Operationer på rörelseapparaten är de vanligaste större kirurgiska ingreppen inom svensk specialistvård [1], och det utförs drygt 33 000 höft- och knäprotes­operationer årligen i Sverige på indikationen artros [2]. Följaktligen är ortopedisk kirurgi den specialitet som har störst andel skadeanmälningar av de cirka 20 000 som årligen inkommer till regionernas ömsesidiga försäkringsbolag, Löf [3, 4]. Anmälningar av misstänkta patientskador som inträffat inom regionfinansierad vård görs direkt av patienterna, alternativt via ett ombud, till Löf. Patientskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas [4]. Enligt Sveriges patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) är vårdgivare skyldiga att informera patienter om möjligheten att anmäla misstänkta patientskador [5].

Ungefär 40 procent av de skador som anmäls till Löf bedöms vara undvikbara och berättigar till ersättning [4]. Löf fattar beslut om ersättning baserat på journal­anteckningar, diagnostiskt material och oftast ett utlåtande från en extern medicinskt sakkunnig rådgivare. Ersättning för patientskador beviljas vid faktiska och förväntade ekonomiska förluster och i många fall vid uppkommen medicinsk invaliditet. Enligt patientskadelagen finns 6 ersättningsbara skadetyper: undvikbar skada till följd av undersökning eller behandling, olycksfall under vårdtillfälle, kroppsskada till följd av felaktig sjukvårdsutrustning, inkorrekt eller missad dia­gnos, undvikbar infektion samt felmedicinering [6]. Det stora antalet höft- och knäprotesoperationer årligen innebär således att de orsakar en del av patientskadorna i Sverige, men det är oklart om incidensen skiljer sig åt mellan landets regioner eller mellan olika ortopediska kliniker.

Syftet med studien var att beräkna incidensen av beviljade patientskador efter höft- och knäprotesoperationer per region och per klinik, beroende på antalet utförda operationer årligen, samt undersöka om det förelåg några köns- och åldersskillnader. Vidare var syftet att kategorisera patientskador som beviljats ersättning och undersöka vilka typer som var vanligast förekommande.

Metod

Denna registerbaserade observationsstudie inkluderar data från Löf och publika data från Svenska ledprotesregistret under perioden 2012–2021. Skadeanmälningar efter primär total höftprotesoperation med KVÅ-koder (klassifikation av vårdåtgärder) NFB29/39/49, primär knäprotesoperation med KVÅ-koder NGB09/19/29/39/49/53/59/99 samt operation på indikationen artros (ICD-diagnoskoderna M16.0–M16.7 och M16.9 för höft respektive M17.0–M17.5 och M17.9 för knä) inkluderades. Skadeanmälningar utan givet samtycke till att delta i forskning exkluderades vid sammanställning av typ av patientskada. Genomgående i texten benämns enbart ersatta skadeanmälningar som patientskador.

Incidensen per 1 000 operationer beräknades genom antalet patientskador vid höft- respektive knäprotesoperation, relaterat till det totala antalet utförda operationer. Incidensen beräknades för varje region samt nationellt. Enheter som endast opererar patienter med privat sjukförsäkring exkluderades då de har patientförsäkringar i andra bolag än Löf; materialet omfattar således bara de som opererats i regionfinansierad vård, oavsett offentlig eller privat utförare. Patienter vars skadediagnos (ICD-10-kod) var oklar granskades med tillgängliga Löf-handlingar. För att undersöka om antalet operationer/enhet/år 2012–2021 påverkade andelen patientskador delades de opererande enheterna in i tre grupper: de som utförde i genomsnitt <100, 100–300 respektive >300 operationer per år [2]. Genomsnittligt antal patientskador för respektive grupp beräknades och presenterades som andel patientskador. T-test för oberoende medelvärde användes för jämförelse av incidensen av patientskador mellan kön och åldersgrupper (<65 år och ≥65 år). Ett P-värde <0,05 betraktades som statistiskt signifikant. Studien har godkänts av Etikprövningsmyndigheten, dnr 2022-06766-01.

Resultat

1,5 procent och 1,1 procent av patienterna som genomgått en höft- respektive knäprotesoperation anmälde en skada 2012–2021, och 74 procent av anmälningarna bedömdes som patientskador av Löf (Figur 1). Incidensen av patientskador nationellt efter höft- re­spektive knäprotesoperation var 11,4 respektive 8,1 per 1 000 operationer (Figur 2).

Regionala skillnader

Incidensen varierade i regionerna: för höftprotes­operation var incidensen högst i Värmland (30,4) och lägst i Kalmar (4,9), för knäprotesoperation var den högst i Kronoberg (15,4) och lägst i Jämtland (5,4) (Figur 2).

Patientskador per enhet

Andelen patientskador minskade med ökat antal operationer/år vid både höft- och knäproteskirurgi, men mer påtagligt för knäproteser än höftproteser. Den genomsnittliga andelen patientskador/operationer per år på kliniker som utförde <100, 200–300 och >300 knäprotesoperationer per år var 1,0 procent, 0,8 procent re­spektive 0,4 procent. Motsvarande siffror för höftprotesoperationer var 1,2 procent i gruppen <100 operationer/år, 1,2 procent i gruppen 200–300 operationer per år och 0,7 procent i gruppen >300 operationer/år.

Köns- och åldersskillnader

Incidensen av patientskador efter höftprotesoperation var 14,7 bland kvinnor yngre än 65 år och 14,6 bland män, me­dan incidensen i åldersgruppen 65 år och äldre var 10,4 bland kvinnor och 9,4 bland män. Inci­densen av patientskador efter knäprotesoperation var 10,7 bland kvinnor yngre än 65 år och 9,7 bland män, medan incidensen i ålders­gruppen 65 år och äldre var 7,8 bland kvinnor och 6,4 bland män. Vi fann ingen statistiskt signifikant skillnad i patientskador mellan kön och åldersgrupper.

Typ av patientskada

Totalt fanns 1 562 och 1 079 patientskador efter höft- respektive knäprotesoperation. Journalgranskning utfördes i 33 fall (2 procent) efter höftprotesoperation och 31 (3 procent) efter knäprotesoperation, då de hade oklara skadediagnoser. Av dessa bedömdes hälften (32/64) ha ospecifik eller felaktig ICD-10-diagnos och kodades om. Infektion var den vanligaste orsaken till patientskada efter såväl höft- (34,5 procent) som knäprotesoperation (35,2 procent) (Tabell 1). Majoriteten ersattes för medicinsk invaliditet till följd av bestående funktionsnedsättning (höftprotes 66 procent, knäprotes 69 procent); resterande ersattes ekonomiskt för sveda och värk med förlängd akuttid/sjukskrivning (höftprotes 34 procent, knäprotes 31 procent).

Diskussion

Regionala skillnader

De regionala skillnaderna i landet var betydande, och en möjlig förklaring kan vara att vårdgivare saknar kännedom om skyldigheten att informera patienter om rätten att få en skada prövad av Löf enligt patientsäkerhetslagen [5]. Underrapportering av patientskador har tidigare belysts i studier från Finland [7] och Danmark [8]. Andra anledningar till regionala skillnader kan vara varierande vårdkvalitet och olika praxis för att förebygga komplikationer.

Vi fann en lägre andel patientskador på kliniker med större antal operationer årligen. Detta var mer påtagligt för knäprotesoperationer än för höftprotes­operationer. Både i Finland och Norge  har det tidigare visats att antalet operationer som utförs per sjukhus är associerat till antalet patientskador [9-11]. Det är logiskt att vana av ett kirurgiskt ingrepp och välfungerande rutiner är fördelaktigt. Sambandet mellan ökande operationsvolym och minskat antal patientskador har inte tidigare visats efter knä- och höftprotesoperationer i Sverige. Möjligen skulle detta tala för en centralisering av kirurgin och att ingreppen på kliniker med lägre operationsvolym bör utföras av färre kirurger.

Patientskador i Sverige och de nordiska länderna

Våra nordiska grannländer, Danmark, Finland och Norge, har patientförsäkringssystem och ledprotesregister liknande de i Sverige. Den rapporterade incidensen av patientskador efter höftprotesoperation varierar från 5,6 i Finland [9] och 8,5 i Norge [10] till 13,3 i Danmark [8], och efter knäprotesoperation från 4,9 i Norge [11] till 10,4 i Finland [7],  det vill säga liknande siffror som vi fann: 11,4 efter höftprotes- och 8,1 efter knäprotesoperation.

Köns- och åldersskillnader i incidens

Till skillnad från en finsk studie som rapporterade en ökad incidens i åldersgruppen yngre än 65 år och en högre incidens för män [7] fann vi inga signifikanta köns- eller åldersskillnader i incidensen av patientskador.

De vanligaste patientskadorna

Infektion var den vanligaste typen av patientskada, följt av nervskada och mekanisk komplikation efter höftprotesoperation respektive mekanisk komplikation och nervskada efter knäprotesoperation. Att analysera de olika skadedia­gnoserna mer exakt skulle kunna ge en möjlighet att förebygga skador framöver. Utöver risken för patientskador av kirurgisk karaktär förekom ett flertal händelser relaterade till exempelvis anestesi eller eftervård. Detta bör beaktas i den riskbedömning som görs före höft- och knäproteskir­urgi. I Norge bedömdes att knäprotesoperationer utförts på fel indikation i 9 procent av patientskadefallen och att bristfällig uppföljning förelegat i 3 procent [11]. Motsvarande rubricering saknas i det svenska materialet, men det finns till exempel ett fåtal fall som bedömts som inadekvat opererade. Dessutom förekommer ledstelhet som patientskada, vilket kan vara en följd av bristfällig uppföljning efter kirurgin.

Styrkor och svagheter

En av studiens styrkor är att den baserades på två nationella register: Svenska ledprotesregistret, som inkluderar alla enheter som utför knäprotesoperationer i Sverige och har en täckningsgrad på cirka 98 procent, och Löf som registrerar alla anmälda skador i regionalt finansierad sjukvård. Styrkan i de svenska och  nordiska försäkrings­systemen, och därmed i studien, är att skadeanmälningar görs kostnadsfritt, vilket ger en jämlik möjlighet att anmäla. I många andra länder anmäls skador i sjukvården genom att väcka åtal mot de ansvariga, och därmed kan anmälan försvåras av socio­ekonomiska skäl; statistiken över patientskador blir också osäker och incidensen sannolikt underskattad.

En svaghet med studien är att skadediagnoserna hos Löf inte har preciserats, utan kategoriserats i vidare grupper enligt ICD-10, vilket inte alltid ger en tillräckligt tydlig förklaring till varför skadan uppkommit. Vidare kan en skadeanmälan göras upp till 10 år efter att skadan uppkommit, vilket innebär att en del skadeanmälningar ännu inte inkommit till Löf och den beräknade incidensen kan vara underskattad. En svaghet i analysen är att vi inte kunnat ta hänsyn till operationens svårighetsgrad på kliniker med låg re­spektive hög årlig operationsvolym, ej heller till övrig sjuklighet hos de opererade patienterna, vilken sannolikt kan skilja sig åt mellan klinikerna.

Konklusion

Det fanns betydande och oklara skillnader i incidensen av patientskador mellan regionerna. Dessa skillnader skulle kunna bero på varierande vårdkvalitet, men även på okunskap om Löf och bristande benägenhet att upplysa patienterna. Andelen patientskador var lägre på ortopediska kliniker med större årlig operations­volym, vilket inte tidigare visats. Detta talar för att rutin och vana kan vara av betydelse och att en centralisering av proteskirugin möjligen skulle vara av godo.

Läs även:
5 frågor till Margareta Hedström

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.