Varje år uppkommer totalt cirka 85 000 fragilitetsfrakturer i Sverige, varav 16 000 är höftfrakturer [1], och man räknar med en fördubbling av antalet höftfrakturer mellan år 2002 och 2050 [2]. Många med höftfraktur har haft en tidigare fragilitetsfraktur men är trots detta ofta utan preventiv interventionsbehandling [3].  För dem som haft en höftfraktur fördubblas risken för en ny fraktur under det följande året [4] varför en så kallad sekundärprofylax är av yttersta vikt. 

Genom att diagnostisera fragilitetsfrakturer och behandla osteoporos i ett tidigt skede kan man minska risken för ytterligare frakturer och därmed också lidandet och vårdbördan. De långsiktiga följderna av den allvarligaste fragilitetsfrakturen, höftfrakturen, blir i många fall försämrad gångförmåga och ändrat boende, och dödligheten är så hög som 25–30 procent det första året efter frakturen [5]. 

Sammanfattningsvis har höftfrakturer allvarliga konsekvenser både ur den enskilde individens och ur samhällsekonomiskt perspektiv. 

Redan 2012 kom Socialstyrelsens rekommendationer om ett strukturerat omhändertagande för en förbättrad sekundärprofylax efter fragilitetsfraktur, förslagsvis vård enligt en frakturkedja med koordinator [6].  Tre typer av vårdkedjor presenterades: typ A, där allt från utredning till behandling kontrolleras av en central koordinator; typ B, där en koordinator står för utredning och riskvärdering, men överlåter insättning av behandling till primärvården, och typ C, som identifierar och informerar patienten om eventuell osteoporos och frakturrisk. 

2016 kom Socialstyrelsen med nya rekommendationer, och Läkartidningen hade ett temanummer om osteoporos där underdiagnostiseringen och underbehandlingen av osteoporos i Sverige belystes [3]. Social­styrelsen utkom året innan med »Målnivåer för rörelsorganens sjukdomar«, där man satte som mål att uppnå en ökning av antalet patienter med benspecifik behandling efter fragilitetsfraktur, från dåvarande 11 procent till 30 procent [7]. Ett annat mål var att monoterapin med kalcium och D-vitamin skulle minska med 50 procent [7].  

I nationella riktlinjer och från Osteoporosföreningen har man länge rekommenderat att patienter med fragilitetsfrakturer erbjuds systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risken för ytterligare frakturer. Förutom farmakologisk behandling rekommenderades  träning, fallpreventiva åtgärder och om möjligt eliminering av riskfaktorer för osteoporos såsom rökning och undervikt. Som riskkalkyl har exempelvis FRAX (fracture risk assessment tool) rekommenderats, eventuellt kompletterat med DXA (dual-energy X-ray absorptiometry), som också används vid uppföljning av bentätheten efter insatt behandling [7, 8]. Men en typisk fragilitetsfraktur är behandlingsindikation i sig, då tidigare studier visat att behandling med zoledronsyra minskar risken för ny fraktur jämfört med placebo utan kännedom om bentäthet [8, 9]. 

Vårt syfte var att göra en kvalitetsuppföljning av patienter med höftfraktur från två sjukhus som registrerades 2010–2018 i kvalitetsregistret Rikshöft med tanke på gällande riktlinjer för osteopros. Andelen patienter med höftfraktur som utreddes för osteoporos och behandlades med benspecifik osteoporosbehandling eller monoterapi registrerades under åren. 

Metod 

I ett kvalitetsarbete utgående från Rikshöft [10] registrerade Skånes universitetssjukhus Lund och Blekingesjukhuset Karlskrona data om genomförd osteo­porosutredning och insatt osteoporosbehandling det första året efter en höftfraktur. Lund deltog 1 jan 2010 till 31 dec 2018 och Karlskrona från 1 feb 2010 till 31 okt 2013. Rikshöfts täckningsgrad låg mellan 81 och 88 procent för riket och mellan 81,5 och 100 procent för de aktuella sjukhusen under perioden. Lund tillämpade frakturkedja enligt modell B och Karlskrona arbetade enligt både modell A och B.  

Exklusionskriterier var patologisk fraktur, ålder under 55 år och om patienten uppgav sig ha haft behandling för osteoporos före frakturen. Data som hämtades från Rikshöft var ålder, kön, typ av höftfraktur, sjuklighet vid frakturtillfället (ASA-klass) och boendeform före fraktur, kognitiv funktion (demensdia­gnos, ej fullt orienterad, kognitivt intakt). Dessutom registrerades tidigare frakturer, riskfaktorer såsom
diagnostiserad reumatoid artrit, pågående rökning och pågående cortisonbehandling. Riskbedömning med FRAX och diagnostisk utredning av bentätheten med DXA under den akuta vårdtiden, inom 4 respektive 12 månder efter höftfrakturen, registrerades. Insatt osteoporosbehandling registrerades och definierades som benspecifik behandling (bisfosfonat, teriparatid, denosumab) [11] eller monoterapi med kalcium och D-vitamin. Subgruppsanalyser gjordes för sjukhus, kön, ålder < 76 och ≥ 76 år, före och efter 2016 års uppmärksammade diskussion om vikten av osteoporosbehandling med läkemedel, fallprevention, gott näringsstatus samt nyttan av sekundärprofylax [3].

Mortalitetsdata 4 och 12 månader efter frakturen inhämtades från Socialstyrelsens dödsorsaksregister.

Statistiska analyser gjordes med SPSS version 25 för Mac­OS (IBM, SPSS Statistics). 

Pearsons χ2-test användes för att jämföra kategoriska variabler och Students t-test användes för kontinuerliga variabler vid test mellan grupperna. Ett p-värde < 0,05 ansågs statistiskt signifikant. 

Resultat

4 322 patienter, 3 487 från Lund och 835 från Karlskrona, med en medelålder på 82 år inkluderades (66 procent kvinnor) (Tabell 1). Antalet patienter inkluderade från Lund var i median 389/år (356–406) och från Karlskrona 214/år (181–227). Exkluderade var 126 patienter under 55 år, 975 med uppgiven tidigare eller pågående osteoporosbehandling (17,6 procent av alla med höftfraktur) och 115 patienter med patologisk fraktur.

FRAX

Av den totala kohorten (n = 4322) riskbedömdes 99,2 procent med FRAX.

DXA

Totalt utreddes 747/4 322 (17 procent) med DXA, 358 under den akuta vårdtiden och 389 under de följande 12 månaderna från frakturdatum. Männen utreddes i mind­re grad (10 procent) än kvinnorna (21 procent), den yngre gruppen mer än den äldre (35 procent re­spektive 12 procent) och de med färre komorbiditeter (ASA I+II) utreddes i högre grad än de med fler (ASA III+IV) (24 procent jämfört med 13 procent). Patienter mellan 1 jan 2010 och 31 dec 2016 utreddes med DXA i lägre utsträckning (16,8 procent) än patienter mellan 1 jan 2017 och 31 dec 2018 (19,6 procent).

Läkemedelsbehandling av osteoporos

6 procent av den totala kohorten (n = 4 322) ordinerades benspecifikt läkemedel (242 bisfosfonat, 6 denosumab, 6 teriparatid, 1 femanest) under det första året efter höftfrakturen. År 2012 och 2013 år minskade den benspecifika behandlingen till 3 respektive 1 procent, därefter steg den igen (Figur 1). 

Kvinnorna behandlades i högre grad än männen (7 procent respektive 4 procent) samt, liksom de friskaste patienterna (ASA I+II) och de yngre (Tabell 2). 

I genomsnitt under åren erhöll 4 procent av patienterna från Skånes universitetssjukhus Lund benspecifik behandling (2010–2015 3,5 procent, 2016–2018 5,2 procent). I Karlskrona ordinerades 13,5 procent benspecifik behandling under de år de deltog i studien. Monoterapin med kalcium och D-vitamin minskade från 2016 till 2018 till 7 procent från att ha varit 14 procent 2010–2015. 

Diskussion 

I genomsnitt gavs endast 6 procent benspecifik läkemedelsbehandling efter höftfraktur: 2010–2018, kvinnor och yngre i högre grad. FRAX användes i stor omfattning för riskbedömning av patienter med höftfraktur, 17,3 procent av patienterna med en höftfraktur utreddes med DXA och då framför allt kvinnorna, de friskaste och de yngsta patienterna.

Låg andel fick benspecifik behandling

Flera andra studier har redovisat låga siffror av insatt sekundärprofylax efter höftfraktur [12-14]. Jämfört med andra tidigare nationella och internationella studier är vår siffra något lägre [15-17]. Andelen patienter som fick läkemedel som sekundärprofylax i Lund var avsevärt lägre än i Karlskrona, vilket är anmärkningsvärt. 

Lokala riktlinjer, och en annan typ av frakturkedja, kan ligga bakom den låga andelen som fick benspecifik osteoporosbehandling i Lund. Riktlinjerna i Lund instruerade också om att man kunde avstå vidare utredning och läkemedelsbehandling av riskpatienter om de hade en kort förväntad överlevnad, då behandlingseffekterna är mer långsiktiga [18]. I stället rekommenderades sekundärprevention i form av fallprevention, fysisk aktivitet och gott nutritionsstatus [18]. 

Även om de lokala riktlinjerna avrådde vissa patientgrupper från medicinsk behandling så var andelen patienter som inte fick behandling efter sin höftfraktur anmärkningsvärt hög. En otydlig vårdkedja skulle också kunna ha bidragit till underbehandling, då en regional undersökning visat att många vårdcent­raler i Skåne aldrig mottagit remiss från någon fraktur­koordinator [19]. En del vårdcentraler uppgav också att en sådan remiss saknat relevant information och behandlingsrekommendationer [19]. 

Den låga andelen behandlade patienter kan således bero på otillräcklig kunskap på flera vårdnivåer om gällande riktlinjer och ansvarsområden. 

Vikten av ett standardiserat vårdförlopp utanför ortopedklinikerna framkommer av en studie med mer än 2 000 slumpmässigt utvalda ortopeder som visade att endast 10 procent utredde höftfrakturpatienter med DXA, och en minoritet hade kunskap om effektiv läkemedelsbehandling vid osteoporos [20]. 

I Läkartidningens tema om osteoporos 2016 konkluderade man att vårdkedjor är den mest effektiva sekundärpreventionen efter fragilitetsfrakturer [3]. Modellen har undersökts [15, 21-23] och varit effektiv även i förenklade former med avsevärt minskad refrakturincidens [22, 23]. Baserat på föreliggande Rikshöft-­data verkar behandlingsmedvetenheten regionalt dock inte ha ökat med tiden och med etablerad frakturkedja. Det är oklart varför, men en förklaring skulle kunna vara en bristande förankring i organisationerna, otydlig ansvarsfördelning och dålig kommunikation [20]. Positivt var att monoterapin minskade under åren, helt enligt Socialstyrelsens målnivåer 2015, vilket ändå tyder på att kunskapen om monoterapins mycket begränsade effekter – och då för enbart vissa grupper med bristnivåer – ändå nått ut [7]. 

Under åren 2012 och 2013 sjönk andelen som fick benspecifik behandling, vilket skulle kunna förklaras av de uppmärksammade rapporter om atypiska femurfrakturer som publicerades under de åren [24-26].  Samma minskning av bisfosfonatanvändningen under motsvarande år har också redovisats från USA [27].

En svaghet med den aktuella studien är att annan profylax mot refraktur, såsom risksanering och fallpreventiva åtgärder, inte har registrerats. Generaliserbarheten av fynden är ytterst osäker, då det finns stora regionala skillnader i osteoporosvården i Sverige [28], även om en generell underbehandling har påvisats för både män och kvinnor i Sverige 2007–2011 [28].

Köns- och åldersskillnader

Kvinnor fick läkemedelsbehandling i större utsträckning än männen. Detta är i linje med tidigare studier, som konstaterat att fokus legat på den kvinnliga osteoporosen [16]. Dessa könsskillnader avseende både utredning med DXA och insatt sekundärprofylax kan möjligen förklaras av en medvetenhet om klimakte­riets effekter som leder till osteoporos, medan männen inte har en särskild livshändelse som är kopplad till osteoporos [23]. Man bör dock alltid utesluta sekundära former av osteoporos hos män, och annars erbjuda samma profylax som till kvinnor efter  fragilitetsfraktur,  det vill säga risksanering, fallprevention och benspecifik behandling. 

Att yngre patienter behandlas med sekundärprofylax efter fraktur i större utsträckning än äldre är tidigare visat i en svensk undersökning [28]. 

Nya rekommendationer

Socialstyrelsen har kommit med nya riktlinjer, åter­igen med rekommendation av frakturkedjor [1]. Nationellt system för kunskapsstyrning (Sveriges regioner i samverkan) har aktuella rekommendationer om ett personcentrerat och sammanhållet vård­förlopp efter fragilitetsfraktur samt tydliga indikatorer för uppföljning [29]. Även Läkemedelsverket har utkommit med uppdaterade behandlingsriktlinjer vid fragilitetsfraktur där benspecifik behandling alltid ska övervägas [30]. Monoterapi med kalcium och D-vitamin rekommenderas som tidigare bara vid konstaterat bristtillstånd eller till institutionsboende som mestadels vistas inomhus.

Slutsatser

Trots mångåriga och tydliga svenska riktlinjer för sekundärprofylax efter en fragilitetsfraktur fann vi en klar potential för förbättring i denna regionala studie. 

En minoritet av höftfrakturerna – i synnerhet hos män – behandlades åren 2010–2018 i preventivt syfte med benspecifika läkemedel för att undvika ytterligare fragilitetsfrakturer. En strukturell förändring för att implementera riktlinjer i klinisk praxis mer ade­kvat behövs för att spara lidande och vårdresurser. 

Nya riktlinjer, rekommendationer för vårdförlopp och uppföljning samt tydliga behandlingsriktlinjer från Läkemedelsverket finns som stöd för att fortsätta att förbättra kvaliteten för patienter med fragilitetsfrakturer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.