Läkarstudenter anser sig behöva utbildning i läkemedelsbehandling

I Sverige får läkare legitimation och fri förskrivningsrätt efter fullgjord grundutbildning och allmäntjänstgöring (AT). Hösten 2021 startar den nya 6-åriga läkar­utbildningen som ger legitimation och fri förskrivningsrätt direkt efter examen [1]. Det är viktigt att såväl nuvarande väg till legitimation som det nya 6-åriga läkarprogrammet förbereder studenterna så att de kan axla det ansvar som förskrivningsrätten innebär. 

Läkemedelsbehandling undervisas och tränas fortlöpande under läkarprogrammet. En genomgång av grundutbildningen vid fyra lärosäten visar att undervisning i farmakodynamik, farmakokinetik och farmakologi för viktiga läkemedelsgrupper ges på de tidiga terminerna. Klinisk farmakologi och läkemedelsbehandling lärs ut och examineras sedan integrerat i ämnesspecifika kurser under de kliniska terminerna [2]. En sammanfattande slutexamination saknas på dessa lärosäten. 

För att säkerställa att läkarstudenter tillägnat sig tillräcklig kunskap för att kunna behandla med läke­medel har flera europeiska länder infört en examination i läkemedelsbehandling, där godkänt resultat krävs för läkarexamen [3, 4]. Någon sådan nationell exa­mination finns inte i Sverige. 

Tidigare svenska studier om läkemedelsutbildning före legitimation har fokuserat på studenters självrapporterade trygghet i läkemedelsarbetet [2, 5, 6]. Sambandet mellan detta mått och faktisk kunskap är dock varierande [7, 8]. Det är därför angeläget att undersöka hur den faktiska kunskapen om läkemedelsbehandling ser ut bland sistaterminsstudenter i ett utbildningssystem där ingen nationell examination säkerställer att studenterna inför examen besitter grundläggande kunskaper för säker och ändamålsenlig läkemedelsbehandling. Vi genomförde detta anonyma kunskapstest för att fylla den kunskapsluckan.

Metod

Vi informerade studenterna om studien vid ett obligatoriskt undervisningstillfälle under termin 10. De fick veta att de i ersättning skulle få 300 kronor, samt smörgås och dryck vid provtillfället. I samband med uppropet på den första kursen på termin 11 upprepade vi informationen. Kunskapstestet genomfördes samma dag direkt efter den sista föreläsningen. Vi närvarade under testet, som tog ungefär en timme att genomföra. 

I kunskapstestet ingick 48 frågor av flervalstyp, var­av 31 kom från den nederländska förskrivningsexaminationen. I 12 av de sistnämnda frågorna bytte vi ut läkemedel till sådana som är vanliga i Sverige. Vi författade också 17 frågor själva. Totalt 43 av frågorna handlade om läkemedelsbehandling i patientarbetet (läkemedelsval, biverkningar, farmakodynamik, farmakokinetik och läkemedelsberäkning). Fem av de frågor vi författat själva berörde läkemedelsbehandling på övergripande nivå (läkemedelsvärdering, subventionssystemet och farmakovigilans). Innehållet i frågorna validerades av en specialist i internmedicin.

Vi samlade in uppgifter om kön, ålder, eventuella ännu ej godkända kurser samt om studenten läst delar av utbildningen vid annat universitet. Varje student fick också gradera i vilken utsträckning han/hon instämde i påståenden från »instämmer inte alls« (1) till »instämmer helt« (5). Påståendena rörde studentens upplevda trygghet med sina kunskaper om läke­medel och läkemedelsbehandling, och hur väl han/hon ansåg att läkarprogrammet förberett honom/henne för att som läkare behandla patienter med läke­medel. Slutligen gavs studenterna möjlighet att i fritext berätta vilka moment under läkarutbildningen som hjälpt dem att växa in i yrkesrollen som läkare vad gäller ansvaret för patienters läkemedelsbehandling, samt att ge förslag på möjliga förbättringar inom området. 

Statistisk analys

Vi gjorde en deskriptiv analys av resultaten. Svaren på kunskapstestet dikotomiserades utifrån gränserna ≥65 procent rätt respektive ≥85 procent rätt, där ≥65 procent representerar gränsen för godkänt på AT-provet och ≥85 procent är gränsen för godkänt på den nederländska förskrivningsexaminationen [3]. Studenters grad av instämmande i påståenden dikotomiserades så att de som svarat 4 eller 5 ansågs 1) känna sig trygga med de kunskaper och färdigheter om läkemedel och läkemedelsbehandling som efterfrågades, 2) tycka sig ha tillräckliga kunskaper avseende värdering av läkemedelsstudier och övergripande bestämmelser om läkemedel, 3) tycka att de under läkarprogrammet blivit väl förberedda inför att som läkare behandla patienter med läkemedel. För dem som svarat 1 till 3 antogs motsatsen föreligga. 

Resultat

Av de 129 studenter som var registrerade på den aktuella kursen deltog 80 (62 procent) i kunskapstestet (Tabell 1). Även om medianåldern på 26 år var densamma hos dem som deltog respektive inte deltog i testet, var deltagarna signifikant yngre (22–41 år jämfört med 23–50 år; P = 0,04, Mann–Whitney U-test). Könsfördelningen skilde sig inte; 56 procent respektive 54 procent var kvinnor. 

Medianstudenten hade 24,5 av 48 poäng med en spridning från 15 till 38 poäng (Tabell 2). Studenterna hade en högre andel rätt på patientrelaterade jämfört med övergripande frågor (49 procent respektive 20 procent korrekta svar; P < 0,001, Wilcoxons rangsummetest). På frågorna från den nederländska förskrivningsexaminationen hade medianstudenten rätt på 65 procent av frågorna, och 6 studenter (8 procent) nådde den gräns för godkänt som gäller i Nederländerna. 

Totalt 10 (12 procent) studenter instämde i att de under sin tid på läkarprogrammet blivit väl förberedda inför att i sin yrkesroll som läkare behandla patienter med läkemedel, och 34 (42 procent) kände sig trygga med att genomföra en enkel läkemedelsgenomgång.

Majoriteten av studenterna kände sig inte trygga med sina kunskaper om vanliga läkemedel avseende verkningsmekanismer, effekter och biverkningar (n = 71; 89 procent), doseringar (n = 72; 90 procent) och principerna för farmakokinetik (n = 67; 84 procent) (Se Figur 1 nästa uppslag). 

Totalt 76 studenter svarade på minst en av fritextfrågorna. Bland de 67 studenter som svarat på frågan om moment under läkarutbildningen som hjälpt dem att växa in i yrkesrollen vad gäller ansvaret för patienters läkemedelsbehandling, lyfte 51 särskilt fram klinisk praktik. Värdet av teoretisk undervisning togs också upp, och fem studenter nämnde den prekliniska undervisningen i farmakologi. Bland de 74 studenter som gav förslag på hur utbildningen skulle kunna förbättras önskade 41 mer teoretisk undervisning om läkemedel under hela läkarprogrammet. Fem studenter föreslog fler examinationer.

Diskussion

I denna studies kunskapstest hade medianstudenten rätt på ungefär hälften av frågorna. Majoriteten av frågorna var relaterade till patientarbete och berörde centrala indikationer, verkningsmekanismer, biverkningar, interaktioner och farmakokinetik för vanligt använda läkemedel. Som exempel kan nämnas sambandet mellan nedsatt njurfunktion och laktacidos vid metforminbehandling, betydelsen av osteoporos­profylax vid behandling med kortikosteroider samt läkemedel som är kända för att ge hyponatremi.

Vad som skulle vara en rimlig lägstanivå bland studenter som inom kort kommer att arbeta som underläkare i Sverige är vanskligt att uttala sig om. Resultaten illustrerar dock att det sannolikt finns förbättringspotential. Till exempel hade de som klarade testet sämst rätt på en av tre patientrelaterade frågor. Att förbättringspotential finns framgår även i studenternas självskattningar och fritextkommentarer. Sju av åtta studenter tyckte inte att läkarprogrammet förberett dem väl inför att som läkare behandla patienter med läkemedel. Mer än hälften av studenterna lyfte i fritext fram behovet av teoretisk undervisning och klinisk praktik.

Fynden i vår studie ligger i linje med resultaten från en studie där ett kunskapstest genomfördes bland 895 sistaårsstudenter i 15 europeiska länder, däribland Sverige. Även här ingick flervalsfrågor från den nederländska förskrivningsexaminationen. I medeltal hade studenterna rätt på 70 procent av dessa frågor. Liksom i vår studie ansåg en minoritet av studenterna att utbildningen förberett dem väl inför att behandla med läkemedel [8]. 

Resultaten i den europeiska studien redovisas inte uppdelat på länder. Det går därför inte att uttala sig om huruvida studenter i länder som infört en nationell förskrivningsexamination presterar bättre, men exempelvis rapporteras från ett nederländskt universitet att 70 procent av deras studenter når gränsen för godkänt (≥ 85 procent) på den nederländska förskrivningsexaminationen på första försöket [3]. 

Bland studenterna som gjorde vårt test hade 8 (6 procent) studenter ≥85 procent rätt på frågorna från den nederländska förskrivningsexaminationen. Såväl de nederländska som de svenska studenterna ska inom kort arbeta som läkare, men skiljer sig åt genom att de nederländska studenterna gått en 6-årig legitimationsgrundande utbildning medan de svenska studenterna ska göra AT före legitimation. Detta kommer dock inte att vara fallet när den nya 6-åriga läkar­utbildningen startar i Sverige. Dessutom tycks AT – i avsaknad av riktade utbildningsinsatser – endast i begränsad omfattning bidra till ökad trygghet i läke­medelsarbetet [6]. I den aktuella studien svarade 49 procent av AT-läkarna att de kände sig trygga med att göra en enkel läkemedelsgenomgång, att jämföra med 42 procent bland studenterna på termin 11 i vår studie.

En annan viktig skillnad mellan de nederländska och de svenska studenterna är att vårt test var anonymt och att resultatet saknade betydelse för om studenten skulle få ut sin läkarexamen. Något incitament för att förbereda sig inför testet fanns därför inte. Å andra sidan kan resultaten tolkas så att en tenta­men, och därtill hörande incitament för inläsning, är avgörande för vilken kunskapsnivå som nås, så som tidigare visats [9]. Intressant i sammanhanget är att vissa studenter till och med i fritext föreslog fler examinationer. 

I Storbritannien infördes en förskrivningsexamination 2015. Detta har drivit på en utveckling av mer undervisningsmaterial och mer träning i läkemedelsbehandling under läkarutbildningen. Studenter som genomfört examinationen i Storbritannien anser att förberedelserna och genomförandet av testet gav ökad trygghet i att själv behandla patienter med läkemedel [10]. I Sverige finns lovvärda initiativ i denna riktning: Karolinska institutet har sedan några år tillbaka en integrerad sluttentamen där även läkemedelsbehandling berörs [11]. 

På testets fem frågor av övergripande karaktär hade medianstudenten rätt på endast en fråga. I examensbeskrivningen för den nya läkarutbildningen finns flera av de ämnen som dessa frågor berörde upptagna, såsom relevanta författningar och vetenskapliga metoder [1]. När detta omsätts i lärandeaktiviteter och examinationer med progression finns goda möjligheter att framtida studenter kommer att vara väl rustade inom dessa områden. Fram tills den nya examensordningen införs kan det vara av värde att uppmärksamma att dagens utbildning kan ha luckor här. 

Vi noterade endast ett fåtal studenter som lämnade lokalen inför testet. Bortfallet i vår studie bestod således nästan enbart av studenter som inte deltagit i dagens sista föreläsning. Vi har i en pågående studie noterat att de som deltar i icke-obligatoriska moment lyckas bättre på tentamen jämfört med dem som avstår sådan undervisning [12]. Detta skulle kunna tala för att våra resultat inte överskattar kunskapsnivån vad gäller läkemedelsbehandling hos sistaterminsstudenter.

Mot bakgrund av resultaten i denna studie skulle det kunna övervägas att i slutet av den svenska läkar­utbildningen ha en nationell examination i läkemedelsbehandling, som ett komplement till andra examinationsformer i utbildningens slutfas. Erfarenhe­ter från andra europeiska länder talar för att sådana examinationer är av värde för en ändamålsenlig styrning av såväl utbildningen som studenternas lärande. På så sätt skulle det kunna säkerställas att läkare som utbildats i Sverige tillägnat sig grundläggande kunskap för att kunna behandla patienter med läkemedel.

Läs även Medicinsk kommentar:
Förskrivningsrätt bör kopplas till nationell läkemedelsexamen