Sveriges Kommuner och regioner (SKR) har 2013–2017 gjort årliga granskningar av skador inom slutenvår­d­en i Sverige genom markörbaserad journalgranskning. Drygt 12 000 till knappt 20 000 vårdtillfällen har granskats varje år. Vårdrelaterade infektioner har vid samtliga granskningar utgjort 33–34 procent av alla skador och är därmed den vanligaste typen av vårdskada inom svensk slutenvård. Bland de skador som bedömdes ha bidragit till dödsfall utgjorde vårdrelaterade infektioner 43 procent [1].

År 2008 införde SKR en nationell satsning för patientsäkerhet som inkluderar regelbundna punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner. Den första mätningen genomfördes hösten 2008. Fram till 2014 utfördes mätningen två gånger per år, därefter övergick de nationella mätningarna till att göras en gång per år i april. Varje mätning omfattar alla patienter inom slutenvården och registrerar vårdrelaterade infektioner och infektionernas fördelning på diagnosgrupper samt de vårdrelaterade riskfaktorerna central infart, aktuellt kirurgiskt ingrepp, urinavledning, mekanisk ventilation, antibiotika (behandling och profylax) och immunsuppression. Resultaten publiceras på SKR:s webbplats [2]. Syftet med punktprevalensmätningarna är att resultaten ska vara grunden för lokalt systematiskt kvalitetsarbete.

Denna studies syfte är att undersöka hur förekoms­ten av vårdrelaterade infektioner och associerade riskfaktorer har utvecklats inom slutenvården i Region Stockholm 2008–2018.

Metod och material

Studien baseras på data från den nationella databasen innehållande avidentifierade patientdata från de årliga nationella punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner. Data för Region Stockholm tillhandahölls av SKR i form av Excelfiler.

I studien användes data från mätningen hösten 2008 och därefter vårmätningarna årligen 2009 till och med 2018. Två patientgrupper studerades: 1) alla inskrivna patienter inom somatisk slutenvård (somatikgruppen) och 2) patienter inom invärtesmedicin (invärtesgruppen). För varje patient registrerades inom vilken specialitet hen vårdades. I databasen sammanfördes specialiteterna sedan i specialitetsgrupper. I invärtesgruppen inkluderades specialitetsgruppen invärtesmedicin (patienter > 17 år) och specialiteter inom specialitetsgruppen barnmedicin (patienter ≤ 17 år) som ansågs vara invärtesmedicinska (barnmedicin, barnkardiologi, neonatologi och barnonkologi).

Invärtesgruppen studerades för att få ett mer representativt urval av patienter med urinvägsinfektion (UVI) bland patienter med urinavledning genom att de korttidskatetrar som används i samband med kir­urgiska ingrepp exkluderades. Antal patienter i re­spektive grupp vid varje mättillfälle visas i Tabell 1.

För statistisk analys användes modulen StatCalc i programmet Epi Info (CDC). 95 procents konfidensintervall (95KI) (relativ risk [RR] och P-värde) beräknades med χ2-test. På grund av multipla test ansågs endast skillnader P < 0,01 som statistiskt signifikanta.

Resultat

Förekomst av vårdrelaterade infektioner

Mellan år 2008 och 2018 skedde en signifikant minskning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom den somatiska slutenvården från 15,3 till 7,3 procent (RR 0,47 [95KI 0,41–0,54] P < 0,01). Redan år 2009 hade andelen patienter med vårdrelaterade infektioner sjunkit till 11,1 procent.  Även minskningen mellan mätningarna 2009 och 2018 var signifikant (RR 0,65 [95KI 0,56–0,76] P < 0,01). Se Figur 1 och Tabell 2.

Infektionstyper

De tre vanligaste infektionstyperna hos patienter med vårdrelaterade infektioner var urinvägsinfektion, pneumoni samt hud- och mjukdelsinfektion. Dessa utgjorde tillsammans 50–60 procent av det totala antalet vårdrelaterade infektioner. Urinvägsinfektion består av diagnosgrupperna »urinblåsa« och »njure« enligt protokollet.

Andelen patienter med urinvägsinfektion bland de undersökta patienterna minskade från 27,3 procent 2008 till 20,2 procent 2018, och andelen med hud- och mjukdelsinfektion från 16,3 till 12,1 procent. Minskningarna var dock inte signifikanta, se Tabell 2.

Riskfaktorer

Den vanligaste riskfaktorn för vårdrelaterad infektion vid samtliga mätningar var antibiotika och därefter i fallande ordning aktuellt kirurgiskt ingrepp, urinavledning, central infart, immunsuppression samt mekanisk ventilation, se Figur 2.

Minskningen mellan 2008 och 2018 av andelen patienter med de vanligaste riskfaktorerna är statistiskt säkerställd: antibiotika (RR 0,92 [95KI 0,87–0,98] P = 0,01), aktuellt kirurgiskt ingrepp (RR 0,82 [95KI 0,76–0,88] P < 0,01), urinavledning (RR 0,89 [95KI 0,82–0,97] P = 0,01) och central infart (RR 0,78 [95KI 0,69–0,88] P < 0,01), se Tabell 2.

Antibiotikabehandling

Andel antibiotikabehandlingar för vårdrelaterade infektioner av det totala antalet antibiotikabehandlingarna inom somatisk vård minskade signifikant mellan 2008 och 2018 (RR 0,45 [95KI 0,39–0,52] P < 0,01). Denna minskning följer minskningen av andelen patienter med vårdrelaterade infektioner, se Figur 3 och Tabell 2.

Bland patienter med vårdrelaterade infektioner varierade andelen som fick antibiotikabehandling för sin vårdrelaterade infektion vid de olika mätningarna mellan 86 och 94 procent (medelvärde över den studerade 10-årsperioden var 90 procent).

UVI bland patienter med urinavledning

Bland patienter med urinavledning inom invärtesgruppen minskade andelen patienter med samtidig urinvägsinfektion signifikant (RR 0,36 [95KI 0,22–0,59] P < 0,01) mellan 2008 och 2018, se Figur 4 och Tabell 2.

Diskussion

Den minskade förekomsten av patienter med vårdrelaterade infektioner inom den slutna vården i Region Stockholm stöds av SKR:s resultat från markörbaserad journalgranskning, där andelen patienter med  vårdrelaterade infektioner minskat från 5,2 procent 2013 till 4,3 procent 2016 och 4,7 procent 2017 [1]. Detta behöver dock inte betyda att incidensen av vårdrelaterade infektioner har minskat. Vid punktprevalensmätning kan resultaten bland annat påverkas av patienternas vårdtid, patientmix, tillfälliga händelser såsom utbrott av smittsam sjukdom, förändringar av vårdens organisation samt tillförlitligheten hos insamlade data [3, 4].

Vid generellt korta vårdtider kan en hög incidens av vårdrelaterade infektioner maskeras av att patienterna inte registreras vid en prevalensmätning. Me­delvårdtiden inom slutenvården i Region Stockholm var 2008 5,6 dagar, för att därefter förkortas fram till 2014 då den var 4,9 dagar och sedan åter öka till 5,1 dagar 2017 [5]. Förändringen är liten och medelvårdtiden inte kontinuerligt sjunkande. Det finns därför inte anledning att tro att sänkningen i prevalens av vårdrelaterade infektioner från 15,3 procent år 2008 till 8,0 procent år 2017 skulle bero på förkortade vårdtider.

En förändring av patientmixen till individer med färre patientrelaterade riskfaktorer såsom hög ålder, diabetes, KOL och hjärt–kärlsjukdom skulle kunna sänka förekomsten av vårdrelaterade infektioner. I Region Stockholm har andelen patienter i åldersgruppen över 65 år inom den slutna vården ökat från 36,2 procent år 2008 till 40,3 procent år 2017, och äldre har på gruppnivå fler patientrelaterade riskfaktorer som ökar infektionsrisken [5].

För att avgöra om en infektion är vårdrelaterad och därmed få tillförlitliga data krävs utbildning i definitionen av »vårdrelaterade infektioner«. Registrerade data bör även valideras. I en valideringsstudie av data från nationella punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner år 2012 jämfördes 1 216 bedömningar från alla landsting gjorda av originalteam (läkare och sjuksköterska som gjorde mätningen) och expertteam (läkare och sjuksköterska med särskild kompetens inom infektionsmedicin). Sammantaget bedömde expertteamen att andelen patienter med vårdrelaterad infektion var 13,3 procent, jämfört med 8,3 procent enligt originalteamen [6]. Vid validering av norska punktprevalensmätningar uppmättes 69 procents sensitivitet och 96 procents specificitet [7]. Resultaten från båda valideringsstudierna talar för att förekomsten av vårdrelaterade infektioner underskattas. I denna studie är data inte validerade, men inget talar för att datakvaliteten har förändrats över åren, och den eventuella underregistrering som visats i valideringsundersökningar har sannolikt varit oförändrad. Den påfallande högre prevalens som hittades vid den första mätningen hösten 2008 kan antingen bero på att läkare och sjuksköterskor som utförde registreringen vid det tillfället var otillräckligt utbildade om definitionen av vårdrelaterad infektion, eller – utifrån de båda valideringsstudierna – vara mer korrekt.

Ökat antal kirurgiska ingrepp

Mellan 2008 och 2017 har antalet operationer inom dagkirurgi ökat kraftigt i Region Stockholm, från cirka 276 000 till 650 000 per år, medan antalet operationer inom slutenvård förändrats obetydligt från cirka 158 000 till 186 000 per år. Det totala antalet ki­­­­r­urg­iska ingrepp per 100 000 invånare har ökat från cirka 22 000 per år till cirka 36 500 [5]. Oavsett om en operation utförts inom dagkirurgi eller slutenvård behöver allvarliga, djupa infektioner tas om hand inom slutenvården. Trots en kraftig ökning av antalet kirurgiska ingrepp under den studerade 10-årsperioden, både i absoluta och relativa tal, har inte antalet eller andelen patienter som vårdas för postoperativa infektioner ökat.

Prevalensen av vårdrelaterade infektioner i Region Stockholm är högre än i internationella mätningar. Den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) har genomfört koordinerade punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner i europeiska länder vid två tillfällen: 2011–2012 och 2016–2017 [8, 9]. Vid den första mätningen inkluderades cirka 231 000 patienter i 33 länder, och prevalensen var 5,7 procent (95KI 4,5–7,4). Vid den andra mätningen inkluderades cirka 311 000 patienter i 28 länder, och prevalensen efter validering var 6,5 procent (95KI 5,4–7,8). Sverige medverkade med fyra sjukhus i den första europeiska mätningen, men deltog inte i den andra. Jämförelse med de svenska resultaten är svår eftersom det finns skillnader i definitioner. Som exempel krävs i ECDC:s mätningar minst en lungröntgenundersökning för dia­gnosen pneumoni, och både symtom och antingen positiv urinodling eller positiv urinsticka för diagnosen urinvägsinfektion. Strikta infektionsdefinitioner är nödvändiga då syftet med mätningen är att göra jämförelser mellan sjukhus och länder. De svenska mätningarnas ursprungliga syfte och därmed utformning var inte jämförelse mellan regioner eller sjukhus, utan att vara ett instrument för egenkontroll där verksamhetens egna resultat följs över tid med hänsyn till lokala förändringar av till exempel organisation och sammansättning av patientpopulationen [10]. Det svenska systemet bygger också på stor tilltro till läkarens kliniska bedömningsförmåga, i synnerhet i relation till de patienter som finns inom den egna verksamheten med deras specifika sjukdomar och behandlingar.

Andelen patienter som behandlas med antibiotika mot en vårdrelaterad infektion har minskat i takt med minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner under 10-årsperioden. Trots detta har det inte skett någon större påverkan av den totala andelen antibiotikabehandlade patienter över tid. En trolig förklaring är att fler samhällsförvärvade infektioner kräver sjukhusvård. I takt med att medellivslängden ökar består populationen av en högre andel äldre och multisjuka individer som behöver sjukhusvård för sina infektioner.

Förekomsten av urinavledning inom invärtesmedicingruppen över tid har legat stabilt mellan 19–20 procent, med ett enstaka år på strax under 18 procent. Förekomsten av urinvägsinfektion bland dessa patienter har dock minskat signifikant över tid, från 11,4 till 4,1 procent. En möjlig förklaring är att dia­gnostiken av urinvägsinfektioner har förbättrats och att det sker mindre överdiagnostik bland patienter med urin­avledning. En svensk studie från 2002 visade att majoriteten UVI-diagnoser bland patienter med kateter à demeure (KAD) baserades enbart på positiv urinodling, medan patienterna saknade kliniska symtom [11]. Ökad medvetenhet och kunskap om dia­gnostiken och förmåga att skilja mellan urinvägsinfektion och asymtomatisk bakteriuri kan vara en orsak till den sjunkande prevalensen av urinvägsinfektion hos patienter med urinavledning [12].

Reell sjunkande incidens

Studien visar en sänkning av prevalensen vårdrelaterade infektioner över 10 år som inte förklaras av kortare vårdtider, förändrad patientpopulation, bristande datakvalitet eller förändrad vårdorganisation. Sänkningen kan därmed tyda på en reell sjunkande incidens. Förklaringen till minskningen av vårdrelaterade infektioner är sannolikt multifaktoriell. Vårdrelaterade infektioner har uppmärksammats nationellt bland annat genom SKR:s patientsäkerhetssatsning med mätningar och dokument vilka sammanfattar enkla evidensbaserade åtgärder för att förebygga urinvägsinfektion, postoperativ infektion och infektion vid central venös infart [13]. Överanvändning av antibiotika har påtalats av Strama. I Region Stockholm fattade Hälso- och sjukvårdsnämnden i oktober 2012 beslut om en strategi för att minska vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården [14]. Utifrån strategin skrevs »Handlingsprogram för att minska vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården« med åtta övergripande insatsområden och en tydlig beskrivning av åtgärder på region-, vårdgivar- och vårdenhetsnivå. Programmet har implementerats genom upprepade seminarier och i undervisning om patientsäkerhet för olika personalkategorier [15]. De upprepade mätningarna av vårdrelaterade infektioner och diskussion om resultaten på verksamhets- och vårdenhetsnivå kan ha bidragit till ökad medvetenhet om problemet och därmed till ökad följsamhet till basala hygienrutiner och andra preventiva åtgärder.

En svaghet med denna studie är att vi inte känner till storleken hos ett eventuellt bortfall av patienter som skulle ha inkluderats. Ett bortfall av enstaka vårdavdelning eller enstaka patient på en annars inkluderad vårdavdelning kan inte uteslutas. Det finns inga tillgängliga uppgifter om antalet öppna vårdplatser totalt eller hos varje vårdgivare. Däremot finns uppgifter om antalet disponibla vårdplatser i slutenvård per 1 000 invånare, som i Region Stockholm var 2,4 år 2008 och 2,2 år 2017 [16]. Antalet patienter som inkluderats i mätningarna har inte minskat kontinuerligt på samma sätt som antalet disponibla vårdplatser per 1 000 invånare, varför det inte finns anledning att tro att täckningsgraden i mätningen försämrats, det vill säga att bortfallet ökat. Det finns inte heller några tecken på selektivt bortfall av vårdenheter med särskilt hög eller låg prevalens av vårdrelaterade infektioner. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.