En metaanalys av fyra randomiserade studier har visat att screening för tidig upptäckt av abdominellt aortaaneurysm (AAA) av män mellan 65 och 74 år resulterade i 42 procents minskning av risken för letal aneurysmruptur [1-5]. Ingen signifikant effekt av screening för kvinnor har kunnat påvisas [6, 7].

Etiologin till aneurysm är delvis okänd, men ett flertal mekanismer förknippade med inflammatorisk reaktion i aortavävnaden har beskrivits [8]. Majoriteten, ca 80 procent, av personer med AAA är män. De mest kända riskfaktorerna för AAA är ålder, ateroskleros, rökning och hereditära faktorer [9]. Enligt internationella studier är definitionen av AAA hos män en maximal bukaortadiameter på ≥30 mm [10].

Risken för ruptur är korrelerad till diametern på aorta. Vid ≥55 mm är risken för ruptur så hög att behandling är indicerad [11]. Postoperativ mortalitet vid elektiv behandling av AAA är i internationella jämförelser mycket låg i Sverige; ca 2 procent i det svenska kärlregistret Swedvasc år 2012 [12-14].

De flesta landsting genomför screening för tidig upptäckt av AAA, ofta via kärlkirurgiska specialistenheter. Sedan halvårsskiftet år 2010 pågår screening också i Stockholms län. Denna sammanställning redovisar erfarenheterna av att bygga upp ett centraliserat screeningprogram i en storstadsregion och de första 18 månadernas resultat, samt diskuterar frågor som rör bukaortascreening i Sverige.

Planeringsarbetet

Regionalt cancercentrum Stockholm–Gotland (RCC) har lång erfarenhet av samordning av regionens screeningprogram för cancer (gynekologisk cellprovtagning, mammografiscreening och screening för kolorektal cancer). Dessa program administreras och evalueras kontinuerligt och är organiserade som vårdkedjor med väl utvecklat IT-stöd. I samband med att Stockholms läns landsting (SLL) beslutade att införa screening för bukaortaaneurysm år 2008, fick RCC uppdraget att organisera programmet. Bukaortascreeningen omfattar samtliga 65-åriga män i regionen (ca 11 000–13 000 per år). Upphandling av IT-stöd och ultraljudsundersökningar genomfördes år 2008–2009 som ett tvärprofessionellt projekt med RCC, kärlkirurger, kliniska fysiologer och IT-konsulter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) slöt efter upphandling avtal med ett fysiologlaboratorium. En sjuksköterska anställdes för att samordna screeningen. All kommunikation till befolkningen utarbetades i samarbete med experter. Samtliga vårdgivare inom primärvården fick under år 2010 information om screeningprogrammet för att kunna ge sina patienter information och kunna fungera som »ambassadörer«.

Ultraljudsundersökning – metodinförande och validering

Ultraljud är den etablerade standardmetoden vid screening av AAA [7, 15]. Undersökningen är säker, lättillgänglig, billig, snabb och icke-invasiv. För att kvalitetssäkra screeningen utförs undersökningen av legitimerade biomedicinska analytiker med klinisk fysiologisk inriktning (BMA) med extra behörighet på en Swedac-ackrediterad klinik.

Undersökningen utförs enligt den metodbeskrivning som bestämts genom nationell konsensus år 2010 av representanter för regioner med pågående screening för AAA. Utgångspunkten var att denna metod användes vid denna tidpunkt i Uppsala [15]. Bukaortadiametern mäts i kärlets längsriktning, dvs antero-posteriort. Diametern mäts enligt principen »leading edge to leading edge« och hänsyn tas till pulsvågen (Figur 1). Vid aortadiameter över 24 mm gör en annan BMA en kontrollmätning i samma seans. Om man inte kunnat bedöma bukaortamåttet görs en ny undersökning efter ca två månader. Personer som även då har en obedömbar aortadiameter remitteras vidare till kärlklinik.

Screeningprocessen

Samordning. Samordningssjuksköterskan beställer personfil för nya årskullar, schemalägger utskick, beräknar behov av tider på ultraljudslaboratorierna, lägger upp tider, gör utskick av kallelser, har regelbunden kontakt med ultraljudsenheter och kärlkirurgmottagningar samt ansvarar för telefontider. De förbokade tiderna kan bokas om via en webblösning (»Mina vårdkontakter«), telefon eller e-post, under ett år från första bokningsdatum. Uppgifter som registrerats i webbapplikationen följs upp, kontrolleras och rättas löpande.

Organisation.Verksamheten påbörjades vid halvårsskiftet år 2010 genom att män födda år 1945 (med födelsedatum mellan 1/7 och 31/12) bjöds in till undersökning. I inbjudan anges en förbokad tid till ett av de två ultraljudslaboratorierna baserat på geografisk tillhörighet. På baksidan av inbjudan finns information som beskriver undersökning, uppföljning och behandling samt information om hur man får besked om resultatet av undersökningen. Bukaortamåttet överförs elektroniskt till det centrala IT-systemet. De personer som har ett mått på mindre än 30 mm får både muntligt besked om att måttet är inom det normala och ett svarsbrev hemskickat.

Varje steg i processen registreras i webbapplikationen, vilket möjliggör kontinuerlig uppföljning och kvalitetskontroll (Figur 2). IT-systemet har dessutom en automatisk bevakningsfunktion som genererar »larm« vid avsaknad av förväntade inregistreringar.

Kärlkirurgkliniken. De personer som har en vidgad bukaorta (≥30 mm) informeras om detta i samband med ultraljudsundersökningen, dock utan att informeras om sitt personliga mått. De får skriftlig och muntlig information samt en reserverad besökstid inom två veckor hos en specialist i kärlkirurgi. Anamnes registreras i det webbaserade programmet, parallellt med vanlig journalhantering. Inom SLL har majoriteten av sjukhus samma webbaserade journalsystem med tillgång till denna information. Samtliga patienters husläkare erhåller också remiss med information om patientens diagnos. Patienten får sedvanlig information om sjukdomen och den fortsatta handläggningen. I Stockholm har ett gemensamt intervall för ultraljudskontroller utformats (Figur 2). För personer med ett bukaortamått ≥50 mm enligt ultraljudsundersökning gör en kärlkirurg en individuell bedömning av behovet av kärlkirurgisk behandling eller fortsatta kontroller, t ex DT-undersökning (Figur 3).

Kvalitetsråd. Verksamheten leds av ett kvalitetsråd med representation från samtliga involverade i screeningen; RCC, fysiologlaboratorier, kärlkirurgkliniker samt HSF. Rådet har regelbundna möten minst två gånger per år. Vid dessa redovisas statistik med både kvalitets- och utfallsmått liksom praktiska erfarenheter och problem inom programmet. Rådets uppgift är inte bara att uppmärksamma problem utan också att åtgärda kvalitetsbrister samt att vara ett forum för att diskutera forskning och utvecklingsprojekt.

Resultat efter 18 månader

Under de första 18 månaderna kallades 18 648 män varav 14 609 kom till undersökning (78 procent). Sex män kunde inte bedömas med ultraljud, utan fick genomgå ytterligare undersökningar med nytt ultraljud, palpation eller kompletterande radiologisk undersökning (Tabell I). Av de undersökta personerna hade 211 män breddökad aorta (1,44 procent). Majoriteten av dessa hade små aneurysm (30–39 mm) (Tabell II).

Vid ultraljudsenheten gjordes en mindre utvärdering av den interindividuella validiteten, dvs skillnaden mellan mätningar på samma individ utförda av två olika BMA. Skillnaden mellan mätningar gjorda av två BMA har beräknats för 282 män som haft en bukaortadiameter över 24 mm. Den genomsnittliga skillnaden var 0,9 mm och skillnadens standardavvikelse var 1,3 mm.

Diskussion

Deltagandet i bukaortascreeningen i Stockholm var under år 2010 ca 80 procent. Under år 2011 låg deltagandet något lägre (ca 75 procent). Denna nivå är relativt hög för ett storstadsområde. I jämförelse med mammografiscreeningen, som i Stockholm ligger på drygt 70 procent, är deltagandet i bukaortascreeningen relativt högt, liksom i jämförelse med kolorektalscreeningen, inom vilket männen har en betydligt lägre provtagningsfrekvens än kvinnorna [16].

Orsaken till det höga deltagandet kan vara att bukaortascreeningen är en engångsundersökning, dvs man erbjuds endast en chans. I mammografiprogrammet inbjuds kvinnor till undersökning vartannat år och de vet att de erbjuds en ny undersökning. I en studie av andelen kvinnor som någon gång under en 10-årsperiod deltog i screeningen visade det sig att 92 procent kom till undersökning åtminstone vid ett tillfälle [17], vilket skulle tala för att deltagarfrekvensen i program med upprepad inbjudan inte är jämförbar med ett program med engångsinbjudan.

Bukaortascreeningen har till skillnad från mammografiscreeningen en påminnelsefunktion. Påminnelse skickades till 5 006 av de inbjudna männen (26,8 procent), och av dessa deltog därefter 1 748 (35 procent). Deltagandefrekvensen för hela perioden blev då god, 78,3 procent, men lägre än den rapporterade i ett arbete där screeningen i Uppsala, Västmanland, Gävleborg, Dalarna och Sörmland presenterades (85 procents deltagande) med en varierande kohort av personer från storstad och landsort [18].

Regionala screeningprogram för AAA har funnits i Sverige sedan år 2005 [3, 15, 18]. I Stockholm bedömdes antalet 65-åriga män vara för stort för att sjukhusansluten screening skulle kunna genomföras. Den regionala screeningen av cancer var centraliserad, och därför introducerades bukaortascreeningen parallellt med denna.

Webbaserade screeningsystem ökar möjligheterna för god kvalitetskontroll. Konstruktionen av komplexa IT-system tar lång tid, men har medfört högre förståelse av komplexiteten i verksamheten för alla delaktiga i vårdkedjan. I denna centraliserade modell ingår en ultraljudsverksamhet som bedrivs på två enheter centralt i Stockholm. Under år 2010 publicerades ett arbete i Läkartidningen rörande ultraljudsmetodik från Uppsalas screeningverksamhet [15]. Detta låg till grund för det gemensamma konsensusmöte som anordnades vid screeningstart i Stockholm då representanter från de flesta större regioner deltog. Arbetet som gjordes vid konsensusmötet underlättar för framtida nationella kliniska studier, då metodologin är jämförbar i många regioner i landet.

I Sverige har olika regioner valt olika modeller för screeningen. I majoriteten av regionerna har kärlkirurger ett stort ansvar och inflytande i processen. Den helt centraliserade modellen för AAA-screening är inte vanlig i Sverige, även om den är välbeprövad i t ex Storbritannien. Den mest uppenbara fördelen är att den frigör kärlkirurgiska specialister från en tung administrativ börda. Inom screeningen undersöks >10 000 personer/år, och endast ett mycket litet antal av de undersökta personerna identifieras som potentiella patienter. I Stockholm rör det sig om ca 150 patienter/år. Den omgivande vårdkedjan sköts därmed av personer med god vana att handha detta. Inom ultraljudsverksamheten har de stora centraliserade volymerna (15 undersökare på två centrum) inneburit att varje undersökare gör ca 700 bukaortaundersökningar årligen, vilket troligen ökar kvaliteten ytterligare.

Prevalensen av AAA hos undersökta 65-åriga män i Stockholm åren 2010–2011 motsvarar den som rapporterats (ca 1,4 procent) i de senaste publikationerna från Sverige och Storbritannien [18-20]. De studier som tidigare utgjort kunskapsbanken för prevalens påvisade högre siffror [3, 5]. Orsaken till denna förändring är inte känd, men färre rökare, lägre nivåer av blodfetter och lägre blodtryck i befolkningen kan vara bidragande faktorer [21]. Prevalensen av AAA måste monitoreras, och personer som inte hörsammar kallelsen bör evalueras avseende mortalitet. Det har beskrivits att icke screenade personer har en generellt högre risk för tidig död, och möjligen högre risk för AAA [22]. Studier av detta pågår inom ramen för vetenskapliga projekt.

Givetvis är det lockande att i skenet av den låga prevalensen hos 65-åriga män erbjuda andra riskgrupper med högre prevalens av AAA selektiva program för kontroller [23-27]. Det saknas vetenskapligt stöd för att utveckla populationsbaserade program för detta, även om försiktiga rekommendationer rörande selektiv uppföljning kan ges för specifika grupper, t ex förstagradssläktingar.

Sammanfattning

Screeningverksamheten för AAA i Stockholm har en centraliserad, »icke-kärlkirurgisk« styrning jämfört med screeningprogrammen i de flesta andra regioner i Sverige. I princip alla regioner i Sverige har pågående eller planerade screeningverksamheter. Denna typ av IT-baserad central screeningverksamhet är inte ett nytt system för Stockholm, men för AAA-screening är den unik för vårt land.

Prevalensen var som väntat lägre i denna kohort av 65-åriga män jämfört med den som rapporterats i äldre brittiska studier där män från ett större åldersintervall inkluderades (65–80 år), men motsvarar väl prevalensen från andra regioner i Sverige. Fortsatt screening är indicerad [18-19, 28-30]. Utökade insatser för att minska bortfallet av undersökta personer pågår, liksom fortsatt evaluering av kvaliteten. Inom den svenska nationella gruppen av kärlkirurger med representanter för alla regioner pågår diskussioner om gemensamma nationella projekt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.