Vad läkarstudenter anser viktigt på utbildningen för att kunna läkemedelsbehandla patienter

Vi har tidigare rapporterat att sju av åtta läkarstudenter på sista terminen tyckte att studierna inte förberett dem väl inför att som läkare behandla patienter med läkemedel [1]. I samma studie noterades att mer än hälften av studenterna inte kände sig trygga att genomföra läkemedelsgenomgångar och att medianstudenten endast hade hälften rätt vid ett kunskapstest, där merparten av frågorna var patientrelaterade [1].

Fynden är inte unika för det aktuella lärosätet; det är vanligt att svenska läkarstudenter inte känner sig trygga att göra läkemedelsgenomgångar [2], och europeiska studier visar att det finns förbättringspoten­tial vad gäller farmakoterapeutiska kunskaper [3, 4].

Då förskrivningsrätten är central för läkarrollen behöver man som examinerad läkare både känna sig trygg att göra läkemedelsgenomgångar och ha tillräcklig kunskap för ändamålet. I Sverige blir detta än mer angeläget i den nya sexåriga läkarutbildningen, som är legitimationsgrundande och därmed ger fri förskrivningsrätt [5].

Sammantaget visar aktuell forskning att det finns utrymme för att utveckla undervisningen under grundutbildningen för att underlätta för läkarstudenter att växa in i sin kommande yrkesroll som läkare vad gäller ansvaret för patienters läkemedelsbehandling. Vad studenter i slutet av utbildningen själva anser varit viktigt under läkarprogrammet kan ge värdefull kunskap för en sådan utveckling.

Metod

I denna studie använde vi både kvalitativ och kvantitativ metodik för att få svar på frågeställningen:

Vad tycker läkarstudenter är viktigt under läkarprogrammet för att kunna växa in i kommande yrkesroll som läkare vad gäller ansvaret för patienters läkemedelsbehandling?

Data utgjordes av fritextsvar som samlats in i samband med ett anonymt kunskapstest som tidigare redovisats i Läkartidningen [1]. Studenterna informerades om studien vid ett obligatoriskt undervisningstillfälle under termin 10. De fick veta att de i ersättning skulle få 300 kronor samt smörgås och dryck vid provtillfället. I samband med uppropet på den första kursen på termin 11 upprepades informationen. Datainsamlingen genomfördes samma dag direkt efter den sista föreläsningen. Två av författarna närvarade vid detta tillfälle, som tog ungefär en timme i anspråk. Efter att studenterna svarat på 48 flervalsfrågor (»single best answer«) och fyllt i uppgifter om sig själva, fick de i fritext svara på två frågor:

1. Följande moment under läkarprogrammet har hjälpt mig att växa in i yrkesrollen som läkare vad gäller ansvaret för patienters läkemedelsbehandling.

2. För att göra mig bättre förberedd att axla det ansvar jag som läkare kommer att ha för patienters läkemedelsbehandling skulle det vara bra om …

Svar på den första frågan noterades som bra moment och svar på den andra frågan som förbättringsförslag.

I en första kvalitativ del av studien gjorde vi en manifest innehållsanalys utifrån forskningsfrågan [6]. Först identifierade författarna – oberoende av varand­ra – meningsbärande enheter i fritextsvaren utifrån frågeställningen. Därefter diskuterades identifierade meningsbärande enheter tills konsensus erhölls. Under processens gång noterades att enheter med samma innehåll återkom, vilket tyder på att materia­let var tillräckligt stort för att nå mättnad. Vi gjorde sedan en datadriven induktiv tematisk analys, utan förut­bestämda kategorier eller teman. Här grupperades enheterna på olika sätt till dess att tydliga kategorier identifierats. Kategorierna grupperades sedan i en liknande repetitiv process för att identifiera teman. Vi satte slutligen namn på identifierade kategorier och teman. Under hela processen löstes oenighet genom diskussioner.

Den kvalitativa analysen genomfördes av alla tre författarna, utifrån perspektiven som lärare på den prekliniska kursen i farmakologi (Agneta Ekman) re­spektive kursen i klinisk farmakologi (Susanna M Wallerstedt, Anna L Eriksson), som läkare och specialister i klinisk farmakologi (Susanna M Wallerstedt, Anna L Eriksson), som professor i farmakoterapi (Susanna M Wallerstedt) och som programansvarig för läkarprogrammet vid Göteborgs universitet 2012–2020 (Agneta Ekman).

I den andra och kvantitativa delen av studien summerades antal meningsbärande enheter inom respektive kategori och tema. I processen gick vi ånyo igenom materialet, enskilt och tillsammans, för att säkerställa att samtliga meningsbärande enheter i studenternas fritextsvar fångats upp.

Resultat

Av de 129 studenter som var registrerade på kursen deltog 80 i kunskapstestet, varav 75 (medianålder: 25 år, spridning: 22–40 år; 59 procent kvinnor) svarade i fritext på de aktuella frågorna och bidrog därmed med data till denna studie.

Utifrån aktuell forskningsfråga identifierades totalt 342 meningsbärande enheter. Medianstudenten bidrog med 4 meningsbärande enheter (spridning: 1–17). I den induktiva analysen identifierades 30 kategorier som slutligen kunde summeras i fem teman. Illustrerande citat för respektive tema presenteras i Tabell 1.

Sammanlagt 162 meningsbärande enheter speglade bra moment, och 180 utgjorde förbättringsförslag. Totalt 226 (66 procent) enheter återfanns inom två teman: »Träning på läkemedelsbehandling i sjukvården under handledning och eget ansvar« samt »Teoretisk kunskap som bas för läkemedelsbehandling« (Tabell 2). Inom dessa teman utgjorde 87/118 (74 procent) re­spektive 55/108 (51 procent) enheter bra moment. Inom resterande tre teman speglade merparten av de meningsbärande enheterna förbättringsförslag: »Varierande undervisningsmetoder med krav, eget ansvar och examination« (30/44, 68 procent), »Att ordinera i praktiken med stöd av verktyg« (31/37, 84 procent), respektive »Kontinuitet, repetition och progression genom läkarprogrammet« (35/35, 100 procent). Flest meningsbärande enheter av typen förbättringsförslag noterades dock i temat »Teoretisk kunskap som bas för läkemedelsbehandling« (n = 53).

Diskussion

När studenterna själva tillfrågas om vad som är viktigt under läkarprogrammet för att kunna växa in i kommande yrkesroll som läkare vad gäller ansvaret för patienters läkemedelsbehandling framkommer fem centrala teman, vilka handlar om att träna under handledning och eget ansvar, utifrån en teoretisk kunskapsbas och med kännedom om aktuella verktyg, samt med varierande undervisningsmetoder och kontinuitet under programmet.

Inom fyra av fem teman beskriver studenterna moment som har varit särskilt värdefulla, och verksamhetsförlagd utbildning (VFU) står ut som den kategori som oftast nämns. Inom alla fem teman noteras utvecklingspotential. Studenterna har flest förslag till förbättringar inom det tema som handlar om den teoretiska basen för läkemedelsbehandling. När det gäller temat »Kontinuitet, repetition och progression inom programmet« rör samtliga kommentarer förslag till förbättringar.

Det är inte förvånande att träning under handledning och eget ansvar är tätt återkommande i studenternas fritextsvar; drygt en tredjedel av alla meningsbärande enheter rörde detta tema. För att kunna behandla patienter med läkemedel behöver teori och praktik kombineras samt tillämpas, vilket motsvarar en hög nivå i lärandeprocessen. Att läkemedelsförskrivning är komplex kan också förklara studenternas önskan om kontinuitet och progression genom läkarprogrammet.

Med utgångspunkt från komplexiteten i farmakoterapeutiska överväganden publicerades nyligen tolv tips för att underlätta läkarstudenters lärande [7]. I dessa framhålls bland annat vikten av att tidigt få öva på läkemedelsförskrivning och sedan integrera detta i den kliniska kontexten. När allmäntjänstgöring (AT) försvinner blir det än viktigare att säkerställa att VFU ger studenterna de färdigheter i läkemedelsarbete som de behöver ha som legitimerade läkare.

Studenterna betonar specifikt läkemedelsgenomgångar som viktiga för lärandet. Begreppet har definierats av Socialstyrelsen och beskriver läkarens läkemedelsarbete, från läkemedelsanamnes till att ordinera lämplig behandling och uppföljning utifrån en medicinsk bedömning av patientens hälsotillstånd samt att efter ett vårdtillfälle summera relevant information i en läkemedelsberättelse [8]. Detta numera systematiskt strukturerade arbetssätt synes viktigt i inlärningsprocessen. Vi har tidigare sett att läkarstudenter som gjort fler läkemedelsgenomgångar är tryggare i läkemedelsarbetet och reflekterar mer över centrala aspekter såsom övergripande rimlighet, njurfunktion, läkemedelsinteraktioner och dosering [2, 9].

Våra resultat tydliggör studenternas upplevelse att mer teoretisk kunskap behövs för att få en stabil grund att stå på för att kunna ansvara för patienters läkemedelsbehandling. När det gäller den teoretiska delen om läkemedelsbehandling utgjorde närmare tre fjärdedelar av de meningsbärande enheterna i denna kategori förslag till förbättringar.

Studenterna exemplifierar att de önskar mer undervisning i såväl farmakodynamik och farmakokinetik som biverkningar och interaktioner. Ökat fokus på dosering beskrivs också vara av värde för att underlätta för studenterna att växa in i yrkesrollen vad gäller läkemedelsbehandling – de flesta meningsbärande enheterna inom denna kategori rörde förbättringsförslag.

Nuvarande kurser i farmakologi och klinisk farmakologi, samt kliniska kurser, framhålls som värdefulla moment under läkarprogrammet för att tillägna sig den teoretiska kunskap som behövs. När det gäller farmakologin utgör dock förbättringsförslag nästan hälften av de meningsbärande enheterna; studenterna beskriver att det skulle vara bra om detta ämne återkom som en röd tråd genom programmet.

Fallseminarier är det undervisningsformat som studenterna oftast återkommer till som betydelsefullt för lärandet. Även om redan befintliga seminarier under programmet upplevs värdefulla, beskriver studenterna en tydlig önskan om mer undervisning i denna form; nästan hälften av förslagen till förbättringar inom temat undervisningsformat rörde fallseminarier. I linje med detta har man i Portugal sett positiva resultat när man övergått till studentaktiverande och fallbaserad undervisning i klinisk farmakologi [10].

I våra resultat syns också behov av moment där man övar på att ordinera läkemedel i de system som används i sjukvården och med de hjälpmedel och verktyg som finns att tillgå. Med tanke på att fem av sex meningsbärande enheter inom detta tema gällde förbättringsförslag, skulle det kunna vara av värde att ge detta ökat fokus under läkarprogrammet. Avsatt tid för kliniskt och praktiskt inriktad läkemedelsutbildning med kollegial diskussion har även visat sig vara värdefull för AT-läkare [11], och värdet av öppna och tillåtande diskussioner kring patientfall samt praktiska tips har särskilt betonats [12].

Att studenterna lyfter krav, eget ansvar och examination som viktiga faktorer för att kunna växa in i yrkesrollen vad gäller läkemedelsbehandling är positivt. Vid varje ordination har man som läkare direkt eget ansvar för att behandlingen är rimlig utifrån patientens aktuella hälsotillstånd [13]. En nationell läkemedelsexamen har föreslagits i Sverige [14], och denna utveckling ses i flera länder [15-17]. Studenter som genomfört en sådan examination anser att förberedelserna inför och genomförandet av testet gav ökad trygghet att själv behandla patienter med läkemedel [18].

Sammantaget bidrar denna studie med studenters perspektiv på vad som är viktigt för att vid legitimation kunna axla det ansvar som förskrivningsrätten innebär. Det kan inte helt uteslutas att enstaka aspekter inte fångats upp, eftersom studenter som väljer att fylla i icke-obligatoriska formulär och enkäter skiljer sig från studenter som avstår [19]. Det är inte heller självklart att resultaten speglar alla lärosäten, framför allt inte vad gäller synpunkter om bra moment och förbättringsförslag.

Det faktum att så många som 75 studenter bidrog till studien talar dock för att de flesta aspekter som anses viktiga fångats upp. Att utbildningen i farmakologi och klinisk farmakologi är av ungefär samma omfattning på flera svenska lärosäten [2] kan också tala för god generaliserbarhet och att resultaten kan utgöra ett evidensbaserat stöd i den pågående omarbetningen av läkarprogram vid svenska lärosäten.