Svenskt perioperativt register (Spor) är det största nationella perioperativa kvalitetsregistret i Sverige. Det lanserades år 2011 med syftet att utvärdera och utveckla vårdkvaliteten både lokalt, regionalt och nationellt. I dag är merparten av landets opererande enheter anslutna och rapporterar perioperativa data till registret [1]. Registret utgör en viktig ny möjlighet till kvalitetsuppföljning av vårdform, slutenvård respektive öppenvård, och ger möjlighet att följa i vilken grad dagkirurgi implementerats [2]. Registret samlar också information kring graden av skyndsamhet, hur akut operationsindikationen är samt tid från operationsanmälan till operationsstart, vilket ger möjlighet att studera väntetiden. Väntetiden på operation är en viktig faktor och kvalitetsindikator för operativ verksamhet [3]. Operation inom 24 timmar vid akut höftfraktur har visats påverka risken för komplikation och död [4]. Tiden från beslut till dess att barnet tas ut (decision to delivery interval, DDI) vid urakuta kejsarsnitt är också viktig kvalitetsindikator [5]. Även beträffande elektiva ingrepp är det angeläget att känna till väntetiden till operation.

Registret ger också möjlighet att följa upp tidsförloppet i samband med operation. Det går att studera ställtider och effektivt utnyttjande av anestesi och operationssalsresurser. Basala patientkaraktäristika, pla­­nerad operation, anestesiteknik, indikation och genomförd operation registreras, vilket medför att patientprofil och grov riskklassificering av opererade patienter kan beskrivas på ingreppsnivå [3]. Detta är viktiga faktorer i diskussionerna kring var äldre och patienter med högre ASA-klass (sämre fysiskt status enligt American Society of Anesthesiologists klassifikation) respektive yngre patienter och de med lägre ASA-klass ska opereras. I storstadsregioner styrs ofta yngre och de med lägre ASA-klass ut från storsjukhusen till mindre vårdgivare. Registret följer också automatiskt upp genom samkörning med Dödsorsaksregistret om patienterna som registrerats avlidit, vilket ger möjlighet att studera perioperativ dödlighet [3]. Registret inkluderar även information om huruvida Löfs (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag) checklista för säker kirurgi används på ett adekvat sätt i samband med ingreppet, vilket också är en viktig kvalitetsindikator [6].

Det finns tydliga områden för utnyttjande av Spors registerdata. Genom registret ges möjligheten att noggrant följa och utvärdera perioperativ verksamhet. Det möjliggör även en jämförelse av utfall mellan den egna kliniken, andra sjukhus och det nationella genomsnittet. Registret öppnar även upp för epidemiologiska studier inom området. Dessutom erbjuder det potential för intern kvalitetsuppföljning på ingreppsnivå [2, 3]. Detta kan vara ett led i avdelningens fortlöpande kvalitetsarbete och lämpar sig väl för ST-läkares vetenskapliga projekt. Slutligen erbjuder registret en möjlighet att bedriva vetenskapliga studier kring implementeringen av nya metoder och tekniker, både före och efter revision – en ansats som uppmärksammats och accepteras även av högt rankade anestesitidskrifter [7].

Med Spor går det till exempel att följa det perioperativa förloppet för högvolymsoperationer såsom kolecystektomi. I Sverige görs cirka 14 000 kolecystektomier årligen under generell anestesi, antingen inhalationsanestesi eller total intravenös anestesi [8, 9]. På senare tid har intravenös anestesi baserad på propofol­infusion i kombination med snabbverkande opioider blivit alltmer populär i jämförelse med den konventionella inhalationsanestesin. Med målstyrd infusion kan man uppnå och bibehålla målkoncentrationer i CNS snabbt och effektivt [10]. Propofolbaserad anestesi anses också vara associerad med en lägre förekomst av tidigt postoperativt illamående och kräkningar vid gallkirurgi [11]. I nuläget finns en kunskaps­lucka kring vilken anestesimetod som dominerar vid kolecystektomier. Klinikernas val baseras ofta på tradition, utbildning och tillgång på utrustning [12]. I dag bör också kostnads- och miljöaspekter beaktas. Denna studie ger ytterligare information om de anestesitekniker som används vid ett av de mest utförda allmänkirurgiska ingreppen ur ett svenskt kliniskt perspektiv.

Syftet med denna studie var att undersöka användandet av anestesimedel vid kolecystektomi i Sverige, perioperativt förlopp, öppen vs laparoskopisk kirurgi, akut vs elektiv kirurgi, sluten vs öppen vård, postoperativa komplikationer, sidoeffekter samt sambandet mellan anestesimedel och 30-dagarsmortalitet justerat för ålder och ASA-klass.

Material och metod

Denna registerbaserade studie använde Spor som datakälla. Alla kolecystektomier registrerade mellan år 2012 och juni 2022 på patienter 18 år och uppåt i Sverige kom att ingå i kohorten. Totalt identifierades 53 906 kolecystektomier, uppdelade på 36 039 inhalationsanestesier och 17 867 totala intravenösa anestesier (Figur 1). Anestesityp identifierades genom koder från Svensk förening för anestesi och intensivvård. En jämförelse av patientdemografi, perioperativt tidsförlopp och 30-dagarsdödlighet gjordes mellan anestesigrupperna. Studien är godkänd av etikprövningsnämnden (dnr 2022-02521-02).

Statistik

Data för kategoriska variabler presenterades som antal och procentsatser. Numeriska kontinuerliga data såsom ålder och tidshändelser presenterades som medelvärde med standarddeviation (SD). Jämförelse mellan grupper utfördes med χ²-test för kategoris­ka data och Anova för numeriska kontinuerliga variabler. En binär logistisk regression gjordes för att studera anestesiteknikens inverkan på 30-dagarsmortaliteten justerad för ålder och ASA-klass. P-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Alla data hanterades initialt i Excel, och den statistiska analysen utfördes med SPSS.

Resultat

64 procent av kolecystektomierna utfördes på kvinnor, genomsnittsåldern totalt var 51 ± 17 år och 89 procent av patienterna hade ASA-klass 1 och 2 (se Tabell 1).  46 procent av operationerna gjordes akut och 95 procent laparoskopiskt. 38 procent av de registrerade kolecystektomierna gjordes som dagingrepp (se Tabell 2). Inhalationsanestesi användes vid 67 procent av alla ingrepp, och i högre utsträckning för kolecyst­ektomier som gjordes inom sluten vård och vid akuta ingrepp. Operations- och anestesitiden var kortare vid total intravenös anestesi (ungefär 10 minuter). Trots att inhalationsanestesi användes mer hos patienter med högre ålder och ASA-klass samt vid akuta ingrepp, och hade en längre operationstid, hade denna grupp genomsnittligt kortare vistelse på uppvakningsavdelningen (8 minuter; P < 0,001) (Tabell 2).

De mest förekommande registrerade komplikationerna under tiden på uppvakningsavdelningen var smärta vid ankomst, postoperativt illamående och kräkning, svår smärta under uppvakningstiden, urinretention och hypoxi. Total intravenös anestesi var associerad med högre andel smärta vid ankomsten till uppvakningsavdelningen (10 procent jämfört med 7 procent för inhalationsanestesi; P = 0,001).

Svår smärta under tiden på uppvakningsavdelningen förekom vid 9 procent av operationerna, utan skillnad mellan anestesiteknikerna. Illamående och kräkning var den tredje vanligaste avvikelsen och hade rapporterats vid 3 procent av alla ingrepp, utan skillnad mellan inhalationsanestesi (3,2 procent) och intravenös anestesi (3,0 procent).

En patient (63-årig kvinna, ASA-klass 2, BMI 35) som opererades i öppenvård med inhalationsanestesi har kodats som misstänkt intraoperativ medvetenhet (awareness). Full användning av Löfs checklista för säker kirurgi skedde vid 82 procent av operationerna, signifikant mindre vid inhalationsanestesi än vid intravenös anestesi (85 procent jämfört med 80 procent; P = 0,001). Totalt avled 8 patienter inom 24 timmar och 72 patienter inom 30 dagar, 60 patienter från gruppen med inhalationsanestesi och 12 från gruppen med intravenös anestesi.

Diskussion

Spors data ger snabbt en bild av patientprofil och perioperativt omhändertagande. Som förväntat var nästan två tredjedelar av alla kolecystektomier utförda på kvinnor. Kön är en välkänd riskfaktor, och kvinnor i alla åldrar löper generellt en högre risk att drabbas av gallstenssjukdom. De genomgår också i högre utsträckning elektiv kirurgi än män [13, 14].

Andelen akuta ingrepp var högre än förväntat. Våra resultat visade att nästan hälften av patienterna opererades akut, baserat på Spors data under de undersökta åren. Normalt brukar cirka 2/3 av kolecystektomier planeras elektivt, då det i 70 procent av fallen handlar om ett benignt tillstånd i form av gallstenssmärta [15, 16]. En möjlig bidragande orsak till ökningen av akuta ingrepp kan vara covid-19-pandemin; en studie publicerad i Läkartidningen 2022 [16] visade att antalet planerade operationer sjönk och andelen akuta operationer ökade under april 2020. Motsvarande bild med högre andel akuta kolecystektomier 2020 sågs även i vår studie. Öppen kirurgi har historiskt varit den föredragna metoden. Sedan början av 2000-talet har den laparoskopiska metoden blivit standard, med en överrepresentation på cirka 95 procent, vilket denna studie bekräftar [8, 17]. I Spors registerdata gjordes endast 38 procent som dagingrepp. En orsak till denna låga andel kan vara att dagkirurgiska kolecystektomier till viss del görs hos privata aktörer som ännu inte rapporterar till Spor. Flera studier har bekräftat att kolecystektomi kan utföras säkert som dagkirurgi och att ekonomiska besparingar kan göras när patienter inte behöver övernattning [12, 18].

Inhalationsanestesi var vanligast vid kolecystektomi i Sverige. Detsamma sågs i Storbritannien under år 2018, då mindre än 20 procent av allmän anestesi skedde med propofol som underhåll [19]. Lägre direkta läkemedelsrelaterade kostnader är en avgörande faktor i beslutsprocessen. Den direkta läkemedelskostnaden har visat sig lägre för inhalationsanestesi i en svensk dagkirurgisk miljö [20]. Det är dock viktigt att notera att denna kostnadsskillnad möjligtvis inte gäller andra sjukvårdssystem runt om i världen.

Inhalationsanestesin var även associerad med en kortare uppvakningstid. Totalt var genomsnittstiderna för det perioperativa omhändertagandet 104 minuters operationstid, 156 minuters anestesitid och 220 minuters uppvakningstid.

En viktig iakttagelse och ett uppenbart område för förbättring är att Löfs checklista för säker kirurgi användes på ett helt korrekt sätt vid endast cirka 80 procent av ingreppen. Andelen komplikationer efter kolecystektomi var låg, och de vanligaste registrerade var smärta och illamående. En högre andel patienter som fått intravenös anestesi rapporterade smärta vid ankomst. Det noterades även att intravenös anestesi inte gav någon tydlig skyddande effekt mot postoperativt illamående och kräkning under den tidiga återhämtningen, det vill säga tiden på uppvakningsavdelningen. Multimodal analgesi och riskbaserad profylax mot illamående har implementerats i allt större utsträckning under de senaste 10 åren [21]. Evidensen talar för att ett multimodalt tillvägagångssätt minskar incidensen av postoperativt illamående på ett tillfredsställande sätt hos högriskpatienter som genomgår generell anestesi. Det är här angeläget att påpeka att Spor i dag inte registrerar biverkningar och komplikationer efter utskrivningen från uppvakningsavdelningen.

Spor samkörs dock mot Dödsorsaksregistret, och död inom 30, 90 dagar och 180 dagar samt 1-årsöverlevnad kan lätt analyseras med Spors data. Vår studie visade en låg total 30-dagarsdödlighet på 0,13 procent, vilket överensstämmer med tidigare litteratur och tyder på att kolecystektomi under generell anestesi är säker och effektiv [22, 23]. Mellan år 2007 och 2010 dog 0,15 procent inom 30 dagar efter kolecystektomi i Sverige [24]. I Tyskland var dödligheten på sjukhus efter kolecystektomi 0,4 procent år 2009–2013 [25].

Styrkor och svagheter

Värt att notera är att Spor saknar vissa data, såsom med detaljerad patientdemografi och komorbiditeter. Spor saknar också väsentlig information om det kliniska förloppet efter utskrivning från uppvakningsavdelningen. Spor öppnar dock möjligheten att kombinera information mer explicit kring det peroperativa och tidiga postoperativa förloppet med andra register, till exempel Gallriks, och ge en än bättre bild av hela förloppet kring ingreppet. De helt öppna rapporterna ger också en god bild av till exempel regionernas väntetider. För kole­cystektomi är det stora skillnader i väntetid.

I en strävan efter att bedriva evidensbaserad och kvalitetssäkrad perioperativ vård kan Spor användas för uppföljning av nya rutiner och pm. Man kan se möjligheten att, liksom för läkemedel, göra 6-månadersuppföljningar av utfallet under de första åren efter att en ny rutin implementerats.

Sammanfattning

Spor utgör en ny unik möjlighet för kvalitetsuppföljning av det peroperativa och tidiga postoperativa förloppet. Det kan användas för kvalitetsuppföljning på den egna kliniken eller för epidemiologiska studier. Det öppnar möjligheten för att Spors data kombinerade med organspecifika register ger en än bättre bild av omhändertagandet och utfallet av det kirurgiska ingreppet. Vårt exempel visar den förväntade profilen av patienter som genomgår galloperation i Sverige. Den dominerande anestesitekniken är inhalationsanestesi, men andelen intravenös anestesi visar sig öka. Skillnaderna mellan teknikerna är små vad avser tidiga biverkningar, och uppvakningstiden skiljer sig med endast 8 minuter. Mortaliteten vid kolecystektomi i Sverige är betryggande låg: 0,02 procent avled inom 24 timmar, och 30-dagarsmortaliteten var 0,13 procent. Högre ålder och ASA-klass ökade som förväntat risken för att avlida inom 30 dagar. Vi fann dock också ett tydligt utrymme för förbättring genom att öka användningen av Löfs checklista för säker kirurgi.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.