Minimalinvasiv mitraliskirurgi bra alternativ till konventionell kirurgi

Behandlingen vid uttalad mitralisklaffsjukdom (insuffi­ciens/stenos) är kirurgisk med antingen mitralisplastik eller implantation av biologisk eller mekanisk klaffprotes. På senare år har även flera olika perkutana behandlingsmöjligheter utvecklats. Klaffbevarande kirurgi utförs företrädesvis vid mitralisinsufficiens (Fakta 1).

Traditionellt har de flesta hjärtkirurgiska ingrepp utförts via full sternotomi. Minimalinvasiv klaffkir­urgi finns beskriven från 1990-talet och utförs sedan dess i allt större utsträckning som alternativ till öppen kirurgi. 

Flera studier har visat att minimalinvasiv mitralis­kirurgi i jämförelse med konventionell mitraliskir­urgi är förenad med minskad blödning, minskad risk för djupa sårinfektioner i torax, minskad post­operativ smärta och kortare tid till återhämtning [1-5]. Majoriteten av dessa studier är observationella med tillhörande risk för selektionsbias. 

Skeptiker menar att ingreppet är mer tekniskt krävande med begränsad exponering och rörelsefrihet, vilket riskerar att påverka operationsresultatet [6], och det finns även studier som påvisat en ökad fre­kvens av komplikationer, bl a stroke [7]. Flera studier visar dock att minimalinvasiv mitraliskirurgi är en säker operationsmetod med långtidsresultat avseende mortalitet och klaffdurabilitet som är i paritet med dem som uppnås med full sternotomi [1-3, 5, 6, 8-10]. 

Minimalinvasiva klaffingrepp har utförts på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm sedan 2011. Vi har tidigare publicerat våra erfarenheter av minimalinvasiv aortaklaffkirurgi och visat att metoden utgör ett möjligt alternativ till konventionell aortaklaffkirurgi via full sternotomi [11]. 

I denna artikel beskriver vi 1 års erfarenheter av minimalinvasiv mitralisklaffkirurgi från februari 2016. Då infördes en ny metod som tillämpades som förstahandsval vid behandling av mitralissjukdom med indikation för kirurgi. Studieresultaten inkluderar därmed en s k inlärningskurva, vilken är ofrånkomlig vid införandet av nya kirurgiska ingrepp. 

Metod

Från den 8 februari 2016 till och med den 7 februari 2017 inkluderades samtliga patienter som genomgick mitraliskirurgi med antingen mitralisplastik eller implantation av biologisk eller mekanisk mitralisprotes vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm. 

Patienter exkluderades från minimalinvasiv mitraliskirurgi vid samtidig perifer kärlsjukdom engagerande ljumskartärerna, aortainsufficiens > grad 1/4, tidigare genomgången toraxkirurgi, tidigare strålbehandling mot torax, uttalad förkalkning i bakre mitralisanulus samt avvikande anatomi såsom uttalad skolios. Akuta operationer (definierade som operationer under jourtid) inkluderades under förutsättning att kompetent personal fanns tillgänglig för att utföra ett minimalinvasivt ingrepp.

Patienter i behov av samtidig ablation för förmaks­arytmi, trikuspidalisåtgärd (anuloplastik eller protes), slutning av persisterande foramen ovale/förmaksseptumdefekt eller slutning av vänster förmaksöra inkluderades, eftersom dessa ingrepp kan genomföras med minimalinvasiv teknik. Kombinationsingrepp som samtidig kranskärlskirurgi och/eller aortaklaffkirurgi är inte tekniskt möjliga att utföra med denna teknik. 

Det minimalinvasiva ingreppet utfördes via en högersidig anterior minitorakotomi med en ca 6 cm lång tvärgående hudincision i fjärde interstitiet och med videoassistans. Fyra separata 0,5–1 cm långa incisioner invid torakotomin krävdes för optik och koldi­oxidtillförsel, retraktor, dränering och aortatång (Figur 1). Höger arteria och vena femoralis frilades genom ett 3 cm långt hudsnitt och kanylerades för anslutning till hjärt–lungmaskin (Figur 2). Efter avstängning av aorta ascendens med aortatång gavs antegrad, kall blodkardioplegi i aortaroten.

Mitralisklaffplastik, dvs rekonstruktion och bevarande av patientens nativa mitralisklaff (Figur 3), utfördes inte vid mitralisklaffsjukdom med omfattande förkalkningar eller vid endokardit med uttalad klaffdestruktion där klaffen inte kunde bevaras. Dessa patienter erhöll i stället klaffprotes. 

Studien utfördes med etiskt godkännande från regio­nala etikprövningsnämnden i Stockholm.

Resultat

Under studieperioden opererades vid Karolinska universitetssjukhuset totalt 166 patienter för någon form av mitralispatologi. 58 patienter exkluderades från att genomgå minimalinvasiv kirurgi enligt ovannämnda exklusionskriterier på grund av kombinationsingrepp (40 patienter), tidigare hjärtkirurgi (9), akut operation (6), tidigare strålbehandling mot torax (1), uttalad förkalkning i bak­re mitralisanulus (1) eller uttalad skolios (1 patient). 

Av de resterande 108 patienterna opererades 100 patienter (93 procent) med minimalinvasiv mitralis­klaffkirurgi av två huvudansvariga kirurger. Hos 3 av dessa patienter konverterades operationen till full sternotomi, och de exkluderades därmed från analysen. Orsaken till dessa konverteringar var svårigheter med perifer kanylering (1 patient), tillkomst av per­operativ aortainsufficiens (1 patient) och otillräcklig exponering för blodstillning (1 patient). 

De övriga 8 patienterna opererades med konventionell teknik av annan orsak: 3 patienter på grund av operation under sommaren utan tillgång till kompetent personal, 3 på grund av relativa kontraindikationer för minimalinvasiv kirurgi såsom grav obesitas (1 patient), stor vegetation med embolirisk (1 patient) eller tidigare operation med perkutan klaffintervention (1 patient) och 2 patienter på grund av bortfall. 

2 av de 3 konverterade patienterna var i behov av dia­lys postoperativt, men ingen avled inom 30 dagar efter operation. Inga övriga större komplikationer tillstötte hos dessa patienter.

Preoperativa karakteristika presenteras i Tabell 1, och data kring utfört ingrepp och postoperativa utfall redovisas i Tabell 2. 

Vid postoperativ transtorakal ekokardiografisk undersökning 3–5 dagar efter operationen hade majoriteten av patienterna (97 procent) mitralisinsufficiens ≤ grad 1/4. 3 patienter hade mitralisläckage > grad 1/4 med som mest grad 2/4. Ingen patient reopererades för oacceptabelt restläckage. Totalt 3 patienter reopererades på grund av blödning, vilket i samtliga fall kunde göras via den primära minitorakotomin. 1 patient drabbades av postoperativ hjärtinfarkt med enzymstegring och EKG-förändringar, vilket föranledde koronarangiografi som påvisade en ockluderad cirkumflex koronarartär. Denna behandlades framgångsrikt med perkutan koronarintervention. 

Ingen patient avled eller drabbades av stroke inom 30 dagar efter operation.

Mediantiden för vård på intensivvårdsavdelning var 1 dygn och för den totala sjukhusvistelsen 4 dygn.

Diskussion

Minimalinvasiv mitraliskirurgi utförs i dag med goda kort- och långtidsresultat [1-3, 5, 6, 8, 9] och används som standardmetod vid flera framgångsrika internationella hjärtkirurgiska kliniker. Flera studier har påvisat positiva effekter av minimalinvasiv mitraliskir­urgi. Jämfört med konventionell kirurgi är ingreppet förenat med minskad postoperativ blödning och lägre incidens av reoperation på grund av blödning [1, 4], minskad postoperativ smärta [2, 4], minskad incidens av djup sårinfektion [2, 5], kortare vårdtider [1-3, 5] och bättre kosmetiskt resultat [1-5]. Dessa resultat är dock inte säkerställda, eftersom majoriteten av studierna är observationella med tillhörande risk för selektionsbias. 

Även ofördelaktiga resultat finns rapporterade med ökad risk för stroke och ljumskkomplikationer samt skada på frenikusnerven [7]. 

Den aktuella studien uppvisar låg komplikationsrisk med låg risk för reoperation på grund av blödning (3 procent) och lågt transfusionsbehov (16 procent). I en studie innefattande >1 000 patienter med mitralis­klaffsjukdom opererade med sternotomi var dödlig­heten under vårdtiden 1,8 procent, risken för stroke 1,6 procent, reoperation på grund av blödning 4,4 procent och behov av minst 1 enhet erytrocyttransfusion 50 procent [4]. 

I den aktuella studien drabbades 9 patienter (9 procent) av komplikationer relaterade till ljumskkanylering, vilket är jämförbart med komplikationsfrekvensen i andra studier om 2–7 procent [5, 12]. Hos ett litet antal patienter (3 patienter) konverterades operationen från minimalinvasiv kirurgi till öppen kirurgi, men det ska noteras att 2 av dem var i behov av dialys postoperativt.

Klaffbevarande mitraliskirurgi

Kirurgisk behandling av mitralisinsufficiens med mitralisplastik är rekommenderad förstahandsbehandling med dokumenterat goda långtidsresultat via konventionell sternotomi [13, 14]. Mitralispla­stik är förenad med en överlevnadsvinst på både kort och lång sikt jämfört med implantation av mitralisprotes [14, 15]. 

Den minimalinvasiva mitraliskirurgin är tekniskt mer krävande, eftersom operativ exponering och rörlighet initialt kan upplevas som begränsad jämfört med full sternotomi. Detta har man hävdat skulle kunna påverka möjligheterna till och resultatet av mitralis­plastik [6]. Flera studier pekar dock på att långtidsresultatet vid minimalinvasiv mitraliskirurgi är lika gott som vid konventionell kirurgi [1-3, 5, 6, 8, 16], likaså frekvensen med vilken klaffbevarande kir­urgi kan utföras [9, 17]. 

I den aktuella studien bedömdes preoperativt 87 patienter med mitralisinsufficiens utan samtidig mitralisstenos eller endokardit som kandidater för mitralisplastik. Om preoperativ ekokardiografi visar restriktiva sklerotiska klaffsegel är förutsättningarna sannolikt dåliga för klaffbevarande kirurgi. Hos 9 av de 87 patienterna kunde man först intraoperativt konstatera att restriktiva/sklerotiska klaffsegel omöjliggjorde mitralisplastik, varför de i stället erhöll klaffprotes. 

Av de resterande 78 patienterna opererades 74 patienter (95 procent) framgångsrikt med klaffbevarande mitraliskirurgi. 4 patienter (5 procent) erhöll klaffprotes på grund av otillfredsställande intraoperativt resultat av mitralisplastiken trots upprepade plastikkorrektioner. Resultatet av genomförd mitralisplastik höll hög kvalitet, och ingen patient hade signifikant restläckage. 

Sammanfattningsvis visar dessa resultat goda möjligheter till lyckad mitralisplastik vid minimalinvasiv kirurgi.

Uppdaterade kirurgiska behandlingsindikationer

Kirurgisk behandling är tydligt indicerad för symtomatiska patienter med uttalad mitralisinsufficiens. Behandlingsindikationer för asymtomatiska patienter har dock förändrats nyligen. I tidigare riktlinjer från 2006 rekommenderade AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) [18] asymtomatiska patienter med uttalad mitralisinsufficiens kirurgisk behandling med mitralisplastik om det förelåg påvisbar systolisk hjärtfunktionsnedsättning eller vänsterkammardilatation. En konsekvens blev att man i vissa fall följde asymtomatiska patienter till dess de utvecklade en hjärtpåverkan som motiverade operation. 

På senare år har studier visat bättre resultat av tidig kirurgisk intervention hos asymtomatiska patienter med uttalad mitralisinsufficiens utan hjärtpåverkan. Mortalitet och morbiditet är högre hos patienter som redan utvecklat antingen nedsatt hjärtfunktion/väns­terkammardilatation eller förmaksflimmer/pulmonell hypertension [19]. Samtidigt har frekvensen av lyckad klaffbevarande kirurgi ökat och den perioperativa mortaliteten minskat. 

I de nya riktlinjerna från 2014 rekommenderar därför AHA/ACC att asymtomatiska patienter med mitralisinsufficiens utan nedsatt hjärtfunktion eller vänsterkammardilatation ska behandlas med mitralisplastik. För att behandlingsvinsten ska överstiga operationsrisken rekommenderar man dock att ingreppet bör ske vid specialiserade hjärtkirurgiska kliniker som kan uppvisa lyckade resultat av mitralisplastik i >95 procent av fallen med en förväntad dödlighet på <1 procent (evidensgrad IIa-rekommendation) [20]. Gemensamt för dessa kliniker är stora operationsvolymer och väletablerade rutiner, där kir­urg och medarbetare är införstådda med operationsmetodens karaktär och risker [21]. 

Såsom vid alla nya operativa metoder föreligger en initial tid av inlärning. För att en enskild kirurg ska kunna lära sig metoden under rimlig tid och upprätthålla kirurgisk kompetens rekommenderas en operationsvolym om ca 40–50 fall per år och kirurg [22], vilket överensstämmer med våra erfarenheter.

Konklusion

Vi vill med denna rapport förmedla våra erfarenhe­ter av minimalinvasiv mitraliskirurgi från det gångna året. Minimalinvasiv mitraliskirurgi är ett säkert alternativ till konventionell mitraliskirurgi med goda resultat och flera fördelar. Metoden kräver dock ade­kvata operationsvolymer, vilket vi har uppnått genom att tillämpa minimalinvasiv kirurgi som förstahandsval vid kirurgisk behandling av mitralispatologi.