Triage är ett sätt att systematiskt prioritera patienter som söker akutsjukvård och är grunden för ett patientsäkert och effektivt arbete på akutmottagningar. Det är ett viktigt hjälpmedel för att rikta resurserna till den patient som först och bäst behöver dem [1]. 

Ett triagesystem som undertriagerar (prioriterar för lågt) dem som är sjuka kan medföra att svårt sjuka patienter får vänta för länge, medan ett system som övertriagerar (prioriterar för högt) riskerar att många patienter felaktigt går före andra som hade behövt vård snabbare. Ett optimalt triagesystem måste balansera under- och övertriagering mot varandra för att vara till störst gagn både för den individuella patienten och för patientgruppen. På en akutmottagning med korta väntetider innebär övertriagering i sig oftast ingen ökad risk för patienterna, men det kan bli ett allvarligt problem när det bildas längre köer [2,3]. 

SATS (South African triage scale) är ett triagesystem med fyra nivåer vars pediatriska del har reviderats och validerats vid flera tillfällen i Sydafrika, och studier har visat att SATS på ett patientsäkert sätt prioriterar barn på akutmottagningar i Sydafrika [4]. Kortfattat baseras systemet på två delar: en del med vitalparametrar som värderas enligt ett poängsystem och en del med varningssymtom. Prioriteringen av barn styrs av vilken av delarna som är mest avvikande. 

På barnakuten vid Drottning Silvias barnsjukhus har triagesystemet RETTS-p (Rapid emergency triage and treat­ment system – pediatric) använts sedan 2010. Det finns en utbredd uppfattning bland sjuksköterskor och läkare att RETTS-p tenderar att övertriagera barn i akutsjukvården. Triagesystem visar oftast bäst tillförlitlighet i landet de utvecklats i och bör anpassas om de ska användas i länder med annat sjukdomspanorama och andra sjukvårdsresurser [5]. Vi har därför vidareutvecklat SATS till Pediatrisk prioriteringsprocess (PEPP) för att bättre lämpa sig för en barnakutmottagning i Sverige. Målet med PEPP var att utveckla ett triagesystem med färre övertriageringar och bevarad patientsäkerhet.

Metod

Studien utfördes vid barnakuten på Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg, en mottagning för barn under 16 år som behöver uppsöka akutsjukvård oavsett vad de lider av. Barnakuten tar årligen hand om 55 000 barn, som söker vård på grund av barnmedicinska, kirurgiska eller ortopediska åkommor, men även sjukdomar i ögon och öron/näsa/hals. PEPP togs fram av en arbetsgrupp vid barnakuten tillsammans med experter inom barnmedicin, barnkirurgi och barnorto­pedi. Varningssymtom för röd, orange och gul prioritet samt ett tidigt varningssystem (Pediatric early warning signs, PEWS) för sju olika ålderskategorier utarbetades. Vårt PEWS modifierades från ett poängsystem utarbetat i Norge som använt nya data för normalvärden av hjärtfrekvens och andningsfrekvens [6]. Vi valde att använda dessa gränsvärden men ta bort subjektiva bedömningar från skalan och förändra and­ra gränsvärden som saknade vetenskapligt stöd. En sjunde ålderskategori för barn ≥15 år lades också till.  Ett barn som söker med dyspné skulle därmed triageras enligt de mest relevanta varningssymtomen för dyspné och PEWS för respektive åldersgrupp (Figur 1).

För att få underlag till att bedöma om PEPP var patientsäkert nog att användas som enda triagesystem på en barnakutmottagning utformades en prospektiv observationsstudie som godkändes i etikprövningsnämnden. Erfarna sjuksköterskor på barnakuten utbildades i det nya systemet för att triagera barn i både PEPP och RETTS-p. Under perioden oktober 2020–april 2021 inkluderades 2 293 barn i studien, vilket utgjorde 23 procent av alla som triagerades under studietiden. Studiepopulationens storlek bestämdes utifrån en styrkeberäkning för att med 80 procents säkerhet kunna påvisa skillnad i antalet orangetriagerade patienter mellan PEPP och RETTS-p. Dubbeltriageringen skedde när belastningen på akutmottagningen tillät det. Under dubbeltriageringen insamlades information om vitalparametrar, syrgastillförsel, triagefärg enligt båda systemen, ålder, sökorsak samt den triagerande sjuksköterskans kliniska bedömning av barnets prioritet.

Efter studiens genomförande insamlades ytterligare data från sjukhusets patientadministrativa system, ELVIS, avseende inläggning på vårdavdelning och diagnos. Journalgranskning utfördes på samtliga patienter som behövde syrgastillförsel eller sökte med skrotal smärta för att identifiera operationsverifierad testikeltorsion, eftersom båda tillstånden är tidskritis­­ka.

Data bearbetades med Graphpad Prism 9. På grund av icke normalfördelade data användes ett icke-parametriskt χ²-test, och ett P-värde <0,05 bedömdes som signifikant. 

Resultat

Studiepopulationens uppbyggnad korrelerade relativt väl med typen av barn som sökte barnakuten och blev triagerade under samma tid avseende sökorsak, men med en övervikt mot barn med röd och orange triageringsfärg enligt RETTS-p (Tabell 1). 

Ett av målen med studien var att avgöra om PEPP prioriterade färre barn till höga triagenivåer än RETTS-p. PEPP ger statistiskt signifikant färre orange och flera gula än RETTS-p (PEPP orange n = 381 vs RETTS-p orange n = 830; PEPP gula n = 907 vs RETTS-p gula n = 701; P < 0,0001). Med PEPP blev de barn som orangetriagerades i RETTS-p fördelade enligt följande: 4 procent röda, 38 procent orange, 50 procent gula och 6 procent gröna. Som helhet ger PEPP även fler lågtriagerade och färre högtriagerade barn än RETTS-p (PEPP vs RETTS-p: gröna + gula, 1 797 vs 1 329; orange + röda, 496 vs 953; P < 0,0001) (Figur 2). 

Varje sjuksköterska som dubbeltriagerade barnen registrerade även sin kliniska bedömning av hur snart barnet behövde bedömas av läkare, där röd motsvarar direkt, orange inom 10 minuter, gul inom 60 minuter och grön efter 60 minuter. Högtriagerade barn inkluderade dem som bedömts vara röda och orange, och lågtriagerade barn inkluderade gula och gröna. När vi jämför PEPP och den kliniska bedömningen av erfarna sjuksköterskor finns det ingen statistisk skillnad i antal hög- och lågtriagerade barn. Däremot finns det en statistisk skillnad mellan antalet patienter i samma grupper med RETTS-p jämfört med den kliniska bedömningen.

Kriterier som bidrar till att validera triagesystem är bland annat inläggningsfrekvens, där både PEPP och RETTS-p visar en högre frekvens för barn med högre triagefärg. För att mäta och jämföra båda triagesystemens förmåga att förutsäga inläggning i slutenvård beräknades sensitivitet, specificitet samt positivt prediktivt och negativt prediktivt värde. Båda systemen har relativt hög känslighet och träffsäkerhet, men PEPP har högre specificitet för att förutsäga inläggning i slutenvård, vilket visas genom att fler av de barn som inte lades in i slutenvård var lågt prioriterade i PEPP jämfört med RETTS-p (Tabell 1).

I journalgranskningen analyserades två tidskritiska och allvarliga tillstånd och hur dessa föll ut i re­spektive triagesystem: testikeltorsion och syrgasbehov. Enligt PEPP orangeprioriterades 22 pojkar som sökte för skrotal smärta, varav 5 hade testikeltorsion. Enligt RETTS-p blev utfallen 93 inklusive samma 5 pojkar. Inget av systemen hade triagerat en senare verifierad testikeltorsion som något annat än orange. Av barnen som behövde syrgas triagerades 13 röda, 8 orange och 1 gul enligt PEPP, och motsvarande fördelning enligt RETTS-p var 10 röda, 9 orange och 3 gula.

Diskussion 

Vår studie visar att PEPP prioriterar färre barn högt, har högre specificitet och ger färre övertriageringar än RETTS-p på ett patientsäkert sätt. Detta kan medföra att de sjukaste barnen lättare kan identifieras och att de får kortare väntetid till omhändertagande.

Genom att använda oss av både svenskanpassade väldefinierade varningssymtom och sammanvägda vitalparametrar ville vi skapa ett dynamiskt triagesystem där endast de barn som har ett akut vårdbehov relaterat till ett tidskritiskt tillstånd faller ut som högprioriterade. Vår studie visar att PEPP har signifikant färre orangetriagerade barn än RETTS-p och att triage enligt PEPP bättre överensstämmer med erfarna sjuksköterskors kliniska bedömning av hur snart barnet behöver bedömas av en läkare. PEPP tenderar att övertriagera 60 procent färre än RETTS-p, samtidigt som den totala undertriageringen var 7 procent enligt erfarna sjuksköterskor. Internationellt rekommenderas en undertriagering på högst 10 procent i triagesystem [7], och därmed ligger PEPP på en patientsäker nivå. Jämförelsen med RETTS-p som referensstandard ger validitet till PEPP.  Den kliniska bedömningen visar att PEPP är mer träffsäkert än RETTS-p, ger färre övertriagerade och har en patientsäker nivå av undertriagering (se Tabell 1).

Validering av triagesystem är svårt eftersom det inte finns en mätbar variabel som helt speglar en korrekt triagering. Internationellt används oftast inläggning som alternativt mått på akuticitet, och man strävar efter att endast högprioriterade barn ska läggas in [1, 4, 6]. Enligt vår mening är inläggning inte alltid ett mått på hur snart ett barn behöver vård. Till exempel bör en patient med nydebuterad akut leukemi läggas in, men behöver inte snabbare omhändertagande än en patient med anafylaxi, som oftast kan färdigbehandlas på akutmottagningen och gå hem därifrån. För att kunna jämföra PEPP med andra triagesystem är det dock av vikt att samma mått används. PEPP har högre specificitet för inläggningar än RETTS-p, vilket innebär att sannolikheten att barnen behöver inneliggande vård är högre ju högre prioritet de får enligt PEPP. 

Studiens största begränsning är att personal som dubbeltriagerade patienter var medvetna om studiemålet samt att det, som i andra forskningsstudier om triagering, inte finns mått som speglar en helt korrekt triagering. 

På barnakuten i Göteborg omhändertas samtliga barn under 16 år i upptagningsområdet som söker akutsjukvård, och således behöver triagesystemet som används vara säkert för både medicinska och kirurgiska tillstånd. Det finns flera allvarliga tillstånd att prioritera högt, varav två är testikeltorsion och syrgasbehov. På grund av få inkluderade patienter saknas det statistisk styrka för att kunna undersöka specifika diagnoser, men PEPP visade 100 procents sensitivitet för att orangeprioritera testikeltorsion, nästan 5 gånger så hög specificitet för tillståndet som RETTS-p. PEPP prioriterade barn med syrgasbehov högre än RETTS-p. Dessa två resultat tyder på att de barn som behöver vård först fortfarande prioriteras högst, trots färre högt prioriterade barn i PEPP.

Slutsats

Det är livsviktigt att ett svårt sjukt barn som söker akutsjukvård inte försvinner i en mängd av felaktigt högprioriterade barn. PEPP är ett triagesystem som träffsäkert ger färre övertriageringar än RETTS-p och samtidigt identifierar de barn som behöver vård snabbt. Vi bedömer att resultaten är starka nog för att implementera PEPP som enda triagesystem på barnakuten vid Drottning Silvias barnsjukhus, och således testa det i större skala, samt på andra barnakutmottagningar i Sverige.

Läs även författarintervjun: 5 frågor till Hannah Sjöstedt.

Läs även medicinsk kommentar: Triage – begränsar syftet nyttan?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.