För att invasivt återställa blodcirkulationen i kranskärl har vi idag två etablerade metoder, koronar bypass-­kirurgi (coronary artery bypass grafting, CABG) och perkutan koronarintervention (PCI). I akuta situa­tioner då patienter behandlas för ST-höjnings­infarkt (STEMI) är PCI i dag den helt dominerande metoden [1]. Vid stabila kranskärlsstenoser som också är komplicerade, såsom vid huvudstamsstenos och trekärlssjukdom, är förstahandsvalet av revaskulariseringsmetod fortfarande omtvistat [1]. Flera studier har genomförts för att undersöka vilken av metoderna som är mest gynnsam i dessa situationer [2-7]. Enligt europeiska riktlinjer rekommenderas CABG till de flesta patienter med dessa kranskärlsstenoser, framför allt patienter med särskilt komplex kranskärlssjukdom enligt SYNTAX-skalan [1]. I övrigt är CABG till fördel vid samtidig diabetes eller ejektionsfraktion (EF) ≤35 procent, medan PCI är till fördel vid svåra komorbiditeter, skörhet eller nedsatt förväntad livslängd. 

Vid samma tillfälle som kranskärlsstenoser dia­gnostiseras med angiografi kan PCI utföras, och kallas då ad hoc-PCI. Vid stabil komplicerad kranskärlssjukdom rekommenderas inte ad hoc-PCI. I stället förordas multidisciplinärt beslutsfattande av PCI-­operatörer, icke-interventionella kardiologer och toraxkirurger före åtgärd [1]. En brittisk studie undersökte följsamheten till riktlinjerna efter införandet 2010 och såg att enbart en minoritet av patienterna diskuterades före åtgärd [8]. Riskerna med ad hoc-PCI är att PCI utförs på patienter som är olämpliga för behandlingen eller som hade gynnats mer av CABG. 

Lokala vanor, tillgängliga resurser och samarbete mellan PCI-­operatörer, icke-interventionella kardiologer och toraxkirurger är faktorer som styr hur patienter behandlas. Internationellt ses stora skillnader i förhållandet mellan utförda CABG och PCI [1], men även i Sverige har stora regionala skillnader observerats [9]. På Akademiska sjukhuset i Uppsala har man implementerat dagliga ronder som sker i närvaro av PCI-­operatörer, icke-interventionella kardiologer och toraxkirurger, där patienter med komplicerade stenoser kan diskuteras inför beslut om revaskulariseringsmetod. 

Vi undersökte hur patienter med komplicerade kranskärlsstenoser behandlades på Akademiska sjukhuset år 2020 och hur stor del av dessa som diskuterades tvärdisciplinärt före behandling. Syftet var att undersöka PCI-verksamheten lokalt för att lyfta fram frågan hur denna patientgrupp behandlas på andra sjukhus i landet.

Metod

Trekärlssjukdom definierades som minst en kliniskt signifikant stenos i samtliga tre stora kranskärl – LAD (left anterior descending artery), LCX (left circumflex artery) och RCA (right coronary artery) – eller deras grenar. Komplett revaskularisering vid en trekärlssjukdom definierades som minst en åtgärdad stenos i vardera tre stora kranskärl eller dess grenar. Kliniskt signifikanta stenoser definierades som stenoser med minst 70 procents stenoseringsgrad eller fraktionell flödesreserv (FFR) <0,80. 

Studien är deskriptiv, retrospektiv och registerbaserad. Akademiska sjukhuset är ett universitetssjukhus med verksamheter som utför både kateterburna kranskärlsinterventioner och toraxkirurgi. Från det nationella kvalitetsregistret Swedeheart hämtades data om samtliga patienter diagnostiserade med trekärlssjukdom och/eller huvudstamsstenos på Akademiska sjukhuset år 2020. Exklusionskriteriet var STEMI. Datainsamling skedde därefter genom journalgranskning.

Data om resultaten efter revaskularisering hämtades från journalanteckningar från patienternas första kliniska uppföljning, utförd senast en månad efter ingreppet. Data om klaffel och ejektionsfraktion (EF) inhämtades enbart för patienter som diskuterades tvärdisciplinärt och hämtades från undersökningar utförda tidigast en månad före den dia­gnostiserande angiografin och senast dagen då den tvärdisciplinära diskussionen skedde. För att undersöka hur EF förhöll sig till revaskulariseringsmetoden indelades patienterna i följande grupper: EF ≥50 procent, EF 49–30 procent, EF <30 procent och okänd EF. En fördjupad journalgranskning utfördes för patienter som inte diskuterades tvärdisciplinärt före åtgärd för att undersöka möjliga skäl för detta. Studien ansågs vara en kvalitetsgranskning av Akademiska sjukhusets verksamhet för PCI och bedömdes därför inte behöva etiktillstånd. 

Resultat

Från Swedeheart hämtades data om 129 patienter med trekärlssjukdom och/eller huvudstamsstenos. Efter journalgranskning bekräftades att 95 av dessa faktiskt hade de aktuella stenoserna. Av 95 patienter hade 31 patienter isolerad huvudstamsstenos och 64 trekärlssjukdom med eller utan huvudstamsstenos. Av 95 patienter genomgick 57 (60 procent) PCI och 27 (28 procent) CABG, och 11 patienter (12 procent) fick farmakologisk behandling. 35 av 95 patienter hade diabetes, varav 20 genomgick PCI och 15 CABG.

29 av 95 patienter (31 procent) hade inte diskuterats tvärdisciplinärt före åtgärd. Av dessa 29 genomgick 27 patienter PCI och 2 fick farmakologisk behandling. Resultaten från den fördjupade journalgranskningen syns i Tabell 1. De mest förekommande tänkbara orsakerna till att patienterna inte diskuterades var tidigare genomgången CABG och hög ålder. 

66 av 95 patienter (69 procent) hade diskuterats tvärdisciplinärt före behandling. Efter diskussion beslutades att 30 patienter (45 procent) skulle genomgå PCI och 27 (41 procent) CABG. 9 patienter (14 procent) fick farmakologisk behandling. 59 av de 66 diskuterade patienterna hade genomgått ekokardiografiundersökningar inför den tvärdisciplinära diskussionen. 3 patienter hade uttalade klaffel, och av dessa behandlades 1 med PCI medan 2 fick farmakologisk behandling. Av patienter med EF ≥50 procent behandlades 13 med PCI och 21 med CABG, medan 6 fick medicinsk behandling. I gruppen med EF 49–30 genomgick 8 PCI, 6 CABG och 2 farmakologisk behandling. I gruppen med EF <30 procent behandlades samtliga 3 patienter med PCI, och i gruppen med 7 patienter med okänd EF behandlades 6 med PCI, medan 1 fick farmakologisk behandling.

Komplett revaskularisering utfördes hos 25 patienter som genomgick PCI (44 procent) och 21 patienter som genomgick CABG (78 procent). Av 57 patienter behandlade med PCI var 35 välmående, medan 2 hade kvarvarande angina, 5 var avlidna och 15 utan kända utfall vid 1 månads uppföljning. Av 27 patienter behandlade med CABG var 22 välmående och 5 utan kända utfall.

Diskussion

Totalt diagnostiserades 95 patienter på Akademiska sjukhuset år 2020 med trekärlssjukdom och/eller huvudstamsstenos. Av dessa diskuterades majoriteten (66; 69 procent) tvärdisciplinärt före behandling, medan många (29; 31 procent) inte diskuterades. Vid djupare analys fann vi i 26 av 29 fall tänkbara skäl till att patienten inte diskuterades. Totalt var det 92 av 95 patienter (97 procent) som diskuterades före behandling eller behandlades utan diskussion men med tänkbara skäl till detta. Bland skälen för att avstå tvärdisciplinär diskussion var tidigare genomgången CABG och hög ålder de vanligaste.

Enligt de europeiska riktlinjerna föredras PCI både hos patienter med hög ålder och patienter med tidigare genomgången CABG, men upprepad CABG kan övervägas i vissa situationer [1]. Hög ålder är dock ingen kontraindikation för CABG, men saknar stöd i jämförande studier då dessa utgått från yngre populationer [10-13]. Hos 3 patienter fann vi inga skäl till att PCI utfördes utan föregående diskussion. Eftersom operatörerna inte själva dokumenterade varför man avstod diskussion kan det ha funnits faktorer som inte kunde återfinnas i journalen som låg till grund för besluten.

Trots europeiska riktlinjer om att CABG är fördelaktig för patienter med EF ≤35 procent [1] var enbart 31,6 procent av patienter med EF <50 procent och 0 procent med EF <30 procent behandlade med CABG. De 3 patienterna i studien med EF <30 procent genomgick samtliga PCI efter diskussion. Enligt europeiska riktlinjer är CABG gynnsam för patienter med dia­betes mellitus [1]. Vi såg att fler patienter med diabetes genomgick PCI än CABG. Om man jämför andelen patienter med diabetes mellitus som genomgick CABG med andelen patienter i hela kohorten som genomgick CABG kunde vi se en viss övervikt av utförd CABG hos patienter med diabetes, dock inte så stor som förväntades. En hypotes om varför man inte ser de trender i kliniken som förväntas utifrån riktlinjerna grundar sig i hur riktlinjerna är framtagna. Stora randomiserade studier tenderar att utgå från friskare studiepopulationer. Det innebär att faktorer som studeras mer vanligen förekommer isolerade från andra samsjukligheter. CABG kan ses vara fördelaktig hos en möjligen friskare patientgrupp med EF <35 procent, men i verkligheten kan EF <35 procent oftare sam­existera med faktorer som skörhet och låg förväntad livslängd, vilka väger tyngre för att utföra PCI.

I studien fann vi en stor diskrepans mellan antalet inrapporterade patienter med trekärlssjukdom och huvudstamsstenos i Swedeheart (n = 129) och de vi kunde bekräfta genom journalgranskning (n = 95). I slutändan var 26 procent av patienterna från registret inaktuella för studien. Ett stort skäl till skiljaktig­heterna mellan journal och Swedeheart var definitionen av en signifikant stenos. Den vetenskapligt accepterade gränsen för signifikans är en stenoseringsgrad på minst 50 procent och används även i Swedeheart. I klinisk praxis har i stället en gräns på 70 procent eta­­blerats, då detta bättre överensstämmer med fynd från fysiologiska undersökningar [14]. Vid inrapportering i registret är det stenoseringsgraden som fylls i, inte huruvida stenosen är kliniskt signifikant. Det gör att en stenos på 60 procent kan bedömas »gränsrelevant« men rapporteras i Swedeheart med en stenoseringsgrad som innebär att den kategoriseras som signifikant. Swedeheart är Sveriges största kvalitetsregister [15]. Konsekvensen av att inrapporterade data inte överensstämmer med den kliniska verkligheten är att evidensbaserad terapi och intervention grundar sig på resultat från inte helt korrekta patientunderlag.

Andelen kompletta revaskulariseringar med PCI var låg. Detta kan bero på att patienter med större samsjuklighet med fördel behandlas med PCI, och med hänsyn till detta kan bedömas mindre gynnade av komplett revaskularisering, med fler procedurrelaterade risker. Skillnaderna mellan grupperna gör även att resultaten inte kan jämföras.

Hos 20 patienter (24 procent) av de 84 som genomgick revaskularisering fann vi ingen klinisk uppföljning i journalen. Inte alla sjukhus har möjlighet att utföra revaskulariseringar, vilket gör att de revaskulariseringscentrum som finns även behandlar patienter de inte själva följer upp. Konsekvensen blir att opererande klinik missar relevant återkoppling på sina ingrepp. 

Hur vi i praktiken bör behandla dessa patienter är inte helt uppenbart. Riktlinjer baseras på studiepopulationer som skiljer sig från patienter i klinisk rutin, och det saknas evidens för att diskutera alla patienter. Det finns därför ett värde i att definiera vilka patienter som bör diskuteras, både för att det ska vara resurs­effektivt och för att inte utsätta patienter för onödiga ingrepp. Till detta kommer även en av de viktigaste faktorerna, nämligen patientens rätt till delaktighet med information om risker, påverkan på livskvalitet och behov av framtida interventioner [1]. 

Resultaten av denna deskriptiva studie av hur patienter med komplicerad stabil kranskärlssjukdom behandlades på Akademiska sjukhuset i Uppsala kommer förhoppningsvis att kunna diskuteras och även jämföras med andra sjukhus. I framtiden vore det intressant att undersöka de patienter som diskuterades tvärdisciplinärt för att kartlägga vilka faktorer i kliniken som styr val av behandling.

Slutsats

PCI-­operatörer står inför flera överväganden vid dia­gnostisering och behandling av patienter med trekärlssjukdom och huvudstamsstenos. Flera patienter åtgärdades utan diskussion, men hos den stora majoriteten fanns tänkbara skäl till detta. Utöver att undersöka Akademiska sjukhusets PCI-verksamhet vill vi lyfta fram frågan hur denna patientgrupp behandlas på andra sjukhus i landet.

 

Läs även:
Medicinsk kommentar: Öppen kranskärlskirurgi eller PCI – stora skillnader i landet
Författarintervju: 5 frågor till Heff Rashid

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Stefan James har erhållit personlig ersättning från Medtronic för undervisning om klaffsjukdom, och hans institution får ersättning för forskning från Astra Zeneca, Bayer, Jansen, Amgen, Chiesi, Boston Scientific, Medtronic, Boehringer Ingelheim och Novo Nordisk.