Inflammation i ögats bindhinna (konjunktiva) är vanligt; i vissa studier 1 procent av alla primärvårdsbesök [1]. Konjunktivan är ett tunt membran som täcker senhinnans framsida och ögonlockens insida, från hornhinnan till ögonfransarna (Figur 1). Funktionen är att skydda och smörja och hindra främmande kroppar att ta sig in i ögonhålan. Som luftexponerad slemhinna är den också tillgänglig för allehanda hot från omvärlden. 

Virus är orsak till akut konjunktivit i upp till 80 procent av fallen; adenovirus är allra vanligast. Vid typisk viral konjunktivit blir ögonen röda och svidande med vattnig sekretion. Tillståndet uppstår vanligen efter förkylning, och på ögonlockets insida förekommer ibland folliklar, vilka är aktiverade lymf­aggregat. Emellanåt kan förstorade lymfkörtlar palperas framför öronen. Tillståndet är mycket smittsamt. 

Vid bakteriell konjunktivit är stafylokocker och Streptococcus pneumoniae vanligaste agens. Hos barn är även Haemophilus influenzae frekvent. Förutom röda ögon kan purulent sekret förekomma. Precis som vid viral konjunktivit är smittsamheten hög. 

Allergisk konjunktivit kännetecknas i stället av utlösande agens och säsongsvariation. Klåda är kardinalsymtom, ofta tillsammans med svullnad och rikligt tårflöde. Purulent sekretion är däremot ovanligt [2].

Utmaning skilja mellan viral och bakteriell konjunktivit

Eftersom okulär allergi oftast har en relativt tydlig karaktär är den stora diagnostiska utmaningen att skilja viral från bakteriell konjunktivit. Svårig­heten att differentiera mellan dem gör att behandlingseffekten med antibiotika oftast är måttlig. I en Cochrane-studie omfattande över 2 000 patienter med icke-odlingsverifierad konjunktivit ökade topikala antibiotika andelen patienter med klinisk förbättring från 30 procent till 40 procent efter 5 dagar. Även om den relativa förbättringen var 34 procent var den absoluta endast 10 procent, vilket innebär att 10 patienter måste genomgå behandling för att 1 patient ska ha nytta av den [3].

Purulent sekret är inte heller en säker indikator för bakteriell infektion. I en holländsk studie kunde bakterier odlas fram endast i 32 procent av ögon som var kladdiga eller hopklistrade. Med båda ögonen hopklistrade på morgonen och frånvaro av klåda eller tidigare konjunktivit ökade sannolikheten för växt av bakterier till 77 procent [4]. Även vid odlingsverifierad konjunktivit är skillnaden mellan antibiotika och placebo för klinisk förbättring inom 5 dagar relativt modest, riskkvot 1,36 [3].

Svag följsamhet till behandlingsrekommendationer

På grund av den svaga behandlingseffekten rekommenderar många av Sveriges landsting att antibiotika inte ska förskrivas vid okomplicerad (kortvarig och icke-purulent) konjunktivit. I stället rekommenderas rengöring, uppehåll med kontaktlinser och beaktande av god handhygien [5-7]. Följsamhet till liknande riktlinjer har tidigare visat sig svaga. I strid mot rekommendation förskrevs antibiotika i 80 procent av över 5 000 fall av konjunktivit i holländsk primärvård [8]. I en liknande amerikansk studie skedde antibiotikaförskrivning i 60 procent av fallen [9]. Båda resultaten tolkades som högre förskrivning än vad som ansågs evidensbaserat. 

Denna studies syfte är att studera handläggningen av patienter med akut konjunktivit i Sverige. Ökad kunskap om denna vanliga men oftast ofarliga dia­gnos kan förhoppningsvis leda till en mer ändamåls­enlig läkemedelsanvändning och kanske bättre utnyttjande av tillgängliga resurser. 

Metod

Genom datoriserade statistikprogram har avidentifierade data kunnat erhållas för alla patienter som fått en konjunktivitdiagnos vid ett läkarbesök inom primärvården respektive ögonsjukvården i Region Jönköpings län 2013–2017. Endast faktiska möten inkluderades, alltså inte telefonkontakter eller andra di­stansbedömningar. Länet har ca 350 000 invånare, och antalet läkarbesök i primärvården är ca 460 000 per år [10]. Motsvarande siffra inom länets ögonsjukvård är 60 000 [11]. 

Alla diagnoser innehållande ICD-koden H10 extraherades och delades sedan in i purulenta, icke-purulenta (dit också ospecificerade fall räknades in) och allergiska. Förutom besök med ICD-koder för konjunktivit extraherades också ATC-koder för topikal antibiotikaanvändning. Enligt regionens kliniska kunskapsstöd från 2009 rekommenderas ingen behandling vid enklare fall utan endast vid purulent infektion. Fusidinsyra är det ­första preparatvalet och kloramfenikol det andra [6]. 

Kronisk konjunktivit, blefarokonjunktivit och and­ra specificerade konjunktiviter exkluderades, eftersom dessa kan ha annan behandlingsrekommendation.

Resultat

De inkluderade diagnoserna ställdes vid totalt 32 000 tillfällen i primärvården under tidsfönstret 2013–2017, vilket utgör 1,4 procent av alla läkarbesök. Antalet besök per år var relativt konstant över tiden. Vanligast var icke-purulent konjunktivit (60 procent) följd av allergisk konjunktivit (22 procent) och purulent konjunktivit (18 procent). Den mest drabbade åldersgruppen var barn under 5 år, som ensam stod för 14 procent av alla fall (Figur 2). 

Allergisk konjunktivit hade en tydlig säsongsvaria­tion, över hälften av alla fall diagnostiserades under april–juni. Övriga diagnoser var jämnt fördelade över hela året (Figur 3). Förskrivning av antibiotika skedde i 66 procent av fallen av icke-purulent konjunktivit och i 83 procent av purulent konjunktivit. Sett över tid minskade förskrivningen vid purulent konjunktivit från 87 procent till 83 procent och från 69 procent till 64 procent för icke-purulent konjunktivit (Figur 4). 

Det vanligaste preparatet var fusidinsyra, som totalt stod för 81 procent av alla förskrivna antibiotika följd av kloramfenikol med 17 procent. En mindre andel av patienterna med icke-purulent konjunktivit ordinerades kombinationspreparat med hydrokortison och oxitetracyklin, 2 procent.

Inom ögonsjukvården återfanns de inkluderade dia­gnoserna vid 3 300 tillfällen och även här vid omkring 1 procent av läkarbesöken. Konjunktivit var alltså inte vanligare i ögonsjukvård än i primärvård. På ögonmottagningarna förskrevs antibiotika vid icke-purulent konjunktivit i 32 procent av fallen och vid purulent konjunktivit i 53 procent. Fusidinsyra var det vanligaste preparatet med 49 procent, följt av klor­amfenikol med 25 procent. Övriga preparat med kinoloner och makrolider med bredare spektrum uppgick till 26 procent av förskrivningen.

Diskussion

Studien visar att förskrivning av antibiotika mot icke-purulent konjunktivit fortfarande är mycket vanlig. Trots rekommendation skedde förskrivning i mer än hälften av alla fall av icke-purulent konjunktivit. Resultatet ligger i nivå med studier från andra länder [8, 9]. Samtidigt minskade förskrivningen under studieperioden, vilket kan tyda på att rekommendationen följs, men väldigt långsamt. 

Inom ögonsjukvården var behandling mot icke-­purulent konjunktivit mindre vanlig, men skedde i en tredjedel av fallen. I detta sammanhang får betänkas att symtomen ofta haft längre duration vid första besöket hos ögonläkare. 

En uppenbar svaghet med studien är att endast ICD-koder har använts. Det är därför inte är möjligt att se vilka diagnoskriterier som använts, och benägenheten att ange en konjunktivit som ospecificerad kan variera. Det är inte heller möjligt att ange besvärens duration vid besöket, och ytterligare okända dia­gnoser som påverkat förskrivningen kan ha förekommit. 

Nuvarande behandlingsrekommendation följs inte

Trots felkällorna talar resultatet starkt för att den nuvarande behandlingsrekommendationen inte följs. Eftersom rekommendationen varit oförändrad i flera år, är det troligen inte avsaknad av kunskap som orsakar överförskrivningen utan brist på incitament att följa riktlinjerna. 

Förskrivningen har tät koppling till vad både läkare och patienter förväntar sig. Den som önskar medicin till sitt gråtande barn blir troligen missnöjd även om hon/han får aldrig så god information om bristande behandlingseffektivitet. Sannolikt blir också besöket med förskrivning betydligt kortare. Studier från England visar att mer än hälften av föräldrar till barn med konjunktivit trodde att behandling var nödvändig för läkning [12]. 

Fokus på korrekt diagnostik 

Brist på effektiva diagnostiska verktyg kan kanske också leda till behandling för säkerhets skull. Nyttan av detta kan ifrågasättas. Antibiotika är visserligen inte fel vid bakteriell infektion i hornhinnan, keratit, men denna sjukdom bör behandlas och följas inom ögonsjukvården. Vid andra tänkbara differential­diagnoser som irit eller akut glaukom har antibiotika inte någon plats. 

Fokus bör därför ligga på korrekt dia­gnostik. Synpåverkan, ensidighet, värk och utebliven förbättring är varningstecken som bör förflytta fokus bort från okomplicerad konjunktivit. I sådana fall bör infärgning med fluorescein göras för att utesluta påverkan på hornhinnan. Vid oklara fall konsulteras naturligtvis ögonjour. 

Sammantaget är det inte behandlingen som är det viktigaste vid konjunktivitbesök, utan att andra allvarliga sjukdomar kan uteslutas. 

Betydelsen av onödig antibiotikaförskrivning

Spelar då onödig förskrivning någon roll? Troligen är det väldigt sällan skadligt för patienten. Biverkningarna är både få och övergående. Resistensutvecklingen i ögat verkar inte heller vara särskilt omfattande, eftersom det rör sig om kort behandlingstid och lokalt hög koncentration. Trots att kloramfenikol blev receptfritt i England 2005 har ingen säker resistens­ökning kunnat påvisas [13]. Långvarig användning av fusidinsyra i salvor och krämer vid hudinfektion har däremot gett märkbar resistensutveckling [14]. Vid topikal användning i ögat är det inte uteslutet att de låga koncentrationer som läcker ut nasolakrimalt kan ha betydelse [15].

Onödig spridning i naturen är en annan aspekt, men här utgör de oftalmologiska preparaten en försvinnande liten del av totalen. Miljöpåverkan av fusidinsyra i ögonsalva anses enligt Fass vara försumbar [16]. 

Slutligen har preparaten naturligtvis en kostnad, men oftast rör det sig om relativt kort och billig behandling. Varken kloramfenikol eller fusidinsyra kostar mer än en hundralapp. 

En ekonomisk fråga av helt annan dignitet är den samhällsekonomiska effekten av att barn och vuxna behöver vara hemma från skola och arbete. En studie, som visserligen finansierades av ett läkemedelsföretag, uppskattade samhällets kostnad för bakteriell konjunktivit till flera hundra miljoner dollar årligen i USA. Den lilla möjliga behandlingseffekten skulle därför vara eftertraktad för att minska både smittspridning och antal sjukdagar [17]. Liknande studier för nordiska förhållanden har ännu inte publicerats. 

Förutom antibiotika har även det receptfria antiseptiska medlet bibrokatol indikationen konjunktivit. Medlet registrerades 1957 då kraven på dokumenterad effekt var betydligt lägre än i dag. Ingen av de 15 tyska artiklarna i ansökan publicerades efter 1940 [18]. Engelskspråkiga studier av bibrokatol vid konjunktivit kunde inte återfinnas i PubMed våren 2018.

Ovanliga allvarliga fall av konjunktivit

Slutligen bör några varnande fingrar lyftas. Konjunktivit orsakad av gonokocker har länge ansetts som extremt ovanlig, men har under de senaste decennierna ökat i både England och Australien. Debuten sker ofta under det första levnadsdygnet, och pusbildningen är kraftig och skummande. Med tanke på det allvarliga förloppet med möjlig smältning av hornhinnan är det av största vikt att behandlingen inte försenas [19]. 

Långvarig, oftast ensidig, konjunktivit som inte svarat på behandling kan orsakas av klamydia, vilket diagnostiseras med PCR. Även om konjunktiviten troligen läker utan bestående ögonskador kan urogenitala manifestationer av obehandlad klamydia ge sterilitet. 

Slutligen kan meningokocker i ovanliga fall ge purulent konjunktivit som leder till meningit. Frågan om detta förhållande bör leda till standardmässig odling vid purulent konjunktivit är fortfarande obesvarad [20].

Exspektans förordas – ändå får hälften antibiotika 

Sammanfattningsvis är konjunktivit mycket vanligt, men i de allra flesta fall behövs ingen behandling. Trots rekommendation om exspektans sker i dag förskrivning av antibiotika i mer än hälften av alla fall av okomplicerad konjunktivit. Överförskrivning har flera orsaker, men har troligen inte några större skadliga effekter. 

Däremot blottar studien en annan viktig fråga. Nationella riktlinjer för primärvård anses vara av stor betydelse för god och jämlik vård, och sedan 2016 har Sveriges Kommuner och landsting arbetat med att utveckla ett nationellt kliniskt kunskapsstöd för att öka vårdkvaliteten i hela Sverige (https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/#/Start). Utformandet av detta kräver också en diskussion om varför vissa rekommendationer inte följs, trots god evidens. Behandling av konjunktivit är en möjlig utgångspunkt för ett sådant samtal.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.