utomnordisk utbildning

Ett sätt att stötta läkare med grundutbildning utanför Sverige kan vara den kompletteringsutbildning som startade 2009 och alltjämt genomförs i Göteborg, Linköping och Stockholm. Sannolikt är detta ett värdefullt kompetenstillskott; en uppföljning av resultaten för läkare med utländsk examen som genomgått kompletteringsutbildningen vore av intresse.

Våra resultat visar på ett tydligt behov av riktade stöd och insatser för den växande gruppen av läkare med utomnordisk läkarutbildning. Sådana insatser kan innefatta såväl extra utbildning och handledning som träning i kliniska situationer.

Om trenden med ökat antal underkända ska kunna vändas i framtiden bör sjukvårdshuvudmännen ta ett större ansvar för att förbättra utbildning och kompetensutveckling för läkare med utländsk läkarexamen än de gör i dag.

Oavsett vilka stödinsatser man väljer finns fortsatt behov av den nationella kunskapskontroll av blivande legitimerade läkare som AT-provet utgör för att utvärdera effekten av dessa stödinsatser och liknande framtida insatser.

Den resurs som läkare med utländsk läkarexamen utgör är ett värdefullt tillskott i en svensk sjukvård med läkarbrist, och den ska naturligtvis tas tillvara. För att detta ska bli framgångsrikt för både den enskilde individen och samhället krävs engagemang från sjukvårdshuvudmännen tillsammans med universiteten för att förbättra utbildningen och den kliniska introduktionen i svensk hälso- och sjukvårdsmiljö.

Läs även Kommentar

Patientsäkerheten kräver bättre legitimationsprocess