Frågan hur en student från läkarutbildningen bäst utvecklas till en hantverksmässigt självständig kirurg är ännu obesvarad. För att erhålla ett svenskt specialistbevis i en kirurgisk specialitet krävs inga standardiserade träningsmoment eller praktiska examinationer. Specialistbevis utfärdas av Socialstyrelsen efter att intyg signerats av handledare och klinikchef. Social­styrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring (ST) (SOSFS 2015:8) anger att »verksamhetschefen är ansvarig för att tillse att varje ST-läkare har en huvudansvarig handledare. Denna handledare ska vara verksam där ST-läkaren huvudsakligen tjänstgör, ha specialistkompetens inom den specialitet som ST-läkaren ska uppnå, samt ha genomgått handledarutbildning«.

Kirurgisk hantverksskicklighet bör ses som en mänsklig rättighet för patienter, eftersom anatomin är densamma oavsett var vi bor i världen och frågan  därför inte är enbart svensk utan av global karaktär.

Vetenskaplig dokumentation om hur kirurgisk hantverksträning bör utföras finns tillgänglig, men används inte i praktiken. Sedan slutet av 1990-talet har antalet vetenskapliga artiklar om kirurgisk träning ökat. Dessa handlar oftast om enskilda ingrepp eller specialiteter, men visar att träning i simulator (»virtual reality«) av elektiv endoskopisk kirurgi ger en förbättrad manuell färdighet [1, 2]. Övningar på anatomiska modeller eller på humana preparat visar också positiva effekter på manuell kirurgisk färdighet [3, 4]. Resultaten är svåra att jämföra, då olika metoder används i studierna. Under de senaste 15 åren har man ofta sagt att det har skett ett paradigmskifte, från tidsbaserad till kompetensbaserad träning [5, 6], men teorierna verkas sällan omsättas i praktiken. 

För att utvärdera hantverksskicklighet krävs validerade mätmetoder. I en nyckelpublikation från 1997 beskrivs en generaliserbar och vetenskapligt validerad metodik för utvärdering av kirurgisk kompetens, OSATS (Objective structured assessment of technical skill) [7]. Artiklar om sådana mätmetoder begränsas dock ofta till enskilda ingrepp eller specialiteter [8].

På senare tid har ämnet blivit föremål för vetenskaplig forskning utomlands och i Sverige och har till exempel resulterat i doktorsavhandlingar inom gynekologi [9], allmänkirurgi [10, 11] och ortopedi [12].  I den sistnämnda användes en standardiserad video­film av ett specifikt ingrepp som matris mot vilken man jämförde operationsfilmer och därmed kunde gradera ingreppens kvalitet. Ett förslag till hypotes om en generellt applicerbar struktur för manuell kir­urgisk träning publicerades 2017 [13], och i en systematisk översikt från 2022 beskrevs verktyg för utvärdering av kirurgisk skicklighet inom gynekologisk kirurgi [14]. Tre internationella vetenskapliga kongresser inom projektet Surgicon och om ämnet kirurgisk träning har arrangerats på svensk mark 2011, 2013 och 2021 [15].

Trots det stora antalet publikationer anser vi att det fortfarande saknas generaliserbara och vetenskapligt validerade metoder för systematisk kirurgisk hantverksträning och för utvärdering av kirurgisk hantverksskicklighet. Av detta skäl genomförde vi denna enkät som en första pilotstudie.

Metod

För att ge en aktuell nulägesbeskrivning av kirurgisk träning i Sverige genomförde vi 2022 en enkätundersökning inom ramen för ett projekt finansierat av Vetenskapsrådet. Enkätens 14 frågor baseras på ett samarbete med kirurgisk expertis på Drexel University School of Education i Pennsylvania, USA. Frågorna kunde enbart besvaras med »ja« eller »nej«. Enkäten skickades ut till samtliga ordförande för de svenska föreningarna inom kirurgiska specialiteter som ingår på Läkarförbundets webbplats. Samtliga ombads att skicka ut enkäten till sina ST-läkare under våren 2022. Totalt svarade 106 personer. Data samlades in elek­troniskt, och respondenterna förblev anonyma under alla steg i processen. Undersökningen ses som en pilotstudie och kan inte betraktas som generellt representativ.

Resultat    

Resultaten indikerar att Socialstyrelsens föreskrifter efterlevs i huvudsak, då endast en av de svarande saknade en utsedd handledare för sin ST-utbildning. Drygt tre fjärdedelar angav att deras handledare hade en peda­gogisk utbildning (Figur 1). Färre än hälften av dem som svarade hade regelbundna och schemalagda möten med handledaren under ST-utbildningen.

Av de svarande uppgav en fjärdedel att de fått genomgång av operationssalens apparatur, funktioner, operationsbord och patientuppläggningar och en genomgång av hur de ska uppträda ergonomiskt i en operationssal. Endast 15 procent uppgav att de fått en genomgång av instrumentlära samt sterilisering och packning av kirurgiska instrument.

Avseende träning i det kirurgiska hantverket ställdes frågor om användningen av träningsmodeller. En liten andel av den praktiska träningen under ST-utbildningen sker utanför operationssal (Figur 2). Knappt hälften av dem som besvarade enkäten angav träningsmöjligheter som suturering i textilier eller andra material. Ett fåtal (13 procent) svarade att de hade tillgång till en digital simulator under ST-utbildningen. Ingen uppgav att de hade tillgång till träning på donerade humana preparat i sin kirurgiska utbildning, men en mindre andel (16 procent) uppgav att en kirurgisk kadaverkurs ingick i ST-utbildningen. 

En majoritet svarade att de har använt någon form av strukturerat verktyg för återkoppling efter genomförd operation, medan en knapp tredjedel använde Svensk kirurgisk förenings handbok som vägledning. En knapp tredjedel angav att det förekom någon form av examination av kirurgiska hantverksfärdigheter under ST-utbildningen.

Diskussion

Av de 14 frågorna besvarades 11 negativt av en majoritet i svarsgruppen. Enkäten visar att de formella kraven på ST-utbildningen tycks följas, eftersom utsedda handledare finns, men att regelbundna möten med handledaren ofta saknas. Vi tolkar detta som att det finns ett behov av klara riktlinjer för innehåll och frekvens av sådana handledarmöten. De deltagande klinikerna har uppfyllt vad som krävs formellt, men själva hantverket verkar däremot inte läras ut på ett systematiskt sätt.

Manuell hantverksfärdighet, som är nödvändig för det kirurgiska yrket, kan utvecklas på olika sätt under ST-perioden. En rad outtalade krav ställs, till exempel på kunskaper i anatomi, förmåga att hantera olika vävnadstyper och spatier och en korrekt användning av en rad olika kirurgiska tekniker, från enkla suturmaterial till avancerade instrument. Den allra största delen av lärandet sker genom träning i operationssal på patienter i den dagliga verksamheten. Enkäten indikerar att endast ett fåtal ST-läkare erbjuds strukturerad hantverksträning och träning utanför operationssalen. Basala genomgångar av operationssalens funktioner, apparatur och kirurgiska instrument verkar ofta saknas.  

Under 2000-talet har värdet av manuell träning utanför operationssalen beskrivits i många studier, framför allt avseende laparoskopisk och endoskopisk kirurgi i datoriserade simulatorer. Denna form av simulering är under ständig utveckling, men finns endast för vissa typer av kirurgi eller för delmoment av vissa ingrepp. Träningscentrum utrustade med kirurgiska simulatorer finns tillgängliga på ett flertal sjukhus i landet, men användningen av dem ter sig begränsad. Vi menar att det borde ställas högre krav på att tillgänglig simuleringsutrustning utnyttjas mer sy­stematiskt.

Kirurgisk utbildning på humana preparat i Sverige är för närvarande mycket begränsad, medan den förekommer som rutin i många andra länder. Kirurgiskt anatomiskt träningscentrum (KAT) i Göteborg är den enda enhet som i egen regi erbjuder färdighetsträning på donerade kroppar. Inom vissa kirurgiska specialiteter, till exempel neurokirurgi, krävs så kallade kadaver­kurser för att få tillstånd att operera på patienter.

I avsaknad av nationella och internationella riktlinjer för hur kirurgisk hantverkskompetens bör mätas och bedömas kan det te sig svårt att genomföra praktiska examinationer. Vi anser att införandet av sådana i någon form under utbildningen är bättre än inget alls. Stegvisa examinationsmoment av olika typer bedöms gagna både lärare och ST-läkare, eftersom de ger definierade mål att arbeta mot. I dagsläget utfärdas specialistbevis som en rent administrativ process av Socialstyrelsen, baserad på dokumentation av antalet genomförda ingrepp och godkännande av kvaliteten i kirurgiskt handlag och kognitiv kirurgisk mognad, vilket utfärdas av den egna kliniken. 

Slutsatser

Resultaten i vår enkät indikerar en brist på struktur och handledning kring den manuella förmågan att utföra kirurgiska ingrepp under utbildningen. Enligt vår bedömning skulle man med små medel kunna öka kvaliteten av den kirurgiska träningen under ST-perio­den, till exempel genom att

  • skapa en fast struktur för kontakten med handledaren
  • skapa ett stöd avseende innehållet i handledarmöten
  • lägga in en genomgång av operationssalen, dess funktioner och apparatur samt lektioner i instrumentlära och en genomgång av sterilisering och packning av instrument i inledningen av ST
  • ge möjlighet till omedelbar återkoppling av erfaren kollega efter genomförd kirurgi, till exempel med mobilapplikationer, som i dag finns tillgängliga och studeras
  • lägga in sutureringsövningar för nybörjare utanför operationssalen, i konstgjorda material och varierande biologiska vävnader, till exempel i form av matvaror tillgängliga i dagligvaruhandeln  
  • skapa en schemalagd struktur med ökande svårighetsgrad för användning av simulatorer, om sådana är tillgängliga inom sjukhuset
  • skapa tillfällen för dissektions- och operations­övningar på donerade humana preparat vid de anatomiska laboratorier som finns på vissa universitet
  • ge stöd för deltagande i så kallade kadaverkurser, då specifika ingrepp tränas
  • införa någon form av praktisk examination vid inlärning av elektiva standardingrepp,  med omedelbar återkoppling av till exempel närvarande handledare, extern expertis eller genom videofilmning med jämförelse av standardvideo
  • kompetensen hos erfarna operationssköterskor används, både i vissa handledningsmoment och i examinationsprocessen
  • skapa en fastställd budget dedikerad till hantverks­träning under ST, avseende tid i schemat för både handledare och ST-läkare och för ett finansiellt stöd av praktiska kurser.

Långsiktigt återstår det att pröva dessa hypoteser i validerade vetenskapliga studier, och vi hoppas kunna öka intresset för forskning om både kirurgisk träning och mätning av kirurgisk färdighet. Sådan forskning bör genomföras som all annan vetenskaplig forskning: i prospektiva jämförande studier med användning av oberoende externa observatörer, vilket kan leda till ökade faktiska kunskaper på området. 

Ett nära samarbete med branschorganisationer för tillverkare av kirurgiska instrument och dataspelsutvecklare skulle även kunna öka intresset för behoven inom kirurgin och generera ett bredare utbud av certifieringsprocesser och kirurgiska simulatorer. Även artificiell intelligens kunde till exempel användas för avläsning av videofilmade ingrepp.

I tillägg till kirurgisk hantverkskompetens krävs en hel palett av kunskaper för att utöva yrket som kir­urg: inom medicinsk utredning och diagnostik, indikationer för operation, kirurgisk eftervård och uppföljning, goda ledaregenskaper och förmåga till lag­arbete. Vår studie fokuserar enbart på hantverkskompetensen som krävs för att kunna utföra kirurgiska ingrepp.

Läs även:
Författarintervjun med Margareta Berg
Medicinsk kommentar: Att bli och förbli en bra kirurg

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.