Webbaserade quiz om läkemedel för övning och examination

Läkemedelsbehandling är en central arbetsuppgift i läkaryrket där teoretisk kunskap om läkemedel behöver tillämpas med utgångspunkt från komplexa medicinska bedömningar i dialog med patienten. Praktisk träning i läkemedelsbehandling sker i dag i stor utsträckning efter läkarexamen, under allmäntjänstgöringen (AT). I den 6-åriga läkarutbildningen erhålls legitimation direkt efter examen [1], och grundutbildningen behöver därför utformas så att läkarstudenterna redan vid examen kan axla den fria förskrivningsrätt som är unik för läkarens yrkesroll [2]. Både svenska och internationella studier visar att det finns förbättringspotential på detta område [3-6].

Handledd träning under verksamhetsförlagd utbildning (VFU) och eget ansvar anges av studenter som värdefullt för att lära sig läkemedelsbehandling [7]. Vidare anser studenterna att grundutbildningen behöver förstärkas vad gäller den teoretiska basen och att kontinuitet, repetition och progression genom läkarprogrammet kan förbättras [7]. Webbaserade quiz har föreslagits som pedagogiskt format [7].

I det här projektet utvecklade vi självrättande övningsquiz och examinerande quiz för vanliga och viktiga läkemedel under psykiatri- och neurologikurserna samt utvärderade i vilken utsträckning dessa kan öka läkarstudenternas kunskap och upplevda trygghet i det läkemedelsarbete som ingår i yrkesrollen.

Metod

Projektet genomfördes i samarbete mellan läkare som undervisar på den prekliniska farmakologikursen (SW, FB) och kursledare/läkare på de kliniska kurserna i psykiatri (SS, EW, CR) och neurologi (KJ, JZ, FB) under termin 7. Dessa kurser kommer i det 6-åriga programmet i Göteborg att ligga på termin 8, och ansvarig för denna termin var också involverad (SK). Den stegvisa utvecklingen och implementeringen av övnings- och examinerande quiz på lärplattformen illustreras i Figur 1, och innehållet i quizen beskrivs i Tabell 1. I steg II introducerades klinisk kontext som uppmuntrar studenten att utgå från den 6-stegsmodell för läke­medelsbehandling som beskrivs i Världshälsoorganisationens (WHO) »Guide to good prescribing« [8]. Vi övergick även från sant/falskt-frågor till flervalsfrågor i det examinerande quizet. Vidare förstärktes den konstruktiva länkningen [9] mellan lärandemål, läraktivitet och examination genom att studenterna under quizen exponerades för en större del av det läke­medelsrelaterade kursinnehållet.

Ett frivilligt anonymt kunskapstest genomfördes före införandet av övnings- och examinerande quiz och efter steg I och II. Kunskapsfrågorna omfattade 20 patientfall med fokus på läkemedelsbehandling inom den kurs som just genomgåtts, antingen psykiatri eller neurologi, och genomfördes cirka en vecka efter aktuell kurs. Tillämpliga frågor (psykiatri, n = 2; neuro­logi, n = 5) togs från den europeiska förskrivningsexamination som finns fritt tillgänglig [10]. Frågorna var av typen »single best answer« med fyra svarsalternativ. Studenterna fick även i en enkätdel gradera upplevd trygghet och kunskap i det läkemedelsarbete som hör till yrkesrollen genom att besvara påståenden på en skala från »instämmer inte alls« (1) till »instämmer helt« (5). En fråga om hur väl läkarprogrammet förberett för att som läkare behandla patienter med läkemedel inkluderades också. Vi samlade även in uppgifter om ålder, kön och eventuell disputation. I steg I fick studenterna ange om de använt övningsquizen eller inte, och i steg II efterfrågades i vilken omfattning övnings- och examinerande quiz hade använts.

Statistisk analys

Vi summerade antal rätt på kunskapstestet samt andel av studenterna som hade ≥70 procent rätt, före och efter implementering av övnings- och examinerande quiz på lärplattformen i två steg. χ²-test respektive Mann–Whitney-test användes för jämförelser mellan grupper. För studenter som besvarat kunskapstestet efter steg II användes Spearmans rangkorrelation för att undersöka sambandet mellan nyttjande av övnings- och examinerande quiz samt resultat på det frivilliga kunskapstestet.

Resultat

Totalt genomförde 274 av 404 studenter det frivillliga kunskapstestet (svarsfrekvens 68 procent; 56 procent

kvinnor, 66 procent ≤24 år, 95 procent odisputerade). Karaktäristika för studenter som deltog i respektive steg beskrivs i Tabell 2. Medianantalet rätt på kunskapstestet var 10 (interkvartil spridning: 9‒13) före steg I, och 11 (8‒13) efter steg I (P = 0,88) (Figur 2). Efter steg II var medianantalet rätt 14 (12‒16) (P < 0,0001 jämfört med före, respektive efter, steg I). Totalt 20 (24 procent), 15 (16 procent) och 54 (58 procent) studenter uppnådde ≥70 procent rätt före quizimplementeringen, respektive efter steg I och II.

Sammanlagt 54 (56 procent) studenter uppgav sig ha gjort övningsquiz efter steg I i implementeringen. Motsvarande siffra efter steg II var 55 (59 procent) (P = 0,62). Efter steg II angav studenterna att de gjort alla (n = 16; 17 procent), de flesta (n = 20; 22 procent), några (n = 29; 32 procent) eller inga (n = 27; 29 procent) övningsquiz. Högre grad av användning av övningsquiz var positivt korrelerad till antal rätt på kunskapstestet (r = 0,33; P = 0,002). I median angav studenterna att de gjort det examinerande quizet 6 gånger (interkvartil spridning 3‒9). Detta var negativt korrelerat till användning av övningsquiz (r = –0,22; P = 0,034) och antal rätt på kunskapstestet (r = –0,44; P < 0,0001).

Resultat av enkätfrågor redovisas i Figur 3. Sammanlagt 4 studenter instämde helt i att de kände sig trygga med sina kunskaper om vanliga läkemedel avseende verkningsmekanismer, effekter och biverkningar. 9 studenter instämde helt i att läkarprogrammet hittills förberett dem väl när det handlar om att behandla patienter med läkemedel.

Diskussion

Efter att övnings- och examinerande quiz om läkemedel hade implementerats tillsammans med WHO:s 6-stegsmodell och ökad konstruktiv länkning mellan lärandeaktiviteter och examination uppnådde läkarstudenterna signifikant högre kunskapsnivå jämfört med innan quizen hade implementerats; medianresultatet var 70 procent rätt på 20 frågor på ett frivilligt kunskapstest efter kursens slut, jämfört med 50 procent före. Ingen skillnad i uppnådd kunskapsnivå sågs när quiz implementerades utan klinisk kontext/förstärkt konstruktiv länkning.

Resultaten visar att grundutbildningen kan förmedla sådan kunskap om läkemedelsbehandling som utvecklas under AT [2], men att klinisk relevans för framtida yrkesliv behöver lyftas fram. Vidare är det positivt att studenterna är förhållandevis trygga med att genomföra läkemedelsgenomgångar och skriva läke­medelsberättelser. Man kan dock spekulera kring om den upplevda tryggheten redan under termin 7 speglar ett studentperspektiv utan eget ansvar. I avsaknad av AT före legitimation kan ansvaret för dessa komplexa arbetsmoment, som innefattar att bedöma om läkemedelsbehandlingen är rimlig vid aktuellt hälsotillstånd och att göra lämpliga individuella anpassningar, gradvis behöva förtydligas under utbildningen.

Våra övningsquiz fokuserade på den teoretiska basen vad gäller läkemedelsbehandling, det vill säga bland annat verkningsmekanismer, biverkningar och farmakokinetik. Det examinerande quizet i steg II gav en klinisk kontext men fokuserade också på faktakunskaper. Trots detta upplevde sig många studenter inte trygga i sina teoretiska baskunskaper om läkemedel. Detta indikerar vikten av fortsatt utvecklingsarbete vad gäller undervisning om läkemedelsbehandling på läkarprogrammet. Att det fanns en positiv korrelation mellan den upplevda tryggheten avseende grundläggande läkemedelskunskap och resultat på kunskapstestet stöder detta ytterligare.

Till skillnad från resultaten efter steg II sågs efter steg I ingen skillnad i kunskapsnivå. Användningen av övningsquiz kan inte helt förklara skillnaden, eftersom andelen som uppgav sig ha gjort dessa inte var högre i steg II än i steg I. Däremot var quizen mer genomarbetade i steg II, med klinisk kontext och integrering i VFU genom WHO:s 6-stegmodell [8] samt konstruktiv länkning [9]. Värdet av att examinera läke­medelsbehandling integrerat i kliniken stöds av resultaten i en studie från Nederländerna och Belgien [11]. Att läkemedelsbehandling ingår explicit eller implicit i förtroendebaserade professionella aktiviteter (EPA, entrustable professional activities) [12] som tränas och bedöms i det 6-åriga läkarprogrammet innebär också såväl klinisk integrering som ett ramverk för lärande [13].

I steg II ställdes högre krav på studenterna eftersom de behövde få alla rätt på 9 flervalsfrågor, medan de i steg I enbart behövde ha 8 rätt på 10 sant/falskt-frågor. Detta innebär att studenterna vid varje försök i steg II exponerades för 36 påståenden, medan de i steg I enbart exponerades för 10 påståenden. Deltagande studenter uppgav dessutom att de i steg II hade gjort det examinerande quizet 6 gånger (median), medan enbart 2 försök gjordes för godkänt i steg I [14]. Studenter anser att krav och examination är viktiga för lärandet [7], och man kan spekulera om att den förhållandevis enkla examinationen i steg I kan haft betydelse för den uteblivna resultatförbättringen i detta steg. Att det i vår studie krävdes väl genomarbetade examinerande quiz för högre kunskapsnivå stöder också att examinationens utformning i sig kan ha avgörande betydelse. Den negativa korrelationen mellan antalet gånger studenten gjorde det examinerande quizet och uppnådd kunskapsnivå talar dock för att det inte enbart är utformningen av detta quiz som har betydelse; den positiva korrelationen mellan hur mycket studenten använde övningsquiz och uppnådd kunskapsnivå indikerar att även dessa har ett värde.

Även om studenternas resultat på det frivilliga kunskapstestet var bättre efter steg II var spridningen fortsatt stor. Stor spridning på denna typ av test, mellan och inom lärosäten, har även redovisats från Nederländerna och Belgien [11]. Det är också en utmaning att säkerställa att samtliga studenter når en varaktig acceptabel kunskapsnivå vad gäller läkemedelsbehandling. Detta illustreras av att nederländska/belgiska läkares förskrivningskompetens försämrats 1 år efter läkarexamen [15]. I Storbritannien och Nederländerna har man infört en examination i läkemedelsbehandling inför läkarexamen och förskrivningsrätt [16, 17]. Vid en jämförelse inkluderande nederländska/belgiska lärosäten visades nyligen att läkare som genomgått sådan examination hade högre kunskaps- och färdighetsnivå 6 månader och 1 år efter examen [11]. Våra examinerande quiz kan i viss mån motsvara dylik summativ bedömning, men det frivilliga kunskapstestet genomfördes i nära anslutning till aktuella kurser och ger därför inte information om kunskapens varaktighet. Kunskapstestet kan å andra sidan motsvara en formativ bedömning, något som visats vara till hjälp som förberedelse inför summativ bedömning vad gäller läkemedelsbehandling på läkarprogrammet [18]. Värdet av formativa respektive summativa bedömningar inom ramen för det 6-åriga läkarprogrammet kan vara angeläget att utvärdera; praktisk träning under AT kommer inte längre att kunna bidra till lärande före förskrivningsrätt.

Även om många studenter gjorde det frivilliga kunskapstestet var det också en del som inte deltog. Detta kan ha betydelse för den externa validiteten; de som deltar i icke-obligatoriska moment har visats prestera bättre kunskapsmässigt jämfört med dem som avstår [19]. Engagemanget för utveckling av undervisning vad gäller läkemedelsbehandling på de aktuella kliniska kurserna skulle också kunna ha betydelse för resultaten [20]. En tydlig begränsning med studien är att designen inte är optimal för att visa orsakssamband. Att det i denna studie var ungefär samma andel godkända studenter på de aktuella kurserna över tid (92 procent före quiz; 95 procent efter steg I respektive steg II) talar dock emot att enbart studentpopulationernas sammansättning skulle kunna förklara resultaten. 

Sammanfattningsvis visar denna studie att webbaserade quiz med fokus på teoretiska kunskaper om läkemedel applicerade i klinisk kontext enligt WHO:s 6-stegsmodell kombinerat med examinerande quiz med konstruktiv länkning och höga krav kan göra skillnad för att hjälpa läkarstudenter att växa in i kommande ansvar för läkemedelsbehandling.