Orgasmen förändras negativt men uteblivet ejakulat ingen stor förlust

Radikal prostatektomi, den vanligaste kurativa behandlingen vid prostatacancer i Sverige [1], orsakar sexuella komplikationer såsom erektil dysfunktion, ejakulationsförlust och ofta en förändrad orgasmkänsla [2]. I dag ökar intresset för rehabilitering i cancervården och i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer betonas sexologisk rehabilitering [3].

Forskning inom detta område är främst kvantitativ med störst fokus på erektil dysfunktion [2]. Även den kvalitativa forskning som finns har huvudsakligen kretsat kring erektil dysfunktion [4]. Denna studies syfte var att undersöka hur patienter efter kirurgisk behandling vid prostatacancer upplever orgasmförändring och ejakulationsförlust.

Metod

Studien hade en kvalitativ ansats med intervju som metod. Det innebär att i stället för att mäta kvantifierade aspekter studerar forskaren människors erfarenheter och upplevelser. Urvalet sker inte slumpmässigt, utan forskaren vill ta del av berättelser från individer med erfarenhet av det man vill studera. Fokus är att få kunskap om och ökad förståelse för variationer av människors erfarenheter, inte vad som är absolut sanning. Analys av data sker på ett systematiskt och strukturerat sätt [5].

Material

Semistrukturerade intervjuer genomfördes med fokus på upplevelser av utlösning och orgasm före och efter prostataoperationen samt tankar kring sexuella förändringar i framtiden. Tio män med icke metastaserad prostatacancer som genomgått radikal prostatektomi intervjuades. Alla var heterosexuella, födda i Sverige och hade opererats med robotassisterad kirurgi (för övrig bakgrundsinformation, se Fakta 1). Samtliga informanter rekryterades konsekutivt vid en svensk kirurgisk klinik och intervjuades av en av författarna (CDJ) under 2014 och 2015. Studien godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping och alla män lämnade skriftligt informerat samtycke.

Analys

Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys [6] och alla författare deltog i analysprocessen. Först lästes det transkriberade materialet. Därefter identifierades meningsbärande enheter och koder i materialet som var relevanta för syftet. I nästa steg abstraherades koder till kategorier för att urskilja grundläggande mönster i data (Tabell 1). Begreppsdefinitioner redovisas i Fakta 2.

Resultat

Männens upplevelser av orgasmförändring och ejakulationsförlust ramades in i en större berättelse kring sexualitet som är viktig att redogöra för innan vi introducerar kategorierna. Sexualitetens existentiella betydelse blev tydlig när männen pratade om att de, oftast dagen före operationen, tog farväl av en njutbar kroppsfunktion. Det var ett avsked till en sexuell aktivitet som några planerade tillsammans med sin partner. Det framkom också känslor av ambivalens och ånger över operationen på grund av de sexuella förändringarna och dess hot mot relationen till partnern. Berättelserna kring avsked och ambivalens genomsyrades av vikten av att kunna penetrera. Dessa upplevelser och känslor satte ram kring hur männen berättade om orgasmförändring och ejakulationsförlust, vilket följande tre kategorier beskriver:

Ejakulation och orgasm som oskiljaktiga begrepp

Det fanns en ovana att använda ordet orgasm och vissa använde ordet utlösning för både orgasm och ejakulation. »Det är jättesvårt … för man pratar faktiskt inte så mycket om det. Men man menar nog samma då, man kopplar samman det.« Männen talade om ejakulation som något självklart och naturligt och inget som de tidigare reflekterat över. Det var först efter operationen när ejakulationen uteblev som fenomenen kunde särskiljas, men några pratade fortfarande om utlösning i betydelsen av orgasm även efter operationen: »Och sen när väl utlösningen kommer … så dalar den inte ut som det gjorde innan, det blir ett väldigt snabbt avslut.«

Orgasmen som en blek upplevelse

Det fanns variation kring hur männen upplevde orgasmen efter operationen och flera av dem återgick tidigt till någon form av sexuell aktivitet av nyfikenhet och ett utforskande intresse. Orgasmen upplevdes tydligt förändrad men svårbeskrivbar i ord. Några berättade om oförändrad orgasmkänsla men för de flesta var orgasmen inte lika kraftig och intensiv som före operationen, även om det fanns hopp om att den kunde bli bättre. Det var inte bara intensiteten utan också längden som betonades, orgasmen kändes kort och snabbt övergående. Den jämfördes med en blixt eller som att slå av en strömbrytare: »Det känns lite snopet, alltså jaha, nu är det färdigt [skratt] … det är lite light.« Orgasmen kunde även upplevas som ytterst smärtande och obehaglig, så kallad dysorgasmi: »Det gör så ont i rumpan i stället, något fruktansvärt, så man knappt kan gå efteråt. Kramp och hetta.«

Rätt vätska eller ingen vätska

Männen hade skilda upplevelser av kroppsvätskor i samband med orgasm. De berättade att det inte hade så stor betydelse att ejakulationsförmågan inte längre fanns. Det kunde i stället vara praktiskt utan ejakulat och partnern kunde uppleva det som bekvämt. Vad gäller frånvaro av ejakulat i ett reproduktivt perspektiv saknade det betydelse för männen då reproduktion inte längre var aktuell. Däremot uppstod mer negativa känslor bland män som fick urinläckage vid orgasm, så kallad klimakturi. De uttryckte rädsla för att lukta urin och en känsla av att inte vara rena, vilket kunde medföra att de inte återupptog sexuell aktivitet efter operationen. Det fanns en oro över partnerns reaktion, huruvida denna tyckte det var obehagligt eller inte och medförde även en del praktiska konsekvenser: »Vi har alltid en handduk under, för vi vet att det kan komma lite urin.«

Diskussion

I studien har vi beskrivit upplevelser av förändrad orgasm och ejakulationsförlust bland tio män som genomgått radikal prostatektomi vid lokaliserad prostatacancer. Männen var upptagna av dessa förändringar som kan ses i ett sammanhang där sexualiteten generellt genomgår stora omställningar.

Klarhet kring begreppen

Studiens resultat visar att männen inte skiljde mellan orgasm och utlösning förrän de konfronterades med att det postoperativt inte kom något ejakulat. I medicinska sammanhang benämns ofta utebliven postoperativ utlösning som »torr utlösning«. Det finns således en begreppsförvirring mellan den medicinska kroppen [7] och hur männen själva pratar om kroppen. En tidigare studie [8] har visat att det finns oklarheter kring begrepp vad gäller behandling av prostatacancer, såväl bland patienter som partner. Vår studie visar att det kan uppstå liknande oklarheter kring sexualfysiologiska begrepp.

Främlingskap inför den egna kroppen

De sexuella förändringarna som vi studerat har gjort männen medvetna om kroppsliga funktioner de tidigare inte reflekterat över. Detta kan tolkas som en förlust av hälsa och främlingskap inför kroppen, som nu »inte längre fungerar som en tyst förutsättning för våra aktiviteter« [7]. I studien fann vi att vissa män hade gett upp all sexuell aktivitet medan andra försökte återskapa det sexualliv de hade före operationen. Stora kroppsliga förändringar, som vid prostatektomi, kan medföra att de drabbade männen upptäcker nya förmågor och känslor [9]. Ett exempel från litteraturen är berättelsen om en impotent man med prostatacancer som genom förändrad sexuell praktik upptäckte en ny typ av orgasm [10]. Männen i vår studie berättade hellre om hur de försökte få tillbaka det sexualliv de hade före operationen. Det kan förklaras av den relativt korta tid som hade gått mellan operationen och intervjun för flera av männen eller av att intervjufrågorna hade för lite fokus på ny sexuell aktivitet. Det kan också visa hur starka normerna är kring mäns sexualitet, med krav på heterosexuella penetrerande samlag [11].

Klimakturi och dysorgasmi

Det förekom berättelser om både urinläckage (klimakturi) och smärta vid orgasm (dysorgasmi) och hur det påverkade sexuallivet. Båda komplikationerna är vanliga och studier har visat en prevalens för klimakturi på 21–29 procent och för dysorgasmi på 7–14 procent [12-14]. Båda problemen har fått ökad uppmärksamhet men det finns stora kunskapsluckor och nästan inga behandlingsstudier [12].

Avskedsritualer

Männen i vår studie berättade om en sorts sexuell avskedsritual dagen före operationen. En liknande typ av avskedsritual kunde också ses i en studie [15] bland kvinnor med bröstcancer. Dessa kvinnor berättade hur de medvetet tittade och kände på sina bröst, på egen hand eller med sin partner dagarna innan mastektomi [15]. Avskeden skiljer sig dock. Kvinnorna tog avsked från en viktig del av den egna kroppen, medan männen i vår studie i stället tog avsked från njutbara kroppsfunktioner och kroppsliga aktiviteter och inte från den osynliga prostatan i sig.

Metodologiska överväganden

En styrka med studien är att forskargruppen är tvärvetenskaplig och har analyserat och belyst materialet ur både sexualmedicinska och samhällsvetenskapliga perspektiv. En annan styrka är att vi kunnat fånga tio mäns detaljerade berättelser kring en intim och tabubelagd fråga. Informanterna varierade vad gäller tiden mellan operation och intervju, men det saknades variation avseende etnisk bakgrund, sexuell läggning och funktionsförmåga. Vi frågade heller inte om trosuppfattning och socioekonomi. Studiens syfte var inte att generalisera resultat utan att på ett trovärdigt sätt ge insikt i berättelser från ett urval av män. Genom att metod och material beskrivs har andra möjlighet att bedöma överförbarheten av resultatet till annan kontext [16].

Slutsats och implikationer

Studien visar att orgasmupplevelsen kan blekna efter radikal prostatektomi men att ejakulationsbortfall inte ses som någon förlust. Däremot upplevdes det som besvärligt och hämmande att det i stället för sädesvätska kunde komma urin under orgasmen.

Studiens resultat kan bidra till utformning av preoperativ patientinformation inför radikal prostatektomi men också för utveckling av postoperativ sexologisk rehabilitering. Patienters upplevelser och erfarenheter kring sexualitet och dess olika aspekter är viktiga och kan beaktas vid såväl sexologisk rådgivning som rehabilitering genom att

• synliggöra fler postoperativa sexuella förändringar än enbart erektil dysfunktion
• skapa klarhet kring sexualfysiologiska begrepp som används av patienter respektive hälso- och sjukvårdspersonal
• uppmärksamma dysorgasmi och klimakturi med tanke på det lidande det kan orsaka.

Det behövs fler studier kring hur män med en annan bakgrund än informanterna i den här studien upplever sexuella förändringar efter radikal prostatektomi. Framtida forskning kan även rikta sig mot avskedsritualer och ångerkänslor som vi identifierade i denna studie.