Venös tromboembolism under graviditet är ett allvarligt tillstånd med en förekomst på 1‒2/1 000 graviditeter, varav ca 80 procent är djup ventrombos och 20 procent lungemboli [1, 2]. 

Mortaliteten för obehandlad lungemboli uppskattas till 18‒35 procent [3], och i Sverige är trombo­embolisk sjukdom den näst vanligaste orsaken till mödra­dödlighet [4]. En ökad produktion av koagulationsfaktorer i kombination med en minskning av koagulationshämmande substanser samt förlångsammat blodflöde i vensystemet ökar risken för venös tromboembolism med 4‒5 gånger under graviditeten, med störst riskökning post partum [5, 6].

Diagnostik av lungembolism under graviditet kan vara svår. Typiska symtom, såsom andfåddhet och ökad andningsfrekvens, kan orsakas av den fysiologiska omställningen under graviditeten. D-dimer som dia­gnostisk markör kan inte användas hos gravida på grund av en fysiologisk stegring av dess nivå under framför allt andra och tredje trimestern, och det finns i nuläget inga fastställda referensintervall för gravida. Kliniska poängsystem, såsom Wells score, har inte heller kunnat valideras för gravida [7, 8].

Konsekvenserna av att inte ställa en korrekt dia­gnos kan vara livshotande eller leda till utbredda tromboser med resttillstånd [9]. En falskt positiv diagnos kan  få konsekvenser då behandling med antikoagulantia medför begränsade möjligheter till epidural­anestesi under förlossningen, ökad blödningsrisk, återkommande provtagning och dagliga injektioner [10, 11].Dessutom har diagnosen konsekvenser för framtida graviditeter, val av preventivmetod och möjligheten till postmenopausal östrogensubstitution. 

Med tanke på att symtomatologin kan vara ospecifik och att en felaktig diagnos får stora konsekvenser är den radiologiska utredningen och dess precision avgörande vid utredning av lungemboli. I Sverige rekommenderas DT lungartärer eller lungskintigrafi (ventilations- och/eller perfusionsskintigrafi) för utredning hos gravida. Båda metoderna har likvärdig sensitivitet och höga positiva prediktiva värden i en population med hög förekomst av lungemboli. DT lungartärer ger högre stråldos mot bröst­vävnad än lungskintigrafi, men skillnaderna varierar med undersökningsprotokoll och studier [3]. I en sammanställning av internationella riktlinjer rekommenderar 5 av 7 en utredningsgång (generell population) där man inleder med lungröntgen, och om den är normal rekommenderas lungskintigrafi. Om lungröntgen däremot är avvikande och misstanke om lungemboli kvarstår förordas utredning med DT lungartärer i stället [7]. Samtliga riktlinjer rekommenderar att utredning sker utan fördröjning och att man använder den metod som finns tillgänglig. Nationella riktlinjer saknas i Sverige.

På Falu lasarett (Region Dalarnas enda förlossningsklinik) sker utredning av lungemboli under graviditet och post partum i första hand med lungskinti­grafi. Den kliniska bedömningen utförs av internmedicins­ka läkare under de första 22 graviditetsveckorna och efter detta av förlossningsläkare. I Karlstad (Region Värmlands enda förlossningsklinik) handläggs gravida med misstanke om lungemboli av internmedicins­ka läkare under hela graviditeten samt post partum. DT lungartärer är radiologisk förstahandsmetod. 

Under 2016 rapporterade Dalarna 47,8 fall och Värmland 5,4 fall av diagnosen obstetrisk lungemboli per 100 000 kvinnor i åldern 15‒49 år, enligt nationella sluten- och öppenvårdsregister [12]. Den stora skillnaden föranledde en genomgång av utredningsrutiner och diagnostiska metoder för lungemboli i dessa två regioner samt en enkätundersökning till landets förlossningskliniker. Syftet var att undersöka om den stora skillnaden i incidens kunde förklaras av population, utredningsgång eller val av röntgen­metod.

Metod

Studien utfördes som två separata ST-arbeten i re­spektive region med syftet att kvalitetsgranska utredning och diagnostisering av lungemboli under graviditet och post partum. Alla kvinnor i åldern 15‒49 år som under graviditeten till och med 6 veckor post partum remitterades för lungemboliutredning i Region Dalarna respektive Region Värmland under åren 2013‒2017 identifierades via en söksträng av remisser till röntgen­klinikerna. Från journaler sammanställdes val av röntgenmetod (DT lungartärer eller lungskinti­grafi), bakgrundsdata om kvinnan, kliniska symtom och statusfynd i en granskningsmall. Om flera röntgenundersökningar utförts med olika resultat valdes den metod som gav slutgiltig diagnos. 

2021 skickades en enkätförfrågan per e-post till verksamhetschefer vid Sveriges 41 förlossnings­kliniker med två frågor om val av röntgenmetod och primär utredande klinik vid misstanke om lungemboli hos gravida. 

Deskriptiv statistik samlades för respektive region i Excel 2016, och beräkningar av medelvärden och standardavvikelse för kontinuerligt mätta data samt absoluta och relativa frekvenser för kategoriserade data utfördes. För jämförande analys mellan grupper användes Students t-test för medelvärde och χ2-test för proportioner i de webbaserade statistikprogrammen Openepi (www.openepi.com) och Social science statistics (www.socscistatistics.com). P-värde < 0,05 bedömdes vara statistiskt signifikant. Arbetena godkändes av verksamhetschefer på respektive klinik i kvalitetssyfte, och FOU-enheterna informerades. Primärdata delades inte mellan regionerna utan jämförande analyser gjordes av aggregerade data på gruppnivå.

Resultat

257 kvinnor i Region Dalarna och 152 kvinnor i Region Värmland remitterades för lungemboliutredning under graviditeten eller post partum 2013‒2017. Antalet förlossningar under samma period var 15 108 i Dalarna och 13 856 i Värmland, vilket motsvarar att 1,7 procent och 1,1 procent av förlösta i Dalarna respektive Värmland genomgick utredning (P < 0,01). Av dessa kvinnor diagnostiserades 25 procent i Dalarna och 5 procent i Värmland med lungemboli (P < 0,01). Det före­låg in­gen skillnad mellan studiepopulationerna beträffande ålder, BMI eller tidpunkt för diagnos (under graviditeten eller post partum), men majoriteten utreddes under graviditeten. Ingen skillnad sågs heller gällande bakomliggande sjukdom, hereditet för trombos eller rökning (Tabell 1). Vid utredning av misstänkt lungemboli hos gravida i Värmland dokumenterades kliniska parametrar i större utsträckning och fler laboratorietest utfördes jämfört med i Dalarna (Tabell 2). Exempelvis registrerades andningsfrekvens hos endast 50 procent av kvinnorna i Dalarna jämfört med 85 procent i Värmland (P < 0,01). I Värmland utreddes 75 procent med DT lungartärer och 25 procent med lungskintigrafi, med ett omvänt förhållande i Dalarna där 21 procent utreddes med DT lungartärer och 79 procent med lungskintigrafi (P < 0,01).  

Sammantaget förelåg en ökad sannolikhet att få en positiv lungembolidiagnos vid utredning med lung­skintigrafi jämfört med DT lungartärer (26 procent jämfört med 6 procent; P < 0,01) (Tabell 3).

Enligt enkäten (svarsfrekvens 83 procent) utreddes gravida av den klinik de primärt sökt sig till i hälften av fallen. Medicinkliniken hade huvudansvar på 11 kliniker (32 procent), och kvinnokliniken ansvarade primärt för utredningen på 6 kliniker (18 procent). DT lungartärer angavs vara förstahandsmetod för utredning hos en majoritet av klinikerna (85 procent). 4 kliniker (12 procent) uppgav lungskintigrafi som förs­tahandsval dagtid, men jourtid valdes DT lungartärer. Dalarna (3 procent) hade lungskintigrafi som förstahandsval både dag- och jourtid, då man jourtid gav lågmolekylärt heparin som behandlingsdos i väntan på radiologisk utredning följande vardag.

Diskussion

Fler kvinnor i Dalarna än i Värmland utreddes för lungemboli i anslutning till graviditet, och en större andel kvinnor som utreddes i Dalarna diagnostiserades med lungemboli (25  procent jämfört med 5 procent; P < 0,01). Val av röntgenmetod skilde sig mellan regionerna: 79 procent utreddes med lungskintigrafi i Dalarna och 75 procent utreddes med DT lungartärer i Värmland (P < 0,01). Det förelåg ingen skillnad i bakgrundskaraktäristika eller riskfaktorer för tromboembolism hos de remitterade kvinnorna. På båda klinikerna ökade sannolikheten att få en positiv lungembolidiagnos med lungskinti­grafi jämfört med DT lungartärer (26 procent jämfört med 6 procent; P < 0,01). 

En teori om skillnaden i incidens mellan regionerna var att val av ansvarig utredande klinik påverkade hur stor andel kvinnor som utreddes och att detta i sin tur gav en ökad mängd positiva lungembolier. I Värmland, där medicinkliniken ansvarar för utredning, utfördes undersökningar och provtagning mer extensivt innan röntgenremiss skickades. Exempelvis togs CRP hos 88 procent av kvinnorna  i Värmland jämfört med 62 procent i Dalarna (P < 0,01). 

I enkätstudien uppgav hälften av Sveriges förlossningskliniker att ansvarig utredande klinik i första hand beror på var patienten söker vård. Hos en tredje­del (32 procent) ansvarade medicinkliniken primärt för utredning medan resterande svarade att ansvaret låg på kvinno­kliniken. Ansvarsfördelningen varierar således i landet. Den framträdande skillnaden i enkätstudien gäller snarare val av undersökningsmetod: majoriteten av kliniker (85 procent) hade DT lungartärer som förstahandsval vid utredning av lungemboli under graviditet. Slutsatsen blir således att undersökningsmetod snarare än utredande klinik särskiljer Dalarna från riket. 

Med lungskintigrafi kan små och ospecifika perfusionsdefekter potentiellt leda till överdia­gnostik. Enligt en Cochraneöversikt angavs en lägre sensitivitet för DT lungartärer (median 83 procent) än för lungskintigrafi (median 100 procent) samt en högre specificitet för lungskintigrafi än för DT lungartärer. Det positiva prediktiva värdet är högt för båda metoderna, förutsatt att undersökningen görs i en grupp med stark misstanke om lungemboli [3, 13]. I en icke-selekterad population ökar risken för att dia­gnosen är falskt positiv. 

En annan möjlig förklaring till skillnaden i incidens är att bedömningen hos granskare kan variera mer vid lungskintigrafi än vid DT lungartärer. Hos kvinnor som utreddes i Falun saknades i stor utsträckning differentialdiagnostisk bilddiagnostik, såsom slätröntgen (data ej presenterade).

Sammanfattningsvis är lungemboli ett potentiellt livshotande tillstånd, vilket ställer höga krav på säker diagnostik och handläggning. Eftersom tillståndet och sjukdomsbilden kan vara diffusa och svårtolkade är den radiologiska utredningen central och avgörande. I denna studie har vi jämfört utredningar vid misstänkt lungemboli i anslutning till graviditet på två sjukhus i Mellansverige. Detta kan ses som ett utnyttjande av en variation i klinisk praxis hos två likvärdiga grupper, som ett naturligt experiment. Förekomsten av lungemboli hos gravida var 5 gånger högre i Dalarna än i Värmland. Vi fann inga tydliga skillnader i populationernas riskprofil för trombos, utan den avgörande skillnaden var utredningsrutiner hos primärt utredande klinik samt val av undersökningsmetod. En genomgång och jämförelse av klinisk praxis mellan regionerna visade skillnader i förekomst av en allvarlig diagnos, vilket väcker frågan om det föreligger en över- eller underdia­gnostik av lungemboli på olika kliniker och med olika undersökningsmetoder. 

Incidensen av diagnosen obstetrisk emboli har minskat i Dalarna mellan 2016 och 2021, från 47,8 fall till 14,8 fall/100 000 kvinnor (i åldern 15‒49 år). Incidensen är fortsatt högre än riksgenomsnittet på 2,3/100 000 kvinnor [12]. Det är oklart vilka faktorer som lett till minskningen, men genom detta kvalitetsarbete har en fortlöpande diskussion förts mellan kvinnokliniken och röntgenkliniken i Falun om utredningar av lungemboli under graviditet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.