Beslutsstöd gav bättre diagnostik och vård av barn med fetma

Förekomsten av övervikt och fetma bland barn och ungdomar har ökat kraftigt sedan 1980-talet. Andelen 10-åringar med övervikt har ökat från ca 8 procent 1984 till 17 procent år 2000, medan andelen 10-åringar med fetma har mer än tredubblats från mindre än 1 procent till 3 procent [1]. I Göteborgs stad bedömdes år 2010 att 16 procent av barnen i årskurs fyra hade övervikt och att 3–4 procent hade fetma [2]. Fetmaprevalensen bland barn i hela Sverige följer samma mönster men med geografiska variationer [3, 4]. 

Kartläggning, handlingsprogram och rekommendationer

En arbetsgrupp med deltagare från olika verksamheter inom Västra Götalandsregionen inledde år 2004 ett arbete med att försöka komma till rätta med den höga förekomsten av övervikt och fetma hos barn och ungdomar. Ett första steg var att kartlägga de insatser som gjordes för unga på regional och kommunal nivå [5]. Undersökningen, som genomfördes under 2005, omfattade 13 olika verksamheter. Slutsatserna från denna undersökning låg till grund för »Rekommendationer för hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser mot övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Västra Götaland« [6]. 

Den andra delen i arbetet var att ta fram ett handlingsprogram för att motverka övervikt och fetma hos både barn och vuxna i regionen [7]. Avsikten med handlingsprogrammet var att beskriva hur hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser kan organiseras i en vårdkedja, t ex för barn, från barnhälsovård och skolhälsovård via primärvård till specialiserad vård, eller för vuxna från primärvård till specialiserad vård. Programmet skulle definiera alla berörda enheters roll och uppgifter i vården samt ge metoder och redskap för insatser. Även riktlinjer för samverkan mellan regionens verksamheter och kommunerna skulle ingå i programmet. 

Beslutsstöd skapades

Experter inom olika områden, exempelvis kost och fysisk aktivitet, engagerades i arbetsgrupper för att utforma olika avsnitt i handlingsprogrammet. Råd och rekommendationer kring kost, fysisk aktivitet, hälsosam livsstil och olika arbetsmetoder inom detta område granskades och sammanställdes av grupperna. Evidensbaserade metoder och sådana som knyter an till verksamheternas befintliga rutiner togs med i programmet. Resultatet av gruppernas arbete sammanställdes av en central redaktion, fick en enhetlig stil och disposition samt lades in i en gemensam mall. Arbetet publicerades efter cirka två år i början av 2008. 

Samtliga dessa råd och rekommendationer finns nu samlade på regionens webbplats i form av ett användarvänligt beslutsstöd ‹www.vgregion.se/beslutstodfetma›. Anställda inom region och kommun som arbetar hälsofrämjande, förebyggande och behandlande hittar via startsidan de riktlinjer som är relevanta för just deras verksamhet. Det finns också gemensamma delar med bakgrundsfakta och kunskapsöversikter. Beslutsstödet innehåller vårdprogram för både barn och vuxna. Där finns bl a riktlinjer för hur en utredning ska genomföras (Fakta 1) och en beskrivning av vem som har ansvar för vad i vårdkedjan. Exempelvis har barnmottagningarna i uppdrag att utreda och behandla barn och ungdomar med fetma, som vanligen remitteras till dem från barn- och skolhälsovården. I uppdraget ingår även att arbeta hälsofrämjande och förebyggande i samverkan med BVC, skola och skolhälsovård. Västra Götalandsregionen ställer i dag krav på att dess verksamheter använder beslutsstödet. 

Uppföljande kartläggning

Kartläggningen från 2005, som bl a ledde till att beslutsstödet skapades, har under 2009–2011 följts upp med en kartläggning av nyckelverksamheter i regionen och kommunerna [8]. Därutöver har ytterligare en kartläggning riktats till de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna [9] för att beskriva hur vården av barn och ungdomar med fetma bedrivs. Denna skulle ta reda på om personalen vid barnmottagningarna känner till beslutsstödet, på vilket sätt man bedömer patienternas viktstatus, vilka insatser som erbjuds och vilka förändringar som har skett sedan 2005.

Värdering av beslutsstödets effekt

Syftet med denna artikel är att värdera effekten av beslutsstödet genom att studera resultaten från kartläggningen av barn- och ungdomsmottagningarna samt data från regionens vårddatabas. 

Samma enkätfrågor som användes 2005 återkom i kartläggningen 2011. Enkäten skickades till samtliga 30 barn- och ungdomsmedicinska mottagningar i regionen. Två av dessa drivs i privat regi. Utskicket gjordes via e-post i maj 2011. Efter några dagar skickades en påminnelse. Mottagningar som då inte hade besvarat enkäten kontaktades via telefon, vilket gjorde att samtliga mottagningar lämnade svar. 

Ett registerutdrag gjordes från Västra Götalands vårddatabas, VEGA. Det visade antalet barn och ungdomar (0–17 år) i Västra Götaland som fick diagnosen fetma (diagnoskod E66 som huvud- eller bidiagnos) under perioden 2005–2011. Dessa uppgifter relaterades till antalet barn i respektive ålder, kön och år enligt SCB:s befolkningsregister. Ytterligare ett registerutdrag från VEGA gjordes för att ta reda på hur många barn och ungdomar totalt som besökt barn- och ungdomsmedicinska verksamheter i Västra Götaland under denna period och hur stor andel av dem som fick diagnosen fetma, även detta uppdelat efter ålder, kön och år. 

Att identifiera barn och ungdomar med övervikt och fetma

Uppföljningen visade att personalen på 24 av de 30 barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna i Västra Götaland kände till beslutsstödet. I det förebyggande och behandlande arbetet är ett mycket viktigt steg att rutinmässigt väga och mäta skolbarn för att kunna identifiera barn med övervikt och fetma [10]. Regionens barn- och ungdomsmedicinska mottagningar förväntas, enligt beslutsstödet, mäta och väga samtliga patienter årligen. Barnens BMI ska därefter jämföras med gränsvärdena för övervikt och fetma. Internationella ålders- och könsanpassade BMI-gränsvärden används i Sverige och regionen för att identifiera barn med övervikt och fetma [11, 12].

Resultaten av undersökningen visade att andelen mottagningar som rutinmässigt kontrollerade patienternas längd och vikt hade ökat väsentligt. När den första undersökningen genomfördes år 2005 var det bara hälften som vägde och mätte samtliga patienter; 2011 var det 24 av 30. Det är anmärkningsvärt att de resterande sex mottagningarna inte mätte längd och vikt regelmässigt. Dessa mottagningar skilde sig dock inte från de övriga 24 i fråga om att erbjuda fetmabehandling, ha vårdprogram eller erbjuda teambehandling.

År 2005 förekom det att personalen diagnostiserade fetma genom att bara se på barnet eller genom att jämföra i vilken omfattning längd och vikt avviker från varandra i tillväxtkurvan. Redan då räknade dock två tredjedelar av mottagningarna ut barnens BMI och jämförde med de internationella gränsvärdena enligt ovan. År 2011 diagnostiserade samtliga mottagningar fetma med hjälp av gränsvärdena för BMI. Kartläggningen 2011 visade att knappt hälften av mottagningarna rutinmässigt räknade ut patienternas BMI-status; övriga gjorde det endast på speciella indikationer.

Det är positivt att nästan alla mottagningar har som rutin att väga och mäta sina patienter och att samtliga med hjälp av BMI-jämförelser diagnostiserar fetma på ett korrekt sätt. Om alla hade tillgång till ett lätthanterligt IT-system som automatiskt beräknar BMI och identifierar patienter med fetma så skulle fler barn och ungdomar få hjälp. Regionen borde även ställa krav på att de IT-system som används i dag samordnas så att befintliga data om barns tillväxt och BMI kunde sammanställas på gruppnivå, avidentifierat, för olika verksamheter och olika geografiska områden.

Att utreda och behandla barn och ungdomar med fetma

Mellan 2005 och 2011 mer än fördubblades andelen barn och ungdomar i Västra Götaland som fick diagnosen fetma. År 2005 var det ca 1 200 barn (knappt 4 promille av alla barn). Sex år senare var det 2 700 barn (8 promille av alla barn). Denna trend var tydlig i alla åldersgrupper (Figur 1). Detta är fortfarande mycket låga tal då man vet att förekomsten av fetma är ca 3 procent bland barn och ungdomar. Detta skulle innebära att uppskattningsvis 9 600 barn och ungdomar i Västra Götaland hade fetma under 2011. Det var alltså endast 28 procent av dessa som blev diagnostiserade och registrerade.

Nästan samtliga barn- och ungdomsmottagningar tog under 2011 emot patienter för behandling av fetma. De två som inte erbjöd behandling remitterade patienterna vidare till en närliggande klinik. Andelen mottagningar som hade tillgång till ett vårdprogram fördubblades mellan 2005 och 2011. Detta innebär att en majoritet av mottagningarna nu har ett program för omhändertagande av barn med fetma, antingen via beslutsstödets vårdkedja eller via egna, lokala anpassningar. Av alla patienter inom barn- och ungdomsmedicinsk verksamhet i Västra Götalandsregionen hade ca 3 procent diagnosen fetma registrerad år 2011. I åldersgruppen 6–11 år var det drygt 6 procent (Figur 2). 

Enligt beslutsstödet ska behandling ske i form av motiverande samtal, kostråd, kostbehandling, råd om fysisk aktivitet (inklusive FaR) och vid behov kognitiv beteendeterapi. Detta förutsätter att flera olika yrkesgrupper involveras i arbetet. Undersökningen visade att kostråd, kostbehandling och råd om fysisk aktivitet utgjorde stommen i behandlingsarbetet under 2011, medan relativt få använde sig av beteendemodifierande insatser.

Drygt hälften av barn- och ungdomsmottagningarna erbjöd patienter med fetma behandling hos ett team av specialister under 2011, vilket var en ökning sedan förra mätningen. Dessa multidisciplinära team bestod huvudsakligen av läkare, sjuksköterskor, dietister och psykologer (Figur 3). Andelen psykologer hade ökat kraftigt sedan den första mätningen genomfördes, medan andelen sjukgymnaster som deltog i arbetet ännu var blygsam.

Det är positivt att diagnostik och vård av barn och ungdomar med fetma förefaller ha utökats både enligt enkätundersökningen och enligt vårddataanalysen. Att allt fler mottagningar erbjuder behandling hos ett team av specialister med olika kompetenser leder till att ett ökat antal patienter får tillgång till alla de insatser som beslutsstödet förespråkar. 

Slutsatser

Sammanfattningsvis har det skett en stor förbättring sedan 2005. Betydligt fler barn med fetma i Västra Götaland blir diagnostiserade. Resultaten från kartläggningen visar att de behandlande insatserna har ökat i omfattning. Trots det får en majoritet av barn och ungdomar med fetma inte stöd och hjälp inom hälso- och sjukvården.

Implementeringen av beslutsstödet är ännu inte till fullo genomförd. Ett flertal regionala och kommunala verksamheter behöver informeras om beslutsstödet och dess innehåll. Beslutsstödet behöver dessutom uppdateras löpande för att vara attraktivt för användarna. Det krävs fortsatta satsningar för att det arbete som redan har genomförts ska kunna utnyttjas till fullo. Det är en blygsam satsning jämfört med vad den sannolikt kan ge på sikt. 

Beslutsstödet betonar hälsofrämjande och förebyggande insatser. De är viktiga, men behandlande insatser är också nödvändiga. Hos barn kan dessa ses som förebyggande om man betänker riskerna för framtida sjuklighet hos individer med fetma i unga år. En fungerande och samordnad vårdkedja bör leda till tidigare diagnos och start av insatser hos yngre barn. Det är en styrka i beslutsstödet att det finns en vårdkedja som kopplar ihop barnhälsovård, skolhälsovård och barnmottagningar. För att kunna styra de fortsatta insatserna är det viktigt att i det löpande arbetet kunna följa mottagningarnas resultat avseende BMI-utveckling. Regionen borde även ställa krav på att de IT-system som används i dag samordnas så att befintliga data om barns tillväxt och BMI kan sammanställas.