Inga skillnader i andel beslut att avstå livsuppehållande covidvård

Covid-19-pandemin har medfört ett flertal utmaningar för hälso- och sjukvården, och redan tidigt under pandemin skrevs det i vetenskaplig litteratur om vikten av samsyn och diskussion kring eventuella begränsningar av livsuppehållande behandling [1]. Flertalet studier visar på faktorer som korrelerar med svårare symtom och ökad mortalitet vid covid-19, framför allt ålder, manligt kön och komorbiditet [2, 3], men det finns även studier som visar på en potentiell korrelation mellan begränsningar av livsuppehållande behandling och mortalitet [4, 5].

Under pandemins första år var antalet bekräftade fall av covid-19 och patienter som krävde intensivvård högt i Region Jönköpings län, en region med 3 sjukhus och lika många intensivvårdsavdelningar. En publi­cerad studie visar dock på en låg mortalitet hos patienter som intensivvårdades för covid-19 i regionen [6]. I samma studie och i Svenska intensivvårdsregistret (SIR) observeras dock en skillnad i mortalitet mellan regionens intensivvårdsavdelningar. En av flera möjliga förklaringar till skillnaden är att beslut avseende begränsningar av livsuppehållande behandling inte har fattats enligt likvärdiga principer på sjukhusen, något som skulle kunna resultera i att olika intensivvårdsavdelningar får patienter med olika förutsättningar.

Studiens huvudsyfte är att utesluta en systematisk skillnad på sjukhusnivå inom Region Jönköpings län när det gäller dokumenterade begränsningar av livsuppehållande behandling. Studien kommer också att undersöka om samråd har förts med annan legitimerad yrkesutövare, patient och närstående.

Metod

Studiedesign och utfallsmått

Denna studie är en retrospektiv analys av samtliga vuxna patienter (≥18 år) som testat positivt för sars-cov-2 och vårdats inneliggande vid Höglandssjukhuset Eksjö, Länssjukhuset Ryhov eller Värnamo sjukhus med huvuddiagnosen covid-19 (ICD-10-kod U07.1) under det första året av pandemin (15 mars 2020–14 mars 2021). Det fanns inga exklusionskriterier.

Baslinjedata inkluderade ålder, kön, BMI och komorbiditet. Primärt utfallsmått var beslut om begränsning av livsuppehållande behandling och sekundära utfallsmått var andel av dessa där samråd förts med annan legitimerad yrkesutövare, patient eller närstående. Ytterligare utfallsmått var vilka som fattat beslutet, total vårdtid och 90-dagarsmortalitet.

Region Jönköpings län

Region Jönköpings län har 367 000 invånare (2021), 147,1 somatiska slutenvårdsplatser och 4,1 Iva-platser/100 000 invånare fördelade på 3 sjukhus (1 länssjukhus och 2 länsdelssjukhus) och 3 intensivvårdsavdelningar. Ingen intermediärvård finns, men under pandemin användes högflödesbehandling med syrgas regelbundet på specificerade avdelningar på alla sjukhus.

Definitioner

Begränsningar av livsuppehållande behandling. Studien inkluderade begränsningar av livsuppehållande behandling som dokumenterades i journalen i samband med aktuellt eller närliggande vårdtillfälle (inom 60 dagar innan dia­gnosen ställdes) av patientens distriktsläkare alternativt av ansvarig läkare på specialistmottagning. I journalsystemet Cambio Cosmic  användes sökordet »Begränsning livsuppehållande behandling«.

Bortfall av data. Bortfall av data ersattes av medianvärdet i den grupp som den aktuella patienten tillhörde (se Grupptillhörighet).

Flera vårdtillfällen och vårdtid. Patienter som under inklusionsperioden vårdades vid fler än ett tillfälle förekom flera gånger i det primära datauttaget. Dessa sammanfogades till en rad per patient i databasen. Ålder, BMI och komorbiditet vid inskrivningen av det första vårdtillfället inkluderades, medan vårdtid definierades som det totala antalet dagar patienten vårdades. Data om begränsning av livsuppehållande behandling inhämtades från patientens alla vårdtillfällen.

Grupptillhörighet. Grupptillhörighet definierades av vilket sjukhus patienten vårdades på. Patienter som någon gång under vårdtiden flyttades till annat sjukhus inom eller utanför regionen inkluderades i en separat grupp.

Komorbiditet. För komorbiditet har Charlsons komorbiditetsindex (CCI) använts [7, 8]. Hypertoni är inte en del av CCI och redovisas därför separat. Diagnoserna registrerades som komorbiditeter om de fanns i journalen före datum för indexinläggningen. 

Pandemivåg 1 och 2. Datumintervall för pandemivåg 1 och 2 definierades som 15 mars 2020–13 september 2020 respektive 14 september 2020–14 mars 2021. 

Datainsamling

Data uthämtades från två elektroniska journalsystem (Cambio Cosmic och Metavision) med hjälp av utdrag ur Diver, Region Jönköpings läns verktyg för uppföljning, analys och rapportuttag, samt genom manuell journalgranskning. 

Etiska överväganden

Studien är godkänd av Etikprövningsmyndigheten (dnr. 2020-02758, 2020-05224 och 2021-04635). 

Statistisk analys

Baslinjedata summeras med deskriptiv statistik där kategoriska variabler rapporteras som frekvens (procent) och kontinuerliga variabler rapporteras som median och interkvartilavstånd (IQR). Skillnader mellan grupperna analyserades med χ²-test eller Mann‒Whitney U-test beroende på variabeln. Uni- och multi­variabel logistisk regression med prediktorer (sjukhusgrupp, ålder, CCI, hypertoni, BMI och vårdtid) för det primära utfallsmåttet (begränsning av livsuppe­hållande behandling) genomfördes. Resultaten i regressionsanalysen rapporteras som oddskvoter med 95 procents konfidensintervall. Alla statistiska analyser genomfördes med SPSS version 27 (IBM Corporation, Armonk, USA.). Tvåsidiga P-värden <0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta.

Resultat

Totalt 1 819 patienter inkluderades mellan 15 mars 2020 och 14 mars 2021. Medianåldern var 68 år (IQR 54–80) och majoriteten män (56,5 procent). Gruppfördelning, demografi, komorbiditet, vårdtid och mortalitet finns sammanställda i Tabell 1 och 2.

546 patienter (30,0 procent) hade ett dokumenterat beslut om begränsning av livsuppehållande behandling, och en signifikant skillnad sågs mellan grupperna (P = 0,01) (Tabell 2). Efter att ha justerat för ålder, CCI, hypertoni, BMI och vårdtid i en multivariabel logis­tisk regressionsmodell försvann skillnaderna mellan sjukhusen (P = 0,27) (Tabell 3). 

Majoriteten av beslut att begränsa livsuppe­hållande behandling fattades i samband med aktuellt vårdtillfälle, men 9,7 procent (53/546) av besluten dokumenterades dessförinnan. Av dessa var de flesta fattade av patientens distriktsläkare (40/53). En mindre andel av besluten fattades vid närliggande vårdtillfälle (12/53), alternativt av läkare på specialistmottagning (1/53). I 79,5 procent (434/546) av fallen dokumenterades samråd med annan legitimerad yrkesutövare, men bara i 7,5 procent (41/546) av dessa dokumenterades samråd med både patient och närstående (Tabell 2). 

Vid jämförelse av patienter med och utan begränsning av livsuppehållande behandling sågs en förväntad skillnad i ålder (82,0 år jämfört med 59,4; P < 0,001), CCI (3,3 jämfört med 1,2; P < 0,001), vårdtid (11,2 dagar jämfört med 9,6; P < 0,001) och 90-dagarsmortalitet (52 procent jämfört med 3,3; P < 0,001). 

Vid jämförelse mellan pandemivåg 1 och 2 sågs inga signifikanta skillnader i andel begränsningar av livsuppehållande behandling, ålder, BMI, komorbiditet, vårdtid eller mortalitet. 

Diskussion

Dokumenterat beslut om begränsning av livsuppehållande behandling fanns hos 30 procent av sjukhusvårdade patienter med covid-19. Efter att ha justerat för relevanta prediktorer sågs ingen skillnad mellan sjukhusen gällande behandlingsbegränsningar, utan besluten verkar ha fattats på lika grunder. Det är därför osannolikt att praxis gällande behandlingsbegränsningar på vårdavdelningar kan förklara skillnaden i mortalitet mellan regionens intensivvårdsavdelningar [6].

Andelen patienter med beslut om begränsning av livsuppehållande behandling i denna studie skiljer sig något från resultaten i två jämförbara studier från Danmark och Tyskland, där man såg sådana beslut hos 18 respektive 43 procent av covid-19-patienter [4, 9]. Antalet inkluderade patienter var dock lägre, 476 respektive 525 patienter. Som förväntat sågs även i dessa studier skillnader i ålder, komorbiditet och mortalitet vid jämförelse mellan patienterna med och utan beslut om begränsning av livsuppehållande behandling.

I studien från Danmark sjönk andelen patienter med begränsning av livsuppehållande behandling under senare delen av 2020, och författarna anger förbättrade behandlingsalternativ och ökad erfarenhet som potentiella orsaker [9]. Då vår studie är genomförd i en snarlik sjukvårdsmiljö kunde man tänka sig att vi skulle se samma tendens, men vi såg ingen skillnad gällande andelen begränsningar mellan de två pandemivågorna. Vi såg heller inga övriga skillnader mellan vågorna, vilket kan tyda på att vården har haft samma ambitionsnivå genom hela det första pandemi­året.

Studien visar att Socialstyrelsens föreskrifter för patienters och närståendes medverkan vid beslut om livsuppehållande behandling följdes bara i en minoritet av fallen [10]. Avseende samråd med annan legitimerad yrkesutövare var situationen bättre, men även här ses ett behov av förbättring. Denna brist på följsamhet till Socialstyrelsens föreskrifter har tidigare visats i flera svenska studier [11-14]. Designen i denna studie tillåter oss dock inte att närmare klarlägga varför andelen dokumenterade samråd är så låg.

Självklart har även skillnaden i vårdtid och mortalitet mellan sjukhusen noterats, men någon djupare analys av detta har inte utförts då det inte var det primära syftet med studien. 

Styrkan med studien är att den inkluderar data från alla 3 sjukhus i en och samma region under pandemins första år. Data var kompletta avseende den primära undersökningsvariabeln, och vi bedömer det  som osannolikt att beslut om begränsning av livsuppehållande behandling förekom utan att det dokumenterades. Till svagheterna hör studiens retrospektiva studiedesign, vilken kan bidra till bias. Ytterligare en svaghet ses gällande BMI, dels då denna uppgift hämtas från journalen utan att vi vet källan till värdet, dels då värdet saknas hos nästan en fjärdedel av patienterna. Dock ses ingen korrelation mellan BMI och mortalitet hos covid-19-patienter i en nyligen publicerad studie [14]. Självklart finns det även risk för skillnader mellan olika perioder av pandemin avseende andelen patienter från särskilda boenden som inte  alls kommer till sjukhuset på grund av redan fattade beslut om begränsning av livsuppehållande behandling. Ingen skillnad sågs i andelen begränsningar av livsuppehållande behandling mellan pandemivåg 1 och 2, en variabel som skulle kunna tyda på en sådan skillnad. 

Denna studie visar att det, efter justering för ålder, komorbiditet, BMI och vårdtid, inte förelåg någon skillnad avseende andelen beslut om begränsning av livsuppehållande behandling mellan sjukhusen. Detta fynd är betryggande och indikerar jämlika bedömningar inom Region Jönköpings län vid dessa viktiga beslut. Förbättringspotential ses dock för samråd med annan legitimerad yrkesutövare, patient och närstående.

Läs även: Författarintervjun med Gustav Öhrling