Så omhändertogs syn- eller ögonbesvär i primärvården

Tjänstgöring på ögonklinik är inte ett obligatoriskt inslag i allmäntjänstgöringen eller i specialistutbildningen till allmänläkare [1, 2]. Ögonkursen på de svenska läkarprogrammen är 2,5–4 veckor lång, beroende på lärosäte. Ögonkursen är den enda obligatoriska utbildning i oftalmologi som en allmänläkare har med sig. Allt därutöver bygger på personligt intresse och erfarenhet. Detta medför att kunskapen om ögonsjukdomar varierar mellan specialister i allmänmedicin.

Ögonsjukdomar har tidigare konstaterats vara ett förhållandevis vanligt problem i allmänläkarens vardag [3]. Av patienterna inom primärvården söker 2–4 procent för ögon-/synproblem [4]. På vissa vårdcentraler där avståndet till närmaste ögonklinik är långt är det betydligt fler patienter.

Vid tiden för studien sökte vi efter tydliga riktlinjer för ögonvård inom primärvården i alla regioner. Vi fann sådana riktlinjer i en minoritet av regionerna: Stockholm, Uppsala, Skåne och Jönköpings län [5, 6]. Sedan dess har riktlinjer i viss mån utarbetats, dock inte specifikt för primärvården [7-9]. Avsaknad av riktlinjer försvårar för distriktsläkaren att välja rätt vårdnivå. 

Som remissbedömare på en ögonklinik noterar man snabbt stor variation i inkommande remissers kvalitet. Det är inte konstigt med tanke på förutsättningarna.

Vi har inte funnit några publikationer som beskriver handläggningen av ögonsjukdomar i primärvården i Sverige. Vi beslöt därför att genomföra denna studie för att beskriva omhändertagandet av patienter med ögon- eller synsymtom  på tre vårdcentraler i Göteborgsområdet. I förlängningen är syftet att fynden ska kunna bidra till utarbetandet av riktlinjer för omhändertagandet av ögonsjukdomar inom primärvården.

Metod

Vi genomförde en retrospektiv journalstudie av alla patienter som sökt för ögon- eller synbesvär på tre olika vårdcentraler, inklusive barnavårdscentral, i stor-Göteborg mellan 1 juli 2019 och 31 januari 2020. Undersökningen utfördes genom journalgranskning där uppgifter om demografiska data, vilka symtom patienterna sökte för, vilka undersökningar som gjordes, vårdgivare, besökstyp, diagnos och handläggning registrerades.

Samtliga 3 vårdcentraler ingår i Capios primärvårdkedja i Göteborgsregionen. De är valda för att representera områden med olika befolkningsprofil. Vårdcentralerna är Capio vårdcentral Kvillebäcken med ca 18 000 listade patienter, Capio vårdcentral Axess med ca 11 000 listade patienter och Capio  vårdcentral Sävedalen med ca 10 000 listade patienter. Sökning av relevanta patienter gjordes via kod­sökning i kvalitetsregistret MedRev (Medical Reviews International). Vi sökte fram alla patienter med dia­gnoskoden H00–H59.

Vi exkluderade patienter som fått kroniska ögonsjukdomar som bidiagnoser på vårdcentralen. Dessa registreras vanligen för fullständighetens skull och av formella skäl och är vanligen inte orsaken till det aktuella vårdtillfället. Exempel på sådana diagnoser är diabetesretinopati, glaukom etc. 

Etikansökan beviljades av Etikprövningsmyndigheten (2020-02644), och studien har genomförts i enlighet med riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen.

För beräkning av frekvenser, median- och medelvärde samt spridning har programmet SPSS version 25.0 (IBM, Armonk, NY, USA) använts.

Resultat 

De tre vårdcentralerna hade sammanlagt ungefär 40 000 listade patienter. 200 patienter sökte för syn- eller ögonbesvär under den aktuella tidsperioden. Det motsvarade 1,5–2 procent av de sökande på vårdcentralerna.

I Tabell 1 presenteras demografiska data, för vilka symtom patienterna sökte och hur de behandlades. Majoriteten av patienterna togs emot inom 2 veckor. Fler kvinnor än män hade syn- eller ögonsymtom. Medelåldern var 48 år med ett åldersspann på 1–96 år. 

De vanligaste symtomen var ögonlocksbesvär av olika slag, vilket utgjorde 60 besök (30 procent). Därefter följde ögonvärk (27 procent) och rött öga (26 procent). 187 patienter träffade en läkare, medan 13 blev handlagda av sjuksköterska. Majoriteten (n = 189) av konsultationerna var fysiska besök på vårdcentralen, och resten var telefonkontakt.

Tabell 2 redogör för de undersökningar som gjordes på vårdcentralen. Yttre inspektion var den vanligaste undersökningen (n = 186). Ingen patient undersöktes med mikroskop. 

En viktig observation är att endast 4 av de 19 patienter som sökte för synnedsättning hade fått synskärpan undersökt. Antalet patienter som sökt för diagnoser med misstänkt hornhinnesjukdom (keratit, främmande kropp, sår, trauma, herpeskeratit och irit) var sammanlagt 17, men endast 13 av dessa hade undersökts med fluoresceinfärgning av hornhinnan.

Hälften av patienterna på vårdcentralerna fick dia­gnoserna konjunktivit, blefarit eller ögonlockssjukdom (n = 100) (Tabell 3). 54 patienter fick diagnosen infektiös konjunktivit på vårdcentralen, och 47 av dem  (87 procent) behandlades med antibiotika.

72 patienter (36 procent) remitterades vidare till ögonsjukvården (Tabell 1). 37 av dessa remisser innehöll inte något remissförslag eller specifik fråga. Ingen patient hänvisades till optiker. Hos ögonläkaren var de vanligaste diagnoserna tårkanalstenos eller torra ögon. Därefter kom glaskroppsavlossning och på tredje plats blefarit. Av de 14 patienter som remitterats för glaskroppsavlossning/näthinneavlossning fick 4 individer diagnosen ögonmigrän hos ögonläkaren.

37 patienter remitterades utan specifik frågeställning eller diagnosförslag. Dessa fick ett brett spekt­rum av diagnoser hos ögonläkaren. De vanligaste (5 patienter) var olika tårrelaterade diagnoser. Överensstämmelsen av diagnos i primärvården och i ögonsjukvården för de övriga 35 var 86 procent (30/35).

Diskussion

Studien ger en bild av vilka patienter som sökte primärvården och för vilka ögon-/synsymtom på tre vårdcentraler i Sveriges näst största stad. Vi är väl medvetna om att detta kan se väldigt olika ut i olika delar av landet och inte kan överföras till alla regioner.

De symtom som patienterna sökte för – ögonlockssjukdomar, lindriga bindhinneinflammationer och lindriga trauman – överensstämmer väl med andra publicerade arbeten [4, 10, 11]. Den vanligaste diagnosen på vårdcentralen var infektiös konjunktivit, vilket kan stämma väl överens med tidigare studier [12, 13]. Enbart 10 patienter fick diagnosen allergisk konjunktivit, men det var bara pollensäsong under studiens första 1–2 månader. Majoriteten av patienterna kunde slutbehandlas inom primärvården, vilket stödjer antagandet att patienterna sökt på rätt vårdnivå. Förutom att diagnostisera och behandla icke synhotande ögonsjukdomar är en av allmänläkarens viktigaste uppgifter är att hitta allvarliga tillstånd som behöver remitteras till ögonkliniken [4, 10, 13, 14].

Vi vill framföra några synpunkter på undersökningstekniken. Ögat är till för att uppfatta synintryck. Synprövning är därför en central undersökning av organet, och det första som i regel görs hos ögonläkaren. Funktionsförlust eller inte är i många fall avgörande för handläggningen. Vi är förvånade över hur få patienter som fick sin syn undersökt i primärvården. Anledningen är okänd, och vi kan enbart spekulera i orsakerna. Tidsbrist? Kompetensbrist? På ögonkliniken hänvisas många patienter med långsamt progredierande synnedsättning till optiker för att se om symtomet går att åtgärda med bättre refraktionering. Denna möjlighet användes inte alls av vårdcentralerna. Uppgift om syn med egna glas eller okorrigerat (om patienten inte har avståndsglas) betraktas av ögonläkaren som obligatorisk vid remissbedömning.

Infärgning med fluorescein och belysning med blått ljus underlättar detektionen av eventuella epiteldefekter på hornhinnan som finns vid skador och infektioner i hornhinnan. Det är ett bra hjälpmedel för att differentiera olika sjukdomar i ögats främre delar från varandra [15]. Det är också en enkel undersökning som kan göras med hjälp av ett oftalmoskop (blått ljus). Två tredjedelar av patienterna som sökte för hornhinnebesvär blev undersökta på detta sätt. Ögonmikroskop kan naturligtvis ytterligare underlätta diagnostiken men fanns inte på någon av de tre vårdcentralerna. Man kan komma långt även utan mikroskop [15]. Användbara undersökningar som kräver lite utrustning är synprövning på långt håll med egna avståndsglas, yttre inspektion, evertering av ögonlock, infärgning av ögats yttre med fluorescein och belysning med blått ljus, undersökning av pupillreaktioner för ljus, ögonmotilitetsundersökning, synfält med dubbelkonfrontation, bedömning av mediegrumlingar med genomfallande ljus samt undersökning av centrala näthinnan med direkt oftalmoskopi efter dilatation med tropikamid.

Infektiös konjunktivit, som var den vanligaste dia­gnosen i primärvården, orsakas vanligen av virus eller bakterier. Behandlingsrekommendationerna är entydiga [5-7, 16], infektionen är vanligen självbegränsande och åtminstone initialt är ordinationen rengöring och exspektans. Det finns ingen specifik antiviral terapi, och antibitotika är naturligtvis verkningslösa mot virus [9, 17]. Bakteriell konjunktivit är mycket mer sällsynt [9, 17] än den virusorsakade bindhinneinfektionen. En tidigare studie av van Weert et al [17] visade att 30 procent av konjunktiviterna var bakteriellt orsakade, men 80 procent antibiotikabehandlades. Liknande resultat visas i Bros studie från 2018 [9]. I hans undersökning fick 87 procent, senare 83 procent, av patienterna lokalbehandling med antibiotika.

I vår studie remitterades 36 procent av patienterna vidare till ögonkliniken, i hälften av fallen för undersökning och bedömning utan specifik frågeställning. Det är svårt att uttala sig om huruvida remissen var medi­cinskt motiverad för alla patienter. I Tabell 3 framgår att många i slutändan fick en relativt lindrig diagnos. Det kan vara brist på resurser, såsom ögonmikroskop, som försvårar för läkaren. En annan hypotes kan vara att allmänläkare behöver mer kunskaper eller riktlinjer. 

Med tydliga riktlinjer och fokus på de okomplicerade ögonsjukdomarna kan enligt Asplund (1998) 90 procent av alla okomplicerade ögonproblem handläggas i primärvården [3, 18].

Bland målen för kursen i oftalmologi på läkarprogrammet står det att studenten vid avslutad kurs »självständigt [ska] kunna utreda och behandla de vanligaste ögonsjukdomarna på primärvårdsnivå« [19]. Vår bedömning är att vi inte alltid når det målet. Kanske går det för lång tid mellan ögonkursen och arbetet på vårdcentral? Vi tycker att denna studie visar på behovet av att lägga stor vikt vid undersökningsteknik. Kursinnehållet är en grannlaga uppgift för kursansvariga. 

Det är också värt att fundera över vad som ska ingå i allmänläkarens utbildning. Behövs ögonutbildning som ett obligatoriskt moment? Hur ser det ut på efterutbildningsfronten? Hur ska samarbetet mellan primärvården och specialistvården se ut? Dessa frågor undersöktes delvis i en pilotstudie på uppdrag av Stockholms läns landsting. Hälso- och sjukvårdsnämnden initierade 1996 utvecklingsprojektet ROC (remote ophthalmology consultations) – ett telemedicinskt samarbete mellan primär- och specialistvården [20]. »Resultaten visade att telemedicinsk ögonkonsultation mellan vårdcentral och specialist fungerade bra och uppskattades av såväl patienter som läkare. Projektet visade också på positiva vårdkedjeeffekter vid användning av telemedicin. En stor del av vården kunde utföras på vårdcentralen nära patienten och antalet besök för vårdepisoden reducerades.«

Slutligen: bör en vidare diskussion föras angående vilka ögonpatienter som ska vårdas inom primärvården? Vad ska det stå i eventuella nationella riktlinjer för handläggningen av ögonsjukdomar inom primärvården?