Staphylococcus aureus-bakteriemi är ett allvarligt tillstånd med hög mortalitet [1]. Incidensen har angetts till 15–40 per 100 000 invånare och år och har varit oförändrad under lång tid [2, 3]. Insjuknande kan ske både i samhället och på sjukhus. Alla ingrepp som bryter hudbarriären ökar i olika grad risken för S aureus-bakteriemi. Tillståndet kan också drabba helt friska individer utan riskfaktorer. 30-dagarsmortalitet anges vara 20–30 procent [1, 4, 5] och är högst hos individer i hög ålder och/eller vid förekomst av andra allvarliga/kroniska sjukdomar [6, 7]. 

Ett flertal studier har visat att bedömning av infektionskonsult inom 24–72 timmar medför att fler patienter får adekvat utredning och behandling. Det ger också lägre mortalitet [8-11] och mindre risk för återinläggning [11]. Kontakt med infektionskonsult per telefon vid S aureus-bakteriemi har där­emot inte visats ge samma positiva effekt, speciellt inte i jämförelse med en formell konsultation [12]. 

De flesta verksamheter på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg handlägger okomplicerade infektionsfrågeställningar självständigt. Vid komplicerade eller allvarliga infektioner kontaktas infektionskonsult. Ett tillstånd som S aureus-bakteriemi uppfattas av erfarenhet inte alltid som allvarligt eller komplicerat, och bedömning av infektionskonsult kan bli fördröjd eller utebli helt.

Syfte

Studiens syfte var att undersöka om tidig kontakt med infektionskonsult vid S aureus-bakteri­emi påverkade mortalitet och återinläggning inom 30 dagar jämfört med historiska kontroller. 

Metod 

Den 6 oktober 2015 infördes en övergripande rutin på Sahlgrenska universitetssjukhuset som innebar att avdelningen för klinisk mikrobiologi vid alla positiva blododlingar för S aureus och meticillinresistenta S aureus (MRSA) svarade både till beställande enhet och direkt till respektive infektionskonsult. Infektionskonsulten instruerades att aktivt ta kontakt med berörd enhet inom 24 timmar, bedöma patienten på plats på avdelningen och ge skriftliga utrednings- och behandlingsråd samt muntligt rapportera till ansvarig läkare. Rutinen utarbetades i samråd med och godkändes av chefsläkare innan den implementerades (för rutin, se https://alfresco.vgregion.se). 

En retrospektiv journalgenomgång utfördes av alla patienter med S aureus-bakteri­emi som vårdats på Sahlgrenska universitetssjukhuset under året innan rutinen infördes (6 oktober 2014 till och med 5 oktober 2015) och året efter (6 oktober 2015 till och med 5 oktober 2016). 

Data som registrerades var ålder, kön, datum för blododling, datum för positiv blododling, vårdtid, 30-dagarsmortalitet, datum för återinläggning (inom 30 dagar från diagnos av S aureus-bakteri­emi), agens (S aureus/MRSA/ESBLcarba [extended spectrum betalactamases med karbapenemasaktivitet]/VRE [vanko­mycinresistenta enterokocker]/svamp), antal positiva odlingar (1/≥2), datum för telefonkontakt med infektionskonsult, datum för formell infektionskonsultation, vårdtid på IVA, huvuddiagnos, antibiotikaallergi, vilken antibiotikabehandling som givits, antal dagar adekvat intravenös antibiotikabehandling och antal dagar adekvat peroral antibiotikabehandling samt samsjuklighet (immunsuppression, kronisk njursvikt, diabetes, hjärtsvikt, malignitet, inflammatorisk sjukdom och annan betydande sjukdom).

Både intravenösa och perorala antibiotika som normalt har effekt på meticillinkänslig S aureus (MSSA) räknades som adekvat. Av registrerade agens ingick endast S aureus i den planerade analysen. 

Uppgift om samsjuklighet hämtades från journal­text. 

En formell konsultation definierades som en anteckning i journalen med sökord »konsultanteckning«. Omnämnande av infektionsläkare i avdelningsläkares anteckning bedömdes inte som formell konsultation.

Vårdtid på IVA registrerades endast om patienten befann sig på IVA vid tidpunkten för positivt blododlingssvar för S aureus. 

Nosokomial infektion definierades som att förs­ta positiva blododling togs >2 dagar från inläggning samt vid återinläggning positiv odling tagen ≤5 dagar från utskrivning.

Patienter som vid tidpunkt för blododlingssvar IVA-­vårdades eller hade avlidit och patienter med beslut om begränsade vårdåtgärder exkluderades. IVA-vårdade patienter med infektionsdiagnos bedömdes strukturerat av infektionskonsult innan rutinen införts. Vid beräkning av återinläggningsfrekvens exkluderades de som avled under första vårdtillfället. 

Statistisk metod

χ2-test användes för att signifikanstesta skillnader mellan proportioner. 30-dagarsmortalitet analyserades med Kaplan–Meier-kurvor, och P-värde beräknades med log-rank (Mantel–Cox)-test. Skillnader i ålder, antal samtidiga sjukdomar och antal dagar till bedömning av infektionskonsult signifikanstestades med Mann–Whitneys U-test eller t-test beroende på vilket som var lämpligt. Gränsen för signifikans sattes till P < 0,05. Alla statistiska analyser genomfördes med Graphpad Prism 7 (Graphpad Software, Inc, USA).

Etikgodkännande

Studien var godkänd av etikprövningsnämnden i Göteborg (diarienummer 1126-16).

Resultat

Data- och journaluppgifter hämtades för 320 patienter med S aureus-bakteri­emi från 2014–2015 och 321 patienter med S aureus-bakteri­emi från 2015–2016. I första gruppen exkluderades 68 och i den andra 77 patienter (Figur 1). 252 respektive 244 patienter inkluderades i analysen. Karakteristika för patienterna i de två grupperna presenteras i Tabell 1.

Andelen patienter med registrerad formell konsultation ökade, och mediantiden från positivt odlingssvar till infektionskonsultation minskade (Tabell 2). 

30-dagarsmortaliteten minskade från 26/252 (10 procent) till 14/244 (5,7 procent) (P = 0,059) om alla inkluderade patienter beaktades. Trots införd rutin bedömdes emellertid inte alla patienter med S aureus-bakteri­emi av infektionskonsult; om bara patienter som varit föremål för formell konsultation efter införd rutin inkluderades i analysen minskade mortaliteten till 9/193 (4,7 procent) (P = 0,026) (Figur 2). 

Återinläggningsfrekvens inom 30 dagar minskade från 38/227 (17 procent) till 24/230 (10 procent) (P = 0,049) om alla patienter inkluderades och till 16/184 (8,7 procent) (P = 0,016) om bara patienter som varit föremål för formell konsultation efter införd rutin inkluderades (Tabell 2 och 3). Jämförelse av karakteristika för alla inkluderade patienter före införd rutin och patienter som blev föremål för formell konsultation efter införd rutin presenteras i Tabell 3. 

Andelen patienter som helt eller delvis behandlades med kloxacillin ökade, och antalet patienter som erhöll <7 dagars adekvat intravenös antibiotikabehandling minskade (Tabell 2). Användningen av cefotaxim och meropenem minskade (Tabell 2).

Diskussion

Vi har i denna retrospektiva studie kunnat visa att mortalitet och återinläggningsfrekvens var lägre än hos historiska kontroller efter införandet av en rutin för tidig infektionskonsult vid S aureus-bakteri­emi. 

Vårt resultat är jämförbart med flera tidigare ­publicerade studier [9, 10, 13, 14]. Vad gäller återinläggningsfrekvens för patienter med S aureus-bakteri­emi som bedömts av infektionskonsult finns motstridiga resultat publicerade tidigare [8, 14, 15]. Oss veterligen är detta den första systematiska uppföljningen av tidig infektionskonsult vid S aureus-bakteri­emi i en svensk kohort. Antalet formella infektionskonsultationer mer än tredubblades efter att rutinen införts, och framför allt kortades tiden mellan positiv odling till formell konsultation. 

Betydelsen av adekvat utredning och behandling

Tidig adekvat utredning och antibiotikabehandling är troligtvis de viktigaste faktorerna bakom den minskade mortaliteten och återinläggningsfrekvensen. Sannolikt ligger vinsten i att komplikationer som t ex endokardit, spondylit och andra fokala infektioner dia­gnostiseras tidigare hos en större andel av patienterna och att adekvat behandling därmed ges tidigare i förloppet och under tillräckligt lång tid. 

Konsultationens kvalitet har sannolikt också betydelse [12]. I rutinen angavs tydligt hur konsultationen skulle utföras, vilket kan ha bidragit till det förbättrade utfallet. 

Det finns rapporterat att patienter med oklar källa till S aureus-bakteri­emi har högre mortalitet [16]. I en metaanalys från 2016 fann man att patienter med S aureus-bakteri­emi som bedömdes av infektionskonsult hade mindre risk för återfall och större chans till diagnos av eventuell endokardit; dessutom fick de i större utsträckning riktad och adekvat antibiotikabehandling [17]. 

Adekvat utredning av misstänkt infektionsfokus inklusive ultraljudsundersökning av hjärtat för att utesluta endokardit samt intravenös antibiotikabehandling under minst 14 dagar anges som standardbehandling i flera internationella rekommendationer [18-20]. Det saknas dock välgjorda randomiserade studier som tydligt anger hur länge okomplicerad S aureus-bakteri­emi ska behandlas. Den kortaste behandlingslängd som undersökts är 7 dagars intravenös antibiotikabehandling [21]. En öppen randomiserad studie där man jämför kloxacillinbehandling i 7 dagar mot kloxacillinbehandling i 14 dagar pågår ­(ClinicalTrials.gov id: NCT01792804). 

I Sverige finns ingen nationell konsensus om behandlingslängd. Oftast ges 10–14 dagars intravenös behandling, men i vissa fall bara 7 dagar. Kortare behandlingstider än 7 dagar med intravenösa antibiotika ökar sannolikt riskerna för relaps och allvarliga komplikationer. Efter införd rutin på Sahlgrenska universitetssjukhuset minskade andelen patienter som fick kortare intravenös behandling än 7 dagar, vilket kan vara en av orsakerna till de förbättrade resultaten. 

Den rekommenderade antibiotikabehandlingen vid S aureus-bakteri­emi är kloxacillin. Högre närvaro av infektionskonsult medförde att fler patienter fick adekvat riktad behandling med kloxacillin. Den totala förbrukningen av kloxacillin steg, samtidigt som användningen av meropenem och cefotaxim minskade. Andelen patienter med S aureus-bakteri­emi med MRSA och andelen patienter med nosokomialt förvärvad S aureus-bakteri­emi var i vår studie jämförbara med vad som angetts i andra nordiska studier [1, 16, 22].

Studiens begränsningar

Vår studie har flera begränsningar. För det första är studien retrospektiv, och data har i huvudsak hämtats från journaluppgifter. Dessutom utgörs jämförelsekohorten av historiska kontroller. Detta innebär att resultatet kan ha påverkats av faktorer som vi inte kunnat kompensera för i vår analys. 

Vid jämförelse av alla inkluderade patienter sågs en trend till minskad mortalitet, men när endast de patienter som blivit föremål för formell konsultation efter införandet av rutinen inkluderades var minskningen signifikant. I den senare analysen finns risk för överlevnadsbias och att effekten av interventionen överskattas, medan det i den första analysen finns betydande risk att effekten av tidig infektionskonsult underskattas. De två olika kohorterna hade likvärdiga karakteristika, och inga förändringar i rekommenderad utredning och behandling av S aureus-bakteri­emi introducerades under perioden. Vi bedömer därför resultatet som relevant. 

Vi saknade dessutom uppgifter om huruvida de rekommendationer som infektionskonsulten gav efterlevdes eller inte, och vi kan alltså inte avgöra vilka av de föreslagna åtgärderna som hade störst effekt. I rutinen definierades inte heller hur patienter med S aureus-bakteri­emi skulle utredas och behandlas, utan detta skedde enligt respektive infektionskonsults bedömning. Detta kan ha medfört att den utredning och behandling som rekommenderats varierade. 

Patienter där ansvarig läkare fattat beslut om begränsade vårdåtgärder exkluderades ur analysen, eftersom andra faktorer än adekvat utredning och behandling av S aureus-bakteri­emi bedömdes ha större inverkan på utfallet. 

Patientgruppen hade högre andel män innan rutinen infördes än efter. Orsaken till detta är oklar, men vår bedömning är att det är osannolikt att detta haft avgörande betydelse för resultatet.

Konklusion

Sammanfattningsvis har vi visat att tidig infektionskonsult minskar såväl mortalitet som återinläggningsfrekvens vid S aureus-bakteri­emi vid ett svenskt universitetssjukhus och att resultatet är jämförbart med resultaten i andra publicerade studier. Sannolikt beror detta på tidig adekvat utredning av misstänkta allvarliga komplikationer och adekvat antibiotikaval och behandlingslängd. 

Det är troligt att detta även gäller andra akuta allvarliga infektioner som bakteriell meningit, svår sepsis, svår pneumoni och allvarliga mjukdelsinfektioner. Vi föreslår att rutiner för tidig infektionskonsult implementeras för alla allvarliga infektioner.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.