Läkarstudenters beredskap för vetenskapligt baserat arbete

En läkares yrkesutövning ska vägledas av vetenskap och beprövad erfarenhet. Yrkets vetenskapliga förankring tydliggörs i högskoleförordningens examensmål för läkarexamen [1], och evidensbaserad medicin är därför en essentiell del av läkarprogrammet.

Kritiskt tänkande, resonemang kring statistiska analyser och kontinuerlig utvärdering är centrala delar i evidensbaserad medicin, där systematiska översikter har kommit att spela en allt större roll bland annat som underlag för riktlinjer och rekommendationer [2]. Det är därför angeläget att läkarstudenter under grundutbildningen får insikter om de moment som ingår i en systematisk översikt och tillgodogör sig färdigheter i att tolka resultat. 

En systematisk översikt utgör också grunden för en så kallad HTA (health technology assessment), där kunskapsläget för en metod eller insats utvärderas inför eventuellt införande eller utmönstring i sjukvården. Dessutom ingår i en HTA att värdera organisatoriska, ekonomiska och etiska aspekter. HTA utgör således en hörnsten i evidensbaserad sjukvård [3].

Hösten 2021 startade i Sverige den 6-åriga legitimationsgrundande läkarutbildningen. Kunskap om hur vetenskap på lärosäten i Sverige hittills integrerats i det gamla 5,5-åriga läkarprogrammet kan vara av värde för utformningen av vetenskapliga moment på det nya programmet. I denna studie undersöks detta med en enkät till sistaterminsstudenter, bland annat med avseende på om det finns faktorer som är associerade med att studenten upplever att läkarprogrammet har gett tillräcklig färdighet i hur man baserar patientarbete på vetenskap. Etikprövningsmyndigheten hade i ett rådgivande yttrande inget att invända mot att studien genomfördes (dnr 2023-03120-0).

Metod

En frivillig anonym enkätundersökning, med frågor relaterade till vetenskaplig undervisning under studietiden och några kunskapsfrågor avseende tolkning av vetenskapliga resultat, genomfördes under läkarprogrammets termin 11 höstterminen 2023 vid Göteborgs universitet, Karolinska institutet, Linköpings universitet, Lunds universitet och Örebro universitet. Vid Umeå universitet distribuerades enkäten under första kursveckan vårterminen 2024. Uppsala universitet inbjöds, men hade inte möjlighet att delta. Enkäten delades ut i pappersform i samband med ett obligatoriskt moment. Lokala förutsättningar avgjorde om studenterna kunde uppmuntras till deltagande, till exempel med lunchsmörgås.

Enkäten bestod av 5 delar, där 4 (A–D nedan) utgjordes av påståenden som studenterna fick ta ställning till på en 5-gradig skala, från »instämmer inte alls« (1) till »instämmer helt« (5), avseende om de

• (A) upplever sig på ett adekvat sätt ha blivit examinerade i de 11 examensmål som knyter an till yrkets vetenskapliga förankring 
• (B) upplever att läkarprogrammet har bidragit till färdighet i hur man baserar patientarbete på vetenskap
• (C) upplever sig ha fått tillfälle att träna på de delar som ingår i en systematisk översikt 
• (D) upplever sig ha fått undervisning i HTA. 

Den femte delen utgjordes av fem kunskapsfrågor i form av flervalsfrågor (single best answer) med fem svarsalternativ. Kunskapsfrågorna rörde tolkning av resultat i en fall–kontrollstudie baserad på registerdata, ett diagnostiskt test, en metaanalys med tillförlitlighet bedömd enligt GRADE (Grading of recommendations assessment, development and evaluation) [4], ett skogsdiagram (forest plot) samt ett hälsoekonomiskt påstående om ett läkemedel som bedömts vara kostnadseffektivt. I enkäten ingick också några bakgrundsfrågor om respondenten. 

Statistisk analys

Resultaten analyserades deskriptivt för alla lärosäten gemensamt. Respondenter ansågs instämma i påståenden om de kryssat i alternativen 4 eller 5. Multivariat logistisk regression användes för att undersöka vilka faktorer som har samband med att studenten instämmer i att läkarprogrammet har gett tillräcklig färdighet i hur man baserar patientarbete på vetenskap. Inför den logistiska regressionen gjorde vi en översiktlig kartläggning av vetenskapligt relaterade undervisningsmoment vid respektive lärosäte. Två aspekter som tydligt kunde dikotomeras inkluderades i analysen: huruvida det finns poänggivande praktiska moment (»hands-on«) i tillämpad evidensbaserad medicin under kliniska terminer samt omfattningen av examensarbeten i högskolepoäng.

Resultat

Totalt medverkade 433 av 641 studenter i studien (svarsfrekvens: 68 procent). Karaktäristika redovisas i Tabell 1.

Studenterna upplevde i stor uträckning att de blivit adekvat examinerade på vetenskapligt relaterade examensmål; medianen var 4 för nio examensmål, 5 för ett (avseende självreflektion) och 3 för ett (avseende digitala verktyg) (Figur 1). Andelen studenter som bedömdes instämma i att ha blivit adekvat examinerade var lägst för examensmålen avseende digitala verktyg (43 procent) och förbättringsarbete (52 procent). För övriga examensmål instämde mellan 67 procent och 84 procent i att de blivit adekvat examinerade. 

Totalt 83 procent instämde i att läkarprogrammet givit tillräckliga färdigheter i hur man baserar patient­arbete på vetenskap, men bara 6 procent instämde i att de fått undervisning om HTA (Figur 2). Avseende hur studenterna upplevde sig ha fått träna på de delar som ingår i en systematisk översikt varierade detta avsevärt mellan de olika momenten: 60 procent instämde i att de fått träna på att formulera frågeställning enligt PICO (patients, intervention, comparison, outcome), 64 procent på att hitta relevant litteratur med utgångspunkt från PICO efter litteratursökning i databaser, 72 procent på att granska vetenskapliga artiklar enligt mall, 40 procent på att sammanställa resultat från flera studier och 35 procent på att värdera evidensunderlag enligt GRADE.

På kunskapsfrågorna hade medianstudenten 3 rätt av maximalt 5, och typvärdet var 2 rätt (Tabell 2). Sammanlagt 83 studenter (20 procent) hade minst 4 rätt. På två av frågorna var typvärdet för svaren något annat än rätt svar. Den ena frågan gällde att tolka en fall–kontrollstudie med utgångspunkt från ett registermaterial, där det vanliga var att den tolkades som en matchad kohortstudie, och ge information om risk (n = 134; 31 procent). Den andra frågan rörde tolkning av ett skogsdiagram (forest plot), där det vanliga var att ett summa­estimat avseende riskdifferens tolkades som en relativ riskskillnad (n = 172; 40 procent). I frågan som var relaterad till hälsoekonomi framkom att det inte var ovanligt att studenterna drog slutsatsen att ett nytt läkemedel som bedömts kostnadseffektivt innebär en kostnadsbesparing för sjukvården (n = 143; 33 procent).

I den multivariata analysen visade sig två påverkbara faktorer vara förknippade med att studenten instämde i att läkarprogrammet gett tillräcklig färdighet i hur man baserar patientarbete på vetenskap: 1) poänggivande praktiska moment i tillämpad evidensbaserad medicin under kliniska terminer samt 2) undervisning i HTA (Tabell 3). En känslighetsanalys där respondenter från Lund exkluderades, eftersom låg svarsfrekvens ger ett mind­re representativt urval, visade att dessa resultat var robusta. 

Diskussion

Vår studie visar att de flesta sistaterminsstudenter på läkarprogram i Sverige upplever sig adekvat examinerade på vetenskapligt relaterade examensmål, och mer än 8 av 10 tycker att läkarprogrammet gett tillräckliga färdigheter vad gäller hur man baserar patientarbete på vetenskap. Det är dock vanligt att läkarstudenter upplever att de inte fått träna på centrala moment som ingår i en systematisk översikt. Både undervisning i HTA och poänggivande praktiska moment i tillämpad evidensbaserad medicin under kliniska terminer är förknippade med att studenter anser att läkarprogrammet gett tillräcklig färdighet i hur man baserar patientarbete på vetenskap. 

I det generiska ramverket för den nationella kunskapsstyrningsorganisationen framgår att kvaliteten i det vetenskapliga underlaget, där systematiska översikter är en central komponent, ska vara avgörande för de beslutsstöd som tas fram [5]. Då läkare i sin yrkesroll har en central roll, både som avnämare och som medverkande i framtagandet av underlag, är det positivt att 7 av 10 studenter uppger sig ha fått tillfälle att träna på att granska studier enligt mall. Däremot finns förbättringspotential vad gäller träning på övriga delar i en systematisk översikt. Det kan i detta sammanhang också vara värt att notera att mer än hälften av studenterna inte upplevde att de examinerats på examensmålet avseende digitala verktyg. 

Att undervisning i HTA är så starkt förknippad med att studenterna upplever sig förberedda för patientarbete enligt vetenskap är inte förvånande. HTA innebär en systematisk och transparent utvärdering av det vetenskapliga underlaget för metoder/insatser i sjukvården avseende sådant som är viktigt för patienten, och kan därmed spegla steget mellan vetenskap och patientarbete. Vidare ger våra resultat en konkret bild över olika delar av en HTA och i vilken mån studenterna har fått tillfälle att träna på dessa under utbildningen, något som kan vara värdefullt i fortsatt utvecklingsarbete.

Våra resultat visar värdet av praktiska moment i tillämpad evidensbaserad medicin under kliniska terminer. Kopplingen till högskolepoäng kan illustrera vikten av konstruktiv länkning, det vill säga att länka undervisningsmoment och examination till lärandemål som är centrala för utbildningen [6]. Övriga lärosäten kan här inspireras av de moment som redovisas för läkarprogrammen i Linköping och Lund, både vad gäller de praktiska momenten i sig och att de länkats till högskolepoäng.

Examensmålet avseende etiska principer upplevs ofta som adekvat examinerat, och läkarstudenterna har vanligen under grundutbildningen fått tillfälle att träna på att värdera etiska aspekter relaterade till en specifik frågeställning om införande/utmönstring av metoder eller insatser i sjukvården. Detta tyder på att etik, en central del av läkarrollen, får tillbörlig uppmärksamhet på grundutbildningen. Samtidigt är det värt att notera att många studenter inte upplever att de fått tillfälle att värdera ekonomiska aspekter samt att begreppet kostnadseffektivitet ofta tolkas felaktigt. Kostnadseffektivitetsprincipen är den tredje av de etiska principer som gäller för prioriteringar i svensk sjukvård, i hierarkisk ordning efter människovärdes­principen och behovs- och solidaritetsprincipen, och i det nya läkarprogrammet kan det vara värt att reflektera över hur helheten kring dessa principer bättre kan representeras under grundutbildningen.

Även om medianstudenten hade 3 rätt på kunskapsfrågorna var spridningen i resultat stor, från 0 rätt till 5 rätt. I detta sammanhang ska dock inte glömmas att deltagandet var frivilligt, utan förberedelsetid och utan konsekvenser för deltagarna. Det motsvarar alltså inte vad som skulle förväntas vid en formell examination. Av särskilt intresse för fortsatt utveckling av undervisningen inom vetenskap på läkarprogrammen är frågor där studenterna systematiskt svarar fel. Med tanke på att registerdata ofta används i forskning är det angeläget att nästa generation läkare undervisas om svårigheterna och risken för snedvridning av resultat [7]. Vidare är det angeläget att nästa generation läkare är väl insatta i att tolkningen av skogsdia­gram. Detta är ett vanligt sätt att illustrera resultat i metaanalyser, vilka ofta ligger till grund för riktlinjer och beslutsfattande.

Den generellt höga svarsfrekvensen är en styrka i vår studie. Emellertid kan det inte uteslutas att selektionsbias haft viss betydelse för resultaten; studenter som inte deltar i en studie har visats prestera sämre än de som deltar [8]. Vidare är studien, förutom de breda examensmålen och den breda frågan om att basera patientarbete på vetenskap, begränsad till medicinsk kvantitativ forskning och enbart fem kunskapsfrågor. För läkaryrket är också andra vetenskapliga fält såsom humaniora relevanta, och dessa fångas inte med studiens design. 

Sammanfattningsvis illustrerar vår studie både områden som täcks väl i det tidigare läkarprogrammet och områden med förbättringspotential. Resultaten kan användas i utvecklingsarbete relaterat till vetenskapligt relaterade examensmål på det 6-åriga läkarprogrammet, där undervisning i HTA samt poänggivande praktiska moment i tillämpad evidensbaserad medicin under kliniska terminer kan övervägas.

Läs även:
Författarintervju 5 frågor till Karin Mossberg