Fler medfödda hjärtfel upptäcks med utökad screening i tre steg

Medfödda hjärtfel är en av de vanligaste missbildningarna och förekommer hos ca 1 procent av alla nyfödda barn [1, 2]. Ett flertal studier har visat att prenatal detektion av komplexa medfödda hjärtfel kan leda till minskad morbiditet och mortalitet [2-5]. En korrekt prenatal diagnos möjliggör adekvat rådgivning och optimalt omhändertagande både under graviditeten och postpartum. 

De flesta medfödda hjärtfel förekommer vid graviditeter utan riskfaktorer för hjärtmissbildningar och upptäcks oftast i samband med rutinultraljudet i andra trimestern [6]. På grund av stor variation i detektionsgrad presenterade International Society of Ultra­sound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) internationella riktlinjer för den prenatala screeningen av fosterhjärtat år 2006 [7]. Initialt inkluderades enbart den så kallade fyrkammarbilden, som visar hjärtats förmak och kammare, men screeningen utökades 2013 till att även omfatta utflödeskärlen från båda kamrarna, vilket förbättrade detektionsgraden av komplexa hjärtfel [8-11]. 

I de flesta studier definieras komplexa hjärtfel som avvikelser där kirurgisk eller kateterburen intervention krävs inom 6 eller 12 månader från partus. Internationellt rapporteras en detektionsgrad motsvarande 58–71 procent för dessa hjärtfel [4, 12-16]. Äldre svenska studier har uppgivit en detektionsgrad på 15–37 procent, medan nyare rapporter från Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm visar förbättrade siffror motsvarande 60 procent [17]. 

Faktorer som kan påverka detektionsgraden är bland andra screeningprotokoll, undersökarens kompetens, undersökningsvolym samt möjlighet att remittera för högspecialiserad undersökning [18, 19]. Genom att systematiskt optimera dessa faktorer har många centrum förbättrat sin prenatala detektionsgrad [13]. 

Definition av riskgrupper, utformning av scree­ningprotokoll samt hur undersökningar organiseras varierar både inom Sverige och internationellt.

Vid Skånes universitetssjukhus i Lund och Malmö (SUS) används sedan januari 2015 en modifierad trestegsmodell (Figur 1).

• Steg 1. Alla gravida kvinnor erbjuds ett rutinultraljud i graviditetsvecka 18–20 hos en ultraljudsbarnmorska utifrån ett standardiserat protokoll baserat på ISUOG:s riktlinjer[11]. Utöver detta framställs och bilddokumenteras även hålvener, aorta- och duktusbågarna. Från 2018 lades färgdoppler till protokollet. Oklara eller misstänkta fall diskuteras varje vecka på härför specifik rond med bildvisning för att driva diagnostiken, öka kunskapen samt möjliggöra snabb specialistbedömning.
• Steg 2. Vid förekomst av kända riskfaktorer för hjärtmissbildning, otillräcklig undersökningskvalitet eller misstanke om hjärtfel vid steg 1 utförs en hjärtgranskning av obstetriker med expertis inom fostermedicin. Undersökningen innefattar en detaljerad anatomisk och funktionell kartläggning av hjärtat enligt ett utökat protokoll med tillägg av färg- och spektraldoppler. Vid normal undersökning avslutas den kardiella utredningen. 
• Steg 3. Fall med kvarstående misstanke om hjärtfel eller som remitterats från andra centrum undersöks på Fosterhjärtmottagningen, som är ett samarbete mellan Kvinnokliniken och Barnhjärtcentrum på SUS i Lund. Här genomgår patienten en komplett fosterkardiologisk undersökning utförd av specialiserad obstetriker med komplettering av fosterkardiolog. Vid bekräftad hjärtmissbildning informeras familjen om diagnos, prognos, uppföljning, behandlingsstrategier samt eventuell möjlighet till avbrytande av graviditeten. Om familjen väljer att fortsätta graviditeten påbörjas planering av den prenatala uppföljningen, förlossningen och det postnatala omhändertagandet. 

Syftet med denna artikel är att beskriva den utökade screeningmodell av fosterhjärtat som används på SUS samt att redovisa vilken detektionsgrad av komplexa hjärtfel som tillsammans med kontinuerlig uppföljning och utbildning har uppnåtts under perioden januari 2015 till juni 2018.

Metod

Alla gravida kvinnor som genomgick rutinultraljud (steg 1) hos barnmorska i graviditetsvecka 18–20 vid SUS i Lund eller Malmö under perioden januari 2015 fram till beräknad eller faktisk förlossning juni 2018 inkluderades i denna studie. Fall som remitterats från andra centrum eller högriskfall som genomgått rutin­ultraljud på annan klinik exkluderades. Pre- respektive postnatalt upptäckta hjärtfel identifierades genom våra lokala fetal-, operations- och kateterregister samt via det nationella registret för medfödda hjärtsjukdomar (SWEDCON).

Komplexa medfödda hjärtfel definierades som hjärtfel där operation eller kateterintervention krävs inom första levnadsåret. Intervention i nyföddhetsperioden definierades som ingrepp som utförs inom de första 30 levnadsdagarna. Foster med genetiska och extrakardiella missbildningar inkluderades. Fall av isolerade förmaksseptumdefekter eller persisterande ductus arteriosus exkluderades, då dessa inte kan detekteras prenatalt.

Alla fall där man valde att avbryta graviditeten eller där fostret avled intrauterint (IUFD) kunde inkluderas, då diagnosen verifierades med obduktionsresultat eller blindad oberoende granskning av ultraljudsbilder av erfaren fosterkardiolog.

Information rörande det pre- och postnatala förloppet samt anatomiska detaljer kring hjärtfelet inhämtades från journal och ultraljudsdatabaser. Data presenteras med deskriptiv statistik. För jämförelse av frekvenser användes χ²-test (Stata v13.0). P-värden <0,05 bedömdes som signifikanta. Studien har Etikprövningsnämndens godkännande med diarienummer 2019-01558 med tillägg 2020-01354. 

Resultat

Under studietiden inkluderades 27 675 graviditeter där 65 foster med komplexa hjärtfel inklusive kammarseptumdefekt kunde identifieras, vilket motsvarar en incidens på 2,3 per 1 000 graviditeter. Mediantidpunkt för slutgiltig diagnos var 20+0 gestationsveckor (kvartilavstånd 19+2, 20+6). Det fanns 2 fall av IUFD och 18 patienter som valde att avbryta graviditeten, motsvarande en avbrytandefrekvens på 35 procent om fall med kammarseptumdefekt exkluderades. Avbrytandefrekvensen för potentiellt enkammarhjärta var 5/18 (28 procent), medan 13/33 (39 procent) graviditeter med tvåkammarcirkulation avbröts. Av alla dessa fall verifierades diagnosen i 9 fall via obduktion och resterande via en oberoende blindad granskning. I studien ingick 13 fall (20 procent) med prenatalt upptäckt kromosomavvikelse och 12 fall (18 procent) med extrakardiell missbildning, varav 3 fall hade båda.

Av totalt inkluderade 65 fall identifierades 51 fall prenatalt (78 procent). Vid exklusion av fall med isolerad kammarseptumdefekt (n = 10) identifierades 51 av totalt 55 fall, motsvarande en detektionsgrad på 93 procent. Detektionsgraden bland foster utan kromosomavvikelse och extrakardiella missbildningar var 32/43 (74 procent) inklusive kammarseptumdefekt och 32/35 (91 procent) exklusive kammarseptumdefekt. 

Samtliga fall där ett ingrepp krävdes i nyföddhetsperioden identifierades prenatalt (n = 19) (Tabell 1). Alla foster med definitiv eller potentiellt blivande enkammarcirkulation (n = 18) samt D-transposition av de stora kärlen (D-TGA) (n = 3) upptäcktes prenatalt. Detektionsgraden av Fallots anomali (n = 9) och atrioventrikulär septumdefekt (n = 10) var 89 procent respektive 90 procent (Tabell 1). Foster där huvuddia­gnosen var koarktation (n = 7) upptäcktes prenatalt i 86 procent av fallen och i 92 procent vid inklusion av fall med andra större hjärtfel (utöver arkushypoplasi och kammarseptumdefekt, n = 12) (Tabell 1). I vårt material förekom en falskt positiv detektion av koarktationer på 79 procent.

3 av de totalt 4 missade fallen med hjärtfel screenades under implementationsåret 2015. Med undantag för ett foster med atrioventrikulär septumdefekt kunde dessa hjärtvitier inte ses vid eftergranskning i fyrkammarvyn. Det fanns dock ingen signifikant skillnad i detektionsgrad av hjärtfel med tydligt avvikande fyrkammarvy jämfört med dem som kräver tillägg av andra projektioner såsom utflödesvyer (97 procent vs 85 procent; P = 0,1). I ett av de fyra missade fallen hade kvinnan undersökts och friats enligt steg 2 av specialiserad obstetriker (Tabell 1 och 2). 

Diskussion

Vår studie visar att man kan uppnå en hög prenatal detektionsgrad av komplexa medfödda hjärtfel (exklusive kammarseptumdefekt) på 93 procent i en populationsbaserad kohort genom ett utökat screeningprotokoll med strikta bilddokumentationskrav, regelbunden utbildning samt ett nära teamsamarbete. Enbart två tidigare studier rapporterar motsvarande höga detektionsgrader (88 procent respektive 89 procent) av komplexa kongenitala hjärtfel [20, 21]. I studien från Letourneau et al inkluderades däremot, till skillnad från vårt material, inte koarktationer [21]. Del Bianco et al inkluderade endast 23 fall, vilket gör resultatet svårvärderat [20]. I båda dessa, samt i flertalet publicerade studier, inkluderas inte isolerade kammarseptumdefekter. Dessa är svåridentifierade prenatalt och hade, om de inkluderats, bidragit till en lägre detektionsgrad. Detektionsgrad redovisas i vårt material både inklusive och exklusive isolerade kammarseptumdefekter, eftersom vi därmed kan jämföra våra data med tidigare publicerade studier. 

Prenatal detektion av framför allt duktusberoende vitier kan minska morbiditet och i vissa fall även mortalitet hos nyfödda [2-5]. I Sverige och i flera nordiska länder är barnhjärtkirurgin kraftigt centraliserad. Utebliven korrekt prenatal diagnos kan leda till att förlossning sker på sjukhus som inte har alla nödvändiga resurser, och transporttider kan bidra till en fördröjning av livsnödvändig behandling. I vårt material identifierades alla komplexa hjärtfel med behov av operation i nyföddhetsperioden. För diagnosen koarktation förekom en falskt positiv detektion på 79 procent, men enligt vår bedömning övervägs detta av en betydligt minskad risk för allvarliga konsekvenser av en missad diagnos [22]. 

Den beskrivna screeningsmodellen säkrar hög sensitivitet för prenatal detektion men bidrar också till ett bättre utnyttjande av resurser. Hjärtfriska foster kan oftast friskförklaras redan i steg 2 av specialiserade obstetriker. Barnkardiologer träffar därmed nästan uteslutande fall med stark misstanke om hjärtfel för att fastställa diagnos, ge rådgivning samt tillsammans med obstetrikern planera uppföljning och förlossning. Detta är viktigt, eftersom det finns regio­nal variation i tillgång till barnkardiologer i Sverige.

Missade fall utifrån hjärtfel och projektioner

Traditionellt är detektionsgraden av enkammarhjärtan mycket hög, eftersom avvikelsen tydligt syns i fyrkammarbilden [17]. Alla dessa fall identifierades under studieperioden. 

3 av de 4 missade fallen hade normal fyrkammarbild och kunde bara påvisas i projektioner av utflödeskärlen. D-TGA, som kan leda till kritisk desaturation efter förlossningen, har lägre detektionsgrad i litteraturen eftersom avvikelsen endast syns i utflödestraktvyerna [17]. I vår studie detekterades alla dessa fall, vilket tyder på att utflödestraktvyerna är väl etablerade i vår screeningmodell. 

Endast 1 av 12 fall med koarktation missades under studieperioden. Detektionsgraden av isolerade koarktationer har tidigare rapporterats vara låg, eftersom diagnosen oftast blir tydlig först efter att ductus arteriosus stängts postnatalt [17]. Oftast syns endast diskreta avvikelser prenatalt, såsom en storleksskillnad med mindre vänstersidiga hjärtstrukturer eller en långsträckt avsmalning av aortabågen. Inget av dessa fynd kunde ses vid eftergranskning. Vår höga detektionsgrad av koarktation kan troligen tillskrivas det utökade screeningsprotokollet med inklusion av de sagittala vyerna samt en låg tröskel för när dia­gnosen misstänks. 

Av de fall med komplext hjärtfel som diagnostiserades först postnatalt skedde majoriteten under implementeringsåret av vår utökade screeningmodell, vilket understryker att det finns en inlärningskurva. Ett av de missade fallen var en pulmonalisstenos, som oftast inte kan detekteras utan färgdoppler. Sedan 2018 ingår färgdoppler i vårt screeningprotokoll. 

Begränsningar

Våra största begränsningar är det totala antalet specifika hjärtfel och att studien har en retrospektiv design. Vi har inte heller obduktionsresultat för alla fall där graviditeten avbröts eller slutade i intrauterin fosterdöd. Däremot kunde diagnosen i alla dessa fall verifieras av en oberoende fosterkardiolog vid en blindad granskning av sparade ultraljudsbilder. 

Konklusion

Vi har visat att vår modifierade trestegsmodell med ett utökat screeningprotokoll, tillsammans med krav på bilddokumentation, regelbunden utbildning samt teammottagningar med ett nära samarbete mellan ultraljudsbarnmorskor, obstetriker och barnkardiologer kan resultera i en hög detektionsgrad av komplexa hjärtfel på 93 procent. Alla fall som krävde intervention i nyföddhetsperioden identifierades prenatalt. Med ökad erfarenhet och tillägg av färgdoppler är förhoppningen att ytterligare kunna förbättra detektionsgraden av fall med klaffstenoser och kammarseptumdefekt som hittills varit svåra att diagnostisera prenatalt.

Läs även:
5 frågor till Katrin Fricke