Missad diagnos av hälseneruptur vanligast hos äldre patienter

Incidensen av hälseneruptur har ökat under de senaste decennierna, speciellt när rupturen inte är relaterad till sport. Orsaken till ökningen har ansetts vara multi­faktoriell [1, 2]. I en ABC-artikel beskrevs dia­gnostik och terapi vid akut ruptur av hälsenan [3]. Här poängteras den klassiska riskgruppen av män i 40-årsåldern, där skadan ofta beskrivs som en momentant insättande smärta i samband med att »något smällde till« i hälseneregionen under idrott. Hälseneruptur utgör sällan någon diagnostisk svårighet om anamnesupptagning och fysikalisk undersökning sker med noggrannhet.

Vid Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) regio­nala tillsynsenhet i Malmö observerades under 2015 flera anmälningsärenden rörande missad ruptur av hälsena hos äldre patienter. Vårdgivaren angav ofta i sin utredning att den felbedömning som gjordes av enskilda yrkesutövare varit ursäktlig mot bakgrund av att det inte förelegat en klassisk sjukhistoria. För att undersöka problemets omfattning, kartlägga bakomliggande orsaker till den felaktiga diagnosen samt eventuella bidragande orsaker till rupturen gjordes en sökning i IVO:s ärendehanteringssystem.

Material och metod 

Alla beslut, såväl anmälningar enligt lex Maria som klagomålsärenden från enskilda, innehållande sökorden »akillessena« eller »hälsena«, från 2010 till och med 2015 hämtades från diariet på IVO (Socialstyrelsen för tiden före 1 juni 2013). Totalt identifierades 76 ärenden, och 60 av dessa avsåg en ruptur. Av dessa handlade 5 om tromboemboliska komplikationer, 2 om avulsionsfraktur, 1 om ruptur efter kortisoninjektion samt 6 om andra frågeställningar. I 46 ärenden ansåg anmälaren att det förelegat en felaktig eller fördröjd diagnostik av en hälseneruptur, det vill säga att patienten hade skickats hem från vårdinrättning utan diagnos eller med felaktig diagnos, och när patienten senare återkom ställdes korrekt diagnos. Dessa ärenden har granskats enligt en matris – tidigare använd vid genomgångar [4-8] – för närmare kartläggning och analys.

Resultat

Av de 46 händelserna anmäldes 7 av vårdgivare enligt lex Maria, medan övriga var anmälningar från enskilda patienter eller anhöriga.

Patientkaraktäristika

Det förelåg ingen könsskillnad, 22 kvinnor och 24 män, och ingen sidoskillnad mellan höger (n = 22) och väns­ter (n = 25) ben. En patient fick ruptur på båda sidor, där den senast inträffade dock diagnostiserades utan någon fördröjning.

Avseende samsjuklighet framkom uppgift om hypertoni och/eller hjärt–kärlsjukdom hos 15 patienter, diabetes mellitus hos 12 och inflammatorisk polyartrit hos 4 patienter.

Åldersfördelningen som hämtats från den indelning som IVO använder framgår av Figur 1. Fler än hälften av patienterna var äldre än 60 år.

Uppgifter om patientens aktuella läkemedelsbehandling saknades i många ärenden, varför det antal patienter som behandlades med statiner och kinoloner utgör minimisiffror (Figur 2).

Plats

Felhändelserna skedde oftast inom primärvård (n = 37). Av patienterna bedömdes 9 ha fått en fördröjd diagnos efter undersökning på sjukhus, och 6 patienters diagnos fördröjdes efter bedömningar i såväl primärvård som på sjukhus.

Patienterna träffade oftare en specialist i allmänmedicin (n = 26) än läkare under utbildning (n = 9) eller annan specialist.

Anamnes och status

Det framkom en mera klassisk symtomdebut i samband med fysisk aktivitet hos 29 patienter, medan tidpunkt för ruptur inte bedömdes kunna säkerställas hos de övriga. I 4 fall missades diagnosen trots en helt klassisk anamnes med ruptur av senan vid tennisspel. Hos 15 av patienterna bedömdes det ha förelegat en gradvis tilltagande skada som progredierade till total ruptur.

Vid initial läkarundersökning angavs oftast tendinit/tendinos som diagnos (n = 15), följt av fotledsdistorsion (n = 11), muskelruptur (n = 7) och djup ventrombos (n = 5).

En dokumenterad undersökning av om patienten klarade att stå på tå saknades i 38 fall, och resultat vid Simmonds–Thompsons test saknades i 39 fall.

Orsaker till fördröjd diagnos

En fördröjning av diagnos med mer än en månad bedömdes föreligga i 33 fall. 

Huvudorsaken till fördröjd diagnos bedömdes vara bristande undersökning utan beskrivna försvårande omständigheter i 29 fall, medan resterande patienter hade samtidiga andra sjukdomstillstånd (till exempel erysipelas i det aktuella underbenet) eller andra försvårande omständigheter (till exempel ett smygande insjuknande med svårtolkade symtom). Det kunde inte beläggas att geografisk tillhörighet spelade roll eller att patienterna sökte i alltför sent skede.

Diskussion

Vår genomgång visar att de missade hälsenerupturer som anmäldes till IVO oftast gällde patienter äldre än 60 år och patienter med ett insjuknande som avvek från en klassisk akut ruptur. Felhändelsen skedde oftast i primärvård och drabbade lika ofta kvinnor som män.

Incidensen av hälseneruptur har ökat under de senaste decennierna [2, 9, 10]. Incidensökningen är särskilt stor hos personer över 50 år [9, 10]. Medianåldern för hälseneruptur i Sverige 2012 var 50 år för män och 51 år för kvinnor, och det var då tre till fyra gånger vanligare med hälsenerupturer hos män [9].

De 46 patienterna i studien hade högre medianålder och större andel kvinnor än vad som ses bland hela populationen patienter med hälseneruptur i Sverige. 

Förutom ökad aktivitet i högre åldrar finns andra riskfaktorer som kan bidra till de senare årens incidensökning. Läkemedelspåverkan av kortison, kinoloner, aromatashämmare och statiner har beskrivits inducera senpatologi [11]. Även övervikt och fetma ökar risken för senpatologi. Det är oklart om det är kroppsvikten per se eller lokala eller systemiska influenser av fett på senvävnad som förklarar riskökningen [12].

Hälseneruptur som diagnostiseras akut behandlas i Sverige i allt större omfattning med icke-kirurgisk funktionell behandling med tidig gradvis ökande belastning i fotledsortos. Detta är i linje med resultat från välgjorda randomiserade studier [9]. Vid sent dia­gnostiserade akuta rupturer, missade rupturer och kroniska rupturer (långvarig tendinopati som gradvis leder till ruptur) är behandlingen mer komplicerad, speciellt vid hög ålder och försämrad vävnadskvalitet [13-15]. Randomiserade behandlingsstudier av hälsenerupturer inkluderar vanligen bara patienter upp till 65 års ålder. I en retrospektiv studie på patienter över 65 år som behandlats för hälseneruptur var komplikationer vanliga vid såväl kirurgisk som icke-kirurgisk behandling [16].

Frikostig och relevant fysikalisk undersökning

I flera av de här aktuella ärendena har både vårdgivare och IVO bedömt att den missade diagnosen varit ursäktlig mot bakgrund av att tillståndet varit svårvärderat eftersom det inte överensstämde med typisk bild vid ruptur, bland annat avseende ålder, kön, plötslig debut vid fysisk aktivitet och undersökningsfynd.

Vi menar att det bör tydliggöras att även äldre, mind­re fysiskt aktiva kan drabbas av en hälseneruptur och att denna population skiljer sig från yngre och mera fysiskt aktiva på flera sätt. Denna patientgrupp kan också vara en bidragande orsak till den rapporterade incidensökningen mot bakgrund av allt fler äldre människor som också bibehåller ett aktivt liv längre. Dessutom står det klart att missad hälseneskada är lika vanligt bland kvinnor som män, åtminstone i anmälningsärenden, vilket leder till slutsatsen att rupturerna missas minst tre gånger oftare hos kvinnor.

Feldiagnostik skedde oftast inom primärvård, men eftersom det är okänt hur stor andel av patienterna som sökte där jämfört med på sjukhus bör en rimlig slutsats ändå vara att man måste överväga hälsene­ruptur som en relevant differentialdiagnos vid alla vårdinrättningar där patienter med svullnad i nedre hälften av underbenet, vid bakfoten eller kring anklarna samt tydliggjorda hälsenebesvär ska bedömas.

Vid vår genomgång fann vi en oacceptabelt stor andel (>4/5) av patienterna där diagnos hade missats ini­tialt och som inte hade undersökts med tillämpliga test för att bedöma kraft och kontinuitet i hälsenan. Här finns den största förbättringspotentialen. Även om undersökningsfynd ibland kan vara svårtolkade är det en grundförutsättning för att kunna upptäcka en ruptur att senans kontinuitet och dess funktion undersöks. En korrekt genomförd klinisk undersökning omfattar palpation, vadklämningstest (Simmonds–Thompsons test), Matles test (Figur 3) och vid behov tåhävningstest. Vid ruptur av hälsenan finns inte kraft att avveckla steget eller stå på tå. Detta ska särskiljas från förmåga till plantarflexion, som vid ringa belastning är bibehållen då flera senor bidrar till funktionen.

Läkemedelspåverkan

Ett samband mellan läkemedelspåverkan och morfologiska förändringar med försvagning av senvävnad, som i vissa fall kan leda till en ruptur, har beskrivits för flera läkemedelsgrupper [13]. Den negativa effekten av kinoloner är känd sedan 1990-talet [17, 18]. Reversibla vävnadsförändringar i hälsena vid intag av ciprofloxacin har beskrivits vid magnetkameraundersökning av friska försökspersoner [19]. I en stor holländsk populationsbaserad studie med fler än 1 000 patienter med hälseneruptur fann man att 2–4 procent av rupturer hos patienter äldre än 60 år kunde härledas till behandling med kinoloner [20].

Ett samband mellan statiner, som används frekvent som både primär- och sekundärpreventiv behandling av hyperlipidemi, och hälseneruptur har rapporterats i flera fallbeskrivningar och retrospektiva studier [21-23]. Förändringar i hälsenan vid statinadministrering har noterats i olika experimentella modeller [24-28]. I en epidemiologisk studie beskrevs en riskökning för negativ effekt på muskler och senor vid behandling med statiner, dock med skillnader mellan olika läkemedel i statingruppen [29].

Sambandet mellan fetma, hyperkolesterolemi och statiner vid olika typer av senpatologi är dock inte helt klarlagt [30], och man har i vissa studier inte kunnat påvisa någon negativ effekt av statiner på senvävnad vilka skulle leda till en ökad rupturrisk [31-33].

I en nyligen publicerad artikel framförs att iakttagna sidoeffekter på muskler och senor vid behandling med statiner skulle kunna utgöra toppen av ett isberg och att den för närvarande enda effektiva åtgärden är att sätta ut medicineringen så snart tecken på en sådan påverkan uppkommer [34]. I vårt material använde minst 26 och högst 59 procent av patienterna statiner eller kinoloner. Vår studie kan inte klarlägga huruvida samband mellan ruptur och läkemedel spelat roll i de missade fall vi studerat, men ett sådant samband skulle kunna förklara att det i vårt material rör sig om både kvinnor och män i de åldrar då statinmedicinering är vanlig.

Vi menar att dessa samband bör tydliggöras för att åtminstone undvika situationer där simvastatin­dosen höjs eller medicinering med ciprofloxacin påbörjas, hos en patient med redan uttalade besvär från hälsenan (se fallbeskrivningar).

Identifiering av patienter med risk för ruptur

Klassisk hälseneruptur uppkommer som en momentan diskrepans mellan belastning och senans hållfasthet, medan det vid rupturer hos äldre patienter, med eller utan vävnadspåverkan av läkemedel, inte verkar vara ovanligt med en likartad diskrepans under en längre tidsperiod innan senan brister. Behandling av akut ruptur hos en yngre individ är vanligtvis betydligt enklare än vid ruptur i mer åldersförändrad vävnad som kanske skett stegvis, särskilt om den också uppdagas med fördröjning. Vi fann ett brett spekt­rum av behandlingar där komplikationsrisker ofta uppfattades som så stora att man avstod från något operativt ingrepp. Hos vissa patienter kan smärta från hälsenan vara tecken på ett förstadium till ruptur. Vi fann flera fall där man efter noggrann undersökning (i en del fall även med ultraljud) initialt hade bedömt att senan hade god kontinuitet och kraft men att den efter några veckor/månader hade rupturerat utan att tidpunkt kunde säkerställas mera exakt. 

Mot denna bakgrund bör man försöka undanröja riskfaktorer och möjligen också ge råd om en balanserad aktivitetsnivå så att onödigt belastande moment undviks, samtidigt som positiva effekter av fysisk aktivitet såväl på muskler och senor som på kroppsvikten bibehålls. I en nyligen publicerad artikel beskrivs en atypisk äldre patientpopulation med bland annat obesitas där man ofta missat patienternas hälsene­ruptur [35], vilket gör det angeläget att även beakta eventuell övervikt hos denna patientgrupp [12].