Trots att Läkartidningen och Socialstyrelsen vid upprepade tillfällen har publicerat beskrivningar av patienter med testistorsion och konsekvenserna av fördröjd behandling [1-7, 10] kvarstår ett ansenligt antal händelser med vårdskador till följd av fördröjd diagnostik och behandling av akut smärta i skrotum. Vi har identifierat händelser som anmälts till Socialstyrelsen under de senaste tio åren för att granska och analysera eventuella gemensamma bakomliggande orsaker till dessa allvarliga vårdskador. 

Material och metod

I Socialstyrelsens ärendehanteringssystem har vi funnit 22 anmälningar rörande patienter med fördröjd diagnos och behandling av testistorsion under åren 2002–2012 (fram till 1 augusti 2012). Av dessa har 21 anmälts enligt lex Maria. Vi har granskat dessa ärenden (Fakta 1) och sammanställt gemensamma särdrag och faktorer som bidragit till den fördröjda behandlingen vid totalt 28 bedömningar av patienternas sjukdomstillstånd, som skett utan att testistorsionen uppdagats. 

Resultat

Sju av patienterna bedömdes på universitetssjukhus, 14 på annat sjukhus, fem på vårdcentral och två vid sjukvårdsrådgivning per telefon. Antalet anmälda fall minskar inte över tiden (antal/år: 3, 0, 1, 0, 0, 3, 2, 1, 4, 5 och 3) och samtliga fall som inkommit under 2012 inträffade på ett och samma universitetssjukhus. 

  • Patienternas medianålder var 15 år (variationsvidd 2–47 år).
  • Fem av patienterna hade tidigare opererats i pungen eller haft annan testikelåkomma.
  • Vid sju av 28 bedömningstillfällen undersöktes inte skrotum/testis.
  • Vid 17 av 28 bedömningstillfällen feltolkades symtombilden av specialistläkare i urologi/kirurgi.
  • Elva av patienterna insjuknade med akut skrotal smärta och läkarundersöktes inom tolv timmar efter insjuknandet. I sex av dessa fall bedömdes patienten av specialistläkare i urologi/kirurgi.
  • Hos nio patienter dominerade allmänna buksymtom vid den initiala läkarbedömningen, och tillståndet bedömdes vara orsakat av bukåkomma (hos en av patienterna förelåg inte samtidiga buksymtom, och avsaknaden av buksymtom bedömdes av specialistläkare tala emot testistorsion).
  • Åtta patienter bedömdes av undersökande läkare ha haft en intermittent torsion eller så kan sjukdomsförloppet i efterhand tala för detta. I tre av dessa fall hade patienten fått analgetika och i samband med detta minskad smärta. I sju av dessa fall bedömdes patienten av specialistläkare i urologi/kirurgi.
  • Hos elva av patienterna övervägdes testistorsion, enligt journaldokumentation och/eller yttrande, men man gjorde bedömningen att epididymit var mera trolig och valde att behandla det tillståndet. I tio av dessa fall bedömdes patienten av specialistläkare i urologi/kirurgi.
  • Tolv av patienterna undersöktes med ultraljud. Två av dessa undersökningar påvisade inte någon nedsatt cirkulation. Fyndet av bevarad cirkulation hos dessa två patienter bidrog till att tillståndet feltolkades. De resterande tio ultraljudsundersökningarna påvisade upphävd cirkulation, men utfördes så sent i förloppet att testikeln redan var förlorad.
  • Det framkom inget som talar för att långa avstånd till sjukhus ger ökad risk för att söka för sent vid testistorsion eller att patientfördröjning bidragit på något avgörande vis.
  • I materialet finns inget som talar för att patienter med språksvårigheter har ökad risk för missad torsion.

Diskussion

Vid torsion av testikeln, torsion av Morgagnis hydatid och epididymit saknas patognomon sjukhistoria, symtombild och undersökningsfynd för vartdera sjukdomstillstånd – inte ens en erfaren specialist kan således på basen av sjukhistoria och kliniska fynd skilja dessa tillstånd åt. Denna överlappning har signifikant klinisk betydelse för att inte missa en torkverad testikel med hotande nekros. 

Dags att sluta kasta tärning

Mellick et al [8] har i en nyligen publicerad översiktsartikel framfört att tiden är mogen för att sluta »kasta tärning« vid utredning och behandling av akuta sjukdomstillstånd i skrotum. Man konstaterar bl a

  • att man inte kan särskilja en testistorsion från andra sjukdomstillstånd i pungen genom enbart fysikalisk undersökning
  • att testikelsvullnad och rodnad och ödem i pungen är vanligt förekommande vid ett flertal sjukdomstillstånd
  • att en uppdrivning av epididymis inte enbart ses vid epididymit utan även vid testistorsion
  • att testikelns tredimensionella orientering och läge i pungen varierar vid testistorsion
  • att insjuknandet kan variera beträffande smärtintensitet, debuthastighet och lokalisation 
  • att testikelvävnadens tidsmässiga överlevnad är beroende av torsionens effekt på cirkulationen och att den kritiska gränsen kan variera från några timmar till flera dygn
  • att man i en andel fall av testistorsion kan påvisa normalt eller ökat blodflöde med dopplerultraljud 
  • att ultraljud med hög upplösning i flertalet fall kan visualisera torsion av funikeln.

Boman et al [3] redovisade en retrospektiv genomgång av alla patienter i en given befolkning som under två år explorerats på grund av misstänkt testistorsion eller då man inte kunnat utesluta torsion. I endast 9 procent av fallen förelåg testistorsion, och i cirka en tredjedel av fallen fann man ingen säker förklaring till smärtan. I denna studie utfördes således för varje funnen testikeltorsion fler än tio negativa explorativa ingrepp. Mot bakgrund av sammanställningar från andra länder, där den rapporterade andelen patienter med påvisad testikeltorsion är cirka en tredjedel av dem som exploreras, reser författarna frågan om man i andra länder är bättre på att ställa en preoperativ diagnos och/eller använder andra diagnostiska hjälpmedel, t ex färgdopplerultraljud, i större utsträckning än i Sverige.

Majoriteten av misstagen var undvikbara

Vi kan konstatera att det inte framkommit något som talar för att den missade diagnosen vid testikeltorsion beror på att de diagnostiska svårigheterna inte är väl kända. Några brister i formell kompetens förelåg inte i majoriteten av fallen av feltolkningar av patienternas sjukdomstillstånd. Majoriteten av misstagen i de fall som redovisats var enligt vår bedömning undvikbara. 

Det är sannolikt att det finns intermittenta förstadier till manifest testistorsion, dvs att testis torkveras men att blodförsörjningen återställs. Det är därför viktigt att – på förekommen anledning – informera patienten om att återfall av smärtan är skäl till ny undersökning (att man uteslutit testistorsion en gång ger ingen garanti för att det inte är torsion vid nästa tillfälle). Det bör också påpekas att – i de fall där läkaren konstaterat att det gått så lång tid sedan smärtan debuterade att testikeln i fall av torsion borde vara död – det inte är korrekt att avstå från exploration. Torsionen kan fortfarande vara intermittent eller inkomplett, och det finns beskrivet fall där testikelvävnad varit viabel även efter lång tid [8, 9].

Undersökningen ett bekymmer

Ett särskilt bekymmer är ultraljuds- och dopplerundersökningar vid misstänkt testistorsion. Visserligen är metoden tillförlitlig i de flesta fall, men i vår genomgång finner vi dels att undersökningen fördröjer explorationen med vanligen flera timmar, dels att undersökningsresultaten kan feltolkas. Vi vill därför understryka att dessa typer av undersökningar inte får betraktas som »facit« utan ska ställas samman med sjukhistoria och övriga undersökningsfynd. Vid stark misstanke om testistorsion måste sannolikt kirurgisk exploration göras oavsett ultraljuds- och dopplerfynd, vilket innebär att man bör avstå från den fördröjande undersökningen i dessa fall.

Vi menar att själva uppmärksammandet av risken att missa en torsion är den viktigaste förebyggande faktorn tillsammans med kunskapen hos undersökande läkare om att man inte med enbart en fysikalisk undersökning kan utesluta torsion. Vid sjukvårdsinrättningar som möter den aktuella patientkategorin bör man ha tydliga riktlinjer för remittering, utredning och behandling av tillståndet, där man beaktar sjukhistoria, undersökningsfynd och de ultraljudsmodaliteter som finns tillgängliga.

De analyserade vårdskadorna utgör det minimala antalet händelser under den aktuella tidsperioden där en testistorsion inte uppdagats tidigt nog för att behandlingen ska bli framgångsrik. Det kan finnas fler händelser som anmälts till Socialstyrelsen, och det kan ha inträffat fler händelser som inte anmälts till myndigheten.

Konklusion

Patienter med testikeltorsion, där tillståndet feltolkades, insjuknade inte sällan med mer allmänna buksymtom. I en stor andel av dessa fall saknades dokumenterad undersökning av yttre genitalia vid den initiala läkarbedömningen. En intermittent torsion bedömdes i flera fall ha bidragit till svårigheterna att ställa en korrekt diagnos tidigt. Vid lågt sittande buksmärta och/eller akuta symtom från skrotum hos en pojke eller yngre manlig patient ska man alltid överväga en bakomliggande testikeltorsion som differentialdiagnos.

Fakta. Fallbeskrivningar

Fall 1. 2-åring med häftig och intensiv buksmärta samt kräkningar sedan några timmar.

  • Dag 1: Föräldrarna hade noterat hudrodnad över pungen. Vid läkarbedömning undersöktes inte pungen. Patienten smärtstillades med Alvedon och skickades hem då smärtan avtagit.
  • Dag 2: Föräldrarna uppsökte akutmottagning på grund av att barnet hade kräkningar och spridd rodnad i huden. Pungen undersöktes inte. Barnet lades in över natten med diagnosen »allergi«. Hemskickad efter spontan förbättring. 
  • Dag 3: Patienten kom ånyo till akutmottagningen med svullnad och rodnad av vänster skrotalhalva. Man misstänkte torsion, och vid akut exploration var testikeln nekrotisk och ex­stirperades.

Fall 2. 25-åring med smärta i vänster punghalva.

  • Dag 1: Patienten uppsökte hälsocentral, där distriktsläkare misstänkte torsion och remitterade patienten till sjukhus. AT-läkare på sjukhuset rådgjorde med specialist i urologi. Smärtan hade avtagit, och patienten skickades hem då man bedömde att torsionen hade gått tillbaka spontant. Patienten hade dock blivit besvärsfri under en lång ambulanstransport in till sjukhuset, där man givit 10 mg morfin.
  • Dag 2: Patienten hade ökande smärta och testikelsvullnad och uppsökte ånyo distriktsläkare. Han remitterades på nytt till sjukhuset. Primärjour rådgjorde med bakjour. Beslut om ultraljud och urologkonsultation fattades nästföljande morgon.
  • Dag 3: Tilltagande besvär föranledde akut operation utan föregående ultraljudsundersökning, varvid torsion konstaterades och en nekrotisk testikel avlägsnades.

Fall 3. 13-åring med smärta i höger ljumskregion sedan ett dygn.

  • Dag 1: Patienten uppsökte distriktsläkare. Smärtan hade debuterat i samband med badmintonspel. Modern noterade att testikeln var onormalt »uppdragen«. Skrotum och testiklar undersöktes utan avvikande fynd, och patienten bedömdes ha »mjukdelssträckning«.
  • Dag 10: Patienten uppsökte distriktsläkare på grund av en kraftigt svullen och öm testikel. Patienten talade då om att han sedan en vecka hade haft molvärk och ibland krampliknande smärta i höger testikel. Han remitterades till kirurgklinik på misstanke om testistumör. Ultraljudsundersökning påvisade ökad genomblödning. Tillståndet bedömdes av AT-läkare i samråd med kirurgspecialist som orkit/epididymit och antibiotika­behandlades. 
  • Dag 12: Pojken uppsökte på nytt kirurgkliniken med nytillkommen feber och en »enormt« svullen testikel. Tillståndet bedömdes av kirurgspecialist som orkit. Fortsatt antibiotikabehandling ordinerades.
  • Dag 13: Ultraljudsundersökning påvisade ischemi och misstänkt testikelinfarkt. En nekrotisk testikel avlägsnades. Vid ingreppet sågs ingen funikeltorsion. Utredning talade för intermittent avstängning av blodflödet.

Fall 4. 21-åring som tidigare opererats med ablatio av vänster testikel på grund av tumörmisstanke.

  • Dag 1: Patienten insjuknande med gradvis ökande smärta i höger testikel sedan några timmar. Undersöktes på akutmottagning av läkare, som övervägde torsion. Efter samråd med urolog bedömdes att epididymit var mera sannolik
  • Dag 2: Kontrollpalpation planerades. Patientens tillstånd hade förbättrats med minskande smärta, och testikeln uppgavs vara »mjuk och fin«.
  • Dag 6: Patienten uppsökte ånyo akutmottagningen med ny smärta sedan två dygn som kraftigt hade förvärrats cirka sex timmar före besöket. Vid akut operation förelåg en torsion (tre varv) med nekros. Testikeln avlägsnades.

Fallen rör Socialstyrelsens diarienummer 12950/2008, 4050/2010, 19033/2011 och 38544/2012.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.