Traumatisk hjärnskada är bland de vanligaste orsakerna till förvärvad funktionsnedsättning [1]. Fallolyckor, följt av trafikolyckor och misshandel, är i Sverige de vanligaste orsakerna till traumatiska hjärnskador [2]. I 75 procent av fallen är det män som drabbas, och 24–54 procent av de drabbade är alkoholpåverkade [3]. De senaste åren har det blivit vanligare att traumatisk hjärnskada drabbar äldre, kvinnor och patienter som behandlas med antitrombotiska läkemedel, vilket har visats vara en riskfaktor för utveckling av intrakraniell blödning [4].

Minimala och lätta traumatiska hjärnskador (mTBI, mild traumatic brain injury) står för den största andelen av de traumatiska hjärnskadorna, och Socialstyrelsen uppskattar en årlig incidens på cirka 300 per 100 000 invånare som söker sjukhusvård för detta i Sverige, men andelen som inte söker vård för sina skador är troligtvis betydligt fler [5, 6].

Inom den sjukhusbaserade akutsjukvården finns i dag utarbetade evidensbaserade riktlinjer som fokuserar på att upptäcka potentiellt livshotande hjärnblödningar [7]. I korthet ska handläggning fokusera på anamnes, neurologiskt status samt om det finns eventuell förekomst av riskfaktorer som predisponerar för intrakraniell blödning. Detta kan kompletteras med mätning av hjärnskademarkören S100B i blod och vid behov datortomografi av hjärnan. Även om dessa  kan tillämpas inom öppenvården, finns inga tydliga riktlinjer för just primärvården eller hur dessa patienter ska handläggas när de söker för mTBI på grund av sekundära, långvariga besvär (så kallade post-commotio-besvär).

De flesta som drabbats av mTBI blir återställda inom tre till tolv månader [8]. Det finns dock en betydande andel som får långvariga besvär som huvudvärk, yrsel, trötthet, ljud- och ljuskänslighet [8] och/eller kognitiva besvär [9]. Detta kan i sin tur leda till påverkan på den psykiska hälsan med risk för nedstämdhet och depression [10]. Dessa patienter söker sig ofta till primärvården, där avsaknad av tydliga riktlinjer kan medföra att symtom och besvär missförstås och relevanta utredningar och åtgärder inte genomförs eller fördröjs.

Syftet med denna studie var att kartlägga hur vuxna patienter (≥ 18 år) med mTBI handläggs när de söker till primärvården såväl i akutskedet som vid sekundära långvariga besvär samt att se om det finns ett behov av tydligare riktlinjer för denna patientkategori i primärvården.

Metod

Studien är en webbaserad enkätundersökning baserad på hypotetiska patientfall med flervalsalternativ. Enkäten har tagits fram av studiegruppen och är baserad på aktuell litteratur inom området. Med hjälp av ett patientfall så täcker del 1 (fråga 1–3) omhändertagande av mTBI-patienter i primärvården i akutskedet och del 2 (fråga 4–8) omhändertagande av patienter med besvär sekundärt till mTBI. Fråga 9 och 10 är av demografisk karaktär, därefter kommer två frågor där man frågar deltagarna om de känner sig trygga i att handlägga patienter med mTBI och slutligen en fråga om det finns behov av bättre riktlinjer på området.

Enkäten skickades ut under perioden april 2018–juni 2018 till verksamhetschefer vid samtliga vårdcentraler (n = 210, både landstingsdrivna och privatägda) i Stockholms län. Verksamhetscheferna blev ombedda att distribuera enkäten till samtliga specialist- och ST-läkare inom allmänmedicin som de ansvarar för och återkomma till studieledaren med antalet av dessa så att svarsfrekvensen kunde beräknas. Läkarna blev ombedda att besvara enkäten utan att använda sig av hjälpmedel.

Webbplattformen Surveymonkey användes (www.surveymonkey.com) för att skapa enkäten. Enkäten besvarades anonymt. Deskriptiva data redovisas i tabellform. Studien har godkänts av regional etisk kommitté, Dnr 2018/14–31.

Resultat

Enkäten skickades till totalt 286 ST-läkare och 548 specialister inom allmänmedicin, med en svarsfrekvens på 31 procent (n = 257). Av dessa var 100 (38,9 procent) ST-läkare och 157 (60,1 procent) specialister. En större andel av studiedeltagarna var från Stockholms kommun (> 50 procent), medan resterande var representativt fördelade bland övriga kommuner i Stockholms län. Övriga bakgrundsvariabler framgår av Tabell 1.

Del 1. Akut omhändertagande

Den hypotetiska patienten är en 45-årig kvinna drabbad av mTBI samma dag som hon söker sig till primärvården. I den första frågan har patienten besvärats av huvudvärk, illamående och kräkningar men ingen medvetandeförlust. Majoriteten (72,4 procent) svarade att patienten kunde tas om hand polikliniskt. I den andra frågan modifieras fallet något och minnesförlust tillkommer. Här tyckte majoriteten (84,8 procent) att patienten borde remitteras akut till sjukhus. I den tredje frågan stod patienten på antikoagulation/antitrombotisk behandling och då tyckte hela 87,6 procent att patienten skulle skickas till sjukhus akut. Övriga variabler och svarsfördelning framgår av Tabell 2.

Del 2. Omhändertagande av långvariga besvär

Vad gäller långvariga besvär tyckte 75,9 procent av de svarande att symtom som huvudvärk, ostadighet/yrsel, trötthet, irritabilitet, oro, sömnsvårigheter, koncentrations- och minnessvårigheter och/eller överkänslighet för ljud och ljus en vecka efter mTBI är vanliga och oftast övergående. Om symtomen kvarstår längre än en månad tyckte en knapp majoritet (51 procent) att det är dags att hänvisa patienten till en arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Om besvären kvarstår efter tre månader tyckte 61,5 procent att remiss till en specialist inom neurorehabilitering var det bästa alternativet (fråga 6). Majoriteten (90,3 procent) var eniga om att patienter utsatta för mTBI skulle sjukskrivas, men hur länge och under vilka premisser rådde det viss osäkerhet om (fråga 7). Slutligen ville majoriteten (63,4 procent, fråga 8) inte behandla patienter med sena besvär av mTBI med andra läkemedel än analgetika. Totalt 19,5 procent av de svarande ville varken behandla med analgetika, anxiolytika, sömnmedicin eller antidepressiva, medan 13,6 procent uppgav att man ville behandla med flera av svarsalternativen. På frågan om de svarande kände sig trygga med handläggningen av mTBI i primärvården var genomsnittet 6,5 (0 = otrygg; 10 = väldigt trygg). Övriga varia­bler och svarsfördelningen framgår av Tabell 3.

Diskussion

Vi har i denna webbaserade enkätstudie kartlagt variationen i handläggningen av patienter med mTBI inom primärvården, såväl akut som vid uppkomst av långvariga besvär. Vi har kunnat visa att besluten gällande handläggningen i akutskedet inte varierar särskilt mycket, medan handläggningen vid långvariga besvär varierar betydligt. Mot bakgrund av ovanstående resultat, och i kombination med önskemål om bättre riktlinjer från 85 procent av studiedeltagarna, finner vi att det finns behov av konsensusbaserade riktlinjer i primärvården för behandling av patienter med mTBI med långvariga besvär. Däremot verkar riktlinjerna framtagna av Skandinaviska neurotraumakommittén [7] med framgång kunna användas vid den akuta handläggningen inom primärvården.

Incidensen av TBI ökar globalt, delvis på grund av ökad uppmärksamhet och rapportering där mTBI står för 80 procent av alla TBI-tillfällen [1]. Socialstyrelsen rapporterar inte öppenvårdsbesök av TBI i sin stati­stik, men studier i Sverige visar att frekvensen är kring 350–550 per 100 000 invånare [11, 12]. Tyvärr saknas data kring enbart mTBI, men kostnaderna relaterade till samtliga TBI 2010 i Sverige uppgick till omkring 700 miljoner kronor [13, 14], och även om det ini­tiala akuta skedet står för en del av detta är rehabilitering och arbetsfrånfall från olika kroniska besvär en betydande del av den ekonomiska bördan [14].

Skandinaviska riktlinjer för handläggning av patienter med mTBI i akutskedet inom akutsjukvården [7] utarbetades av Skandinaviska neurotraumakommittén efter att behovet blev tydligt bland annat genom en enkätundersökning som visade på en stor variation i handläggning av patienter med mTBI i akutskedet [15]. Ser man på svarsvariationen i vår studie (fråga 1–3), verkar dessa riktlinjer efterlevas i primärvården, där majoriteten av studiedeltagarna har valt svarsalternativ i överensstämmelse med dessa riktlinjer och i övrigt skickat patienter i behov av observation och/eller en datortomografi av hjärnan till sjukhus.

Handläggningen av patienter med sekundära besvär relaterade till mTBI har varit mycket omdiskuterad. Framför allt inom sport och idrott finns delade meningar [13], och det saknas riktlinjer samt studier med hög evidensnivå kring nyttoeffekter av diverse medi­cinska och paramedicinska behandlingar vid mTBI. Detta återspeglas i våra egna studieresultat, där resultaten i andra delen av enkäten (fråga 4–8) utvisar större variation än första delen (fråga 1–3), speciellt vad gäller tidpunkt och kriterier för sjukskrivning, remittering till sjukgymnast/arbetsterapeut, remittering till neurorehabilitering och användning av symtomatisk medicinsk behandling i form av analgetika, anxiolytika, sömnmedicin och/eller antidepressiva.

I utvecklingen av riktlinjer för patienter som drabbats av mTBI och utvecklar sekundära besvär behöver man ta hänsyn till att majoriteten blir bra inom en relativt kort tid. I dagsläget har flera studier visat att symtomskattning [16] kan vara ett sätt att identifiera patienter med risk för att få långvariga besvär, medan andra har föreslagit biokemiska markörer och avan­cerad avbildningsteknik för att identifiera individer med behov av särskild uppföljning [17, 18], men vi är ännu långt ifrån att kunna använda detta i klinisk vardag. Enskilda individers bemästringsstrategier, kognitiva och emotionella resurser är också faktorer som behöver tas i beaktande för att förstå och identifiera individer med risk att drabbas av långvariga besvär [19-21]. I en systematisk genomgång av ämnet lyfts även kognitiv beteendeterapi upp som förbättrande i vissa studier, men även mer moderna tekniska hjälpmedel finns som underlättar vid rehabilitering [22].

För närvarande pågår ett arbete via Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) [23] med syfte att utvärdera och bedöma effekter av rehabiliteringsinsatser vid traumatisk hjärnskada ur ett medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. Förhoppningen är att denna rapport kommer att kunna leda till att en mer evidensbaserad och likvärdig vård kan ges till patienter i efterförloppet av TBI och öka kompetensen kring handläggningen av denna patientkategori.

Även om några kollegor kände sig trygga med handläggningen (genomsnitt 6,5 på en skala 1–10) är spridningen relativt stor, vilket vi tycker tydliggör ett behov och nyttan av tydligare riktlinjer. Tyvärr till­åter inte webbplattformen oss att dela in svaren efter ST-läkare och specialister, vilket kanske hade gett en annan svarsfördelning då osäkerheten i handläggningen möjligen kan vara större bland ST-läkare. Detta är något som skulle kunna förbättras med ökad exponering för patientkategorin via till exempel auskultationer vid neurorehabiliteringsklinik.

Vi har i denna artikel aktivt valt att inte gå in på vad som är den bästa/rekommenderade handläggningen av denna patientkategori, men vi kan konstatera att det finns detaljerade riktlinjer i andra länder – till exempel från Ontario Neurotrauma Foundation i Kanada – men att liknande saknas i Sverige och Skandinavien [24]. Eftersom denna typ av riktlinjer måste anpassas till sjukvårdens struktur och organisering i varje givet land, tror vi att det vore bra om egna sven­ska, eller skandinaviska, riktlinjer kunde utarbetas.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis har vi i denna webbaserade enkätstudie kartlagt variationen i handläggningen av patienter med mTBI inom primärvården såväl i akutskedet som vid långvariga besvär. Vi har kunnat visa att handläggningen i akutskedet uppvisar en liten variation, medan handläggningen vid långvariga besvär varierar betydligt. Då även 85 procent av studiedeltagarna önskade bättre riktlinjer anser vi att det finns behov av riktlinjer för behandling av mTBI-patienter med långvariga besvär i primärvården, medan aktuella riktlinjer för den akuta handläggningen verkar tillämpas inom primärvården.

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.