I mars 2020 deklarerade Världshälsoorganisationen (WHO) att covid-19 är en pandemi. Samma månad konstaterades inhemsk smittspridning i Sverige. Många människor har behövt sjukhusvård och en del av dem intensivvård. Det har medfört en stor belastning på intensivvården i Sverige. De intensivvårdade patienterna har ofta varit i behov av assisterad mekanisk ventilation, det vill säga vård i respirator. När patienter vårdas i respirator kan de behöva genomgå trakeotomi, då en luftväg skapas direkt till luftröret, i stället för en andningstub via munnen, Figur 1. Hos intensivvårdspatienter utförs trakeotomi vanligtvis inom de två första veckorna efter intubation [1]. Det görs för att underlätta respiratorvård och avveckling av respirator. Behovet av sedering kan minska, mobilisering av slem underlättas och patienten får möjlighet till kommunikation via en talventil [2]. Det finns två tekniker för trakeotomi: öppen trakeotomi med kirurgisk friläggning av luftröret och perkutan trakeotomi som utförs med dilatationsteknik. Utifrån dagens kunskapsläge saknas konsensus om optimal tidpunkt för trakeotomi hos intensivvårdspatienter [1, 3]. Det finns studier som visar på fördelar med tidig trakeotomi, såsom förkortad tid i respirator och kortare vårdtid på IVA [4]. Det finns olika behandlingstraditioner både inom Sverige och internationellt vad gäller tidpunkt för trakeotomi.

Under rådande pandemi har olika internationella riktlinjer utformats för trakeotomi hos covid-19-patienter. Enligt rekommendation från specialistföreningarna i USA, Kanada och Storbritannien (AAO-HNS, CSO-HNS och ENT UK) bör trakeotomi utföras i ett senare skede hos covid-19-patienter än vad som normalt förespråkas för intensivvårdspatienter [5-8]. Från USA rekommenderas att trakeotomi inte utförs tidigare än 14–21 dagar efter intubation och helst när patienten testats negativt för covid-19 [6]. Argumenten är minskad risk för smittspridning och att evidens saknas för att tidig trakeotomi hos covid-19-patienter tillför något.

I slutet av mars trakeotomerades den första patienten med covid-19 vid Södra Älvsborgs sjukhus efter 6 dagar i respirator. Anledningen till avsteget från de internationella riktlinjerna var att anestesiologerna ansåg att det fanns behov av tidigare trakeotomi. Eftersom avsteg gjordes beslutades om att göra en kartläggning av intensivvårdade patienter med covid-19 på Södra Älvsborgs sjukhus.

Målet med denna studie är att presentera en grupp patienter där trakeotomi har utförts tidigare än vad som rekommenderats i internationella riktlinjer. Mortalitet samt vårdtider och utfall relaterade till trakealkanylen, såsom kanylkomplikationer, och tidpunkt för trakeotomi redovisas.

Metod

Detta är en deskriptiv retrospektiv journalgranskning av samtliga patienter som vårdats på intensivvårdsavdelningen vid Södra Älvsborgs sjukhus under perioden 21 mars–30 september 2020 på grund av infektion orsakad av sars-cov-2. Diagnosen covid-19 ställdes med påvisande av virus med PCR-teknik (ICD U07.1) eller positiv serologi kopplad till typisk anamnes och status, men med negativ PCR (ICD U07.2). Variabler som undersöktes var ålder, kön, vårdtid, behov av intubation, genomförd trakeotomi, kanylsort och eventuella byten av kanyl, komplikationer till trakeotomi och mortalitet under och efter vårdtid. Patienter med diagnosen U07.2 där covid-19 bedömdes som osannolik vid journalgranskningen exkluderades från studien (11 patienter). 

Samtliga trakeotomier utfördes på operationssal där enbart patienter med covid-19 behandlades. Beslutet att trakeotomera togs av ansvarig IVA-läkare i samråd med ÖNH-läkare. Beslutet grundades i huvudsak på en förväntad lång tid i respirator, svårigheter med mobilisering av slem samt underlättande av avveckling av respirator. Huvudargumenten för tidig trakeotomi var att kunna minska användningen av sederande läkemedel samt undvika slemorsakade stopp i endotrakealtuben. Skyddsutrustning vid operationen bestod av FFP3-eller FFP2-andningsskydd, visir och operationsrock. Det var sammanlagt 16 läkare på kliniken som utförde någon eller flera trakeotomier. Trakeotomin utfördes av två ÖNH-kirurger för att optimera ingreppet och förkorta operationstiden. Samtliga trakeotomier gjordes med öppen teknik. Patienterna var muskelrelaxerade och ventilatorn stängdes av i samband med öppning av luftröret. Det utfördes ingen regelmässig distal förflyttning av endotrakealtuben i luftröret inför incisionen. 

Resultat

Totalt intensivvårdades 66 covid-19-patienter på Södra Älvsborgs sjukhus från mars till september. Det motsvarar 13 procent av de patienter som vårdades inom slutenvården under diagnosen covid-19 på sjukhuset den aktuella perioden.

Den totala mortaliteten bland patienter med covid-19 som intensivvårdades var 21,2 procent, och mediantid för uppföljning var 213 (124–254) dagar. Medianålder hos patienterna med covid-19 i intensivvård var 60 år. Medianålder hos dem som avled var 73,5 år. Totalt intuberades 55 patienter för invasiv mekanisk ventilatorbehandling, vilket utgjorde 83,3 procent av intensivvårdspatienterna. Det var 11 patienter som endast behandlades med syrgas via högflödesgrimma och/eller noninvasiv ventilation (NIV), Tabell 1. 

Av de intuberade patienterna erhöll totalt 29 patienter trakeostomi, varav 25 trakeotomerades på Södra Älvsborgs sjukhus och 4 på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Mediantiden från intubation till trakeotomi var 9 (4–16) dagar på Södra Älvsborgs sjukhus och 12 (6–19) dagar för de patienter som trakeotomerades på Sahlgrenska universitetssjukhuset, Figur 2. Mediantiden till dekanylering var 15,5 (4–84) dagar, Tabell 2. 

Medianvårdtiden på IVA för hela gruppen var 12 (0–83) dagar. Den totala  medianvårdtiden på sjukhus var 24 (6–127) dagar, Tabell 1. Trots behandling med trombosprofylax var ingen patient i behov av reoperation på grund av blödning från trakeostomat. Fyra patienter drabbades av mindre blödningar från trakeostomat som kunde åtgärdas på intensivvårdsavdelningen, en med diatermi av sårkanterna och övriga med etsning och omläggning. Byte av trakealkanyl utfördes endast om någon komplikation tillstötte. Kanylbyte på grund av kuffläckage utfördes hos fyra patienter. Den vanligaste trakealkanylen som användes var Portex blue line ultra 8 med sugkanal (Smiths Me­dical, USA), Tabell 2. Ingen av ÖNH-kirurgerna smittades med covid-19 i samband med trakeotomierna, vilket kontrollerades med antikroppstest.

Diskussion

Vi redogör här för en grupp med 66 patienter som intensivvårdades på grund av covid-19 vid Södra Älvsborgs sjukhus under pandemins första 6 månader. Gruppen uppvisar stora likheter med övriga riket. Medianåldern enligt Svenska intensivvårdsregistret var 62 år, och 28 procent var kvinnor [9]. På Södra Älvsborgs sjukhus var medianåldern 60 år och 29 procent kvinnor. Andelen IVA-patienter som respiratorvårdades nationellt var 83 procent, enligt Socialstyrelsen [10]. Andelen patienter som vårdades med invasiv mekanisk ventilation på IVA vid Södra Älvsborgs sjukhus var 83,3 procent. Den totala slutenvårdstiden för intensivvårdade covid-19-patienter i landet var 25 dagar, enligt uppgifter från Socialstyrelsen [11]. I vårt material var den totala slutenvårds­tiden 24 dagar.

I dialog med kollegor i intensivvården gjordes bedömningen att det fanns fördelar med att utföra trakeotomi tidigare än efter 14–21 dagar, vilket vid denna tid rekommenderades i flera internationella riktlinjer från bland annat USA [6]. Många av patienterna med covid-19 besvärades av slem, som lättare kunde mobiliseras via en trakealkanyl. Flera patienter uppvisade oro och ångest, vilket krävde höga doser av sederande läkemedel. Tidigare studier har visat att en trakealkanyl kan innebära att man kan minska sederingen [2]. Patienternas möjlighet till kommunikation via en talventil sågs också som en fördel.

Internationellt rapporteras en stor spridning när det gäller mortaliteten bland intensivvårdade covid-19-patienter [12-14]. Urvalet och uppföljningstiden varierar i litteraturen. I en systematisk översikt av 32 artiklar sågs en mortalitet på 32 procent hos intensivvårdspatienter med covid-19. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen och Svenska intensivvårdsregistret från november var dödligheten hos intensivvårdade patienter med covid-19 i Sverige 25 procent [9, 11]. Vid förnyad journalgenomgång av vårt material i slutet av november sågs att mortaliteten på 21,2 procent kvarstod även efter längre uppföljningstid, median 213 (124–254) dagar, Tabell 1.

Mediantiden till trakeotomi hos patienter med covid-19 var 9 dagar på Södra Älvsborgs sjukhus. Det saknas uppgifter om tidpunkt för trakeotomi hos patienter med covid-19 på nationell nivå. I internationella rapporter varierar mediantiden till trakeotomi i denna patientgrupp mellan 7 och 21 dagar [15-17]. Under senare delen av pandemin har studier publice­rats där man ifrågasätter riktlinjerna att trakeotomera covid-19-patienter senare än andra patientgrupper inom intensivvården [18, 19]. Flera studier beskriver obefintlig smittspridning både vid perkutan och öppen trakeotomi [12, 15, 17-19].

Det finns skäl att tro att risken för smittspridning i samband med trakeotomi har övervärderats. Det kan därför ifrågasättas varför indikationer för trakeotomi ska skilja mellan patienter med covid-19 och övriga patienter inom intensivvården. Det finns ett behov av randomiserade studier som undersöker optimal tidpunkt för trakeotomi hos intensivvårdade patienter med covid-19.

Konklusion

På Södra Älvsborgs sjukhus har trakeotomi hos intensiv­vårdade covid-19-patienter kunnat utföras på ett säkert sätt. Trakeotomierna har utförts tidigare än rekommenderat i internationella riktlinjer. Mortaliteten för intensivvårdade covid-19-patienter på Södra Älvsborgs sjukhus ligger i nivå med den för hela riket.

Läs även:

Författarintervju med Åsa Nihlén

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.