En patient med symtom som vid akut appendicit förväntar sig att snabbt botas med en enkel operation. När komplikationer tillstöter är det förståeligt att patienten misstänker att en skada uppstått som borde medföra ersättning för sveda, värk och förlust av inkomst. 

Sedan 1997 finns patientskadelagen, som reglerar ersättning för de skador som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård, s k patientskador. Enligt lagen är både offentliga och privata vårdgivare skyldiga att ha en patientförsäkring. Landets offentliga vårdgivare är anslutna till Patientförsäkringen LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). 

Patienter som anser sig ha drabbats av en patientskada anmäler skadan till Patientförsäkringen LÖF, som avgör om skadan ska ersättas. Rätten till ersättning avgörs enligt bestämmelser i lagen. Ett krav för ersättning är att skadan har samband med vården och att den kan anses undvikbar. Handläggningen ska ha varit medicinskt motiverad och en vedertagen metod ska ha använts. Bedömningen ska ha skett enligt specialistkriterium, dvs hur en erfaren läkare i den aktuella specialiteten skulle ha handlagt ärendet. Vidare ska bedömningen ske med hjälp av facitresonemanget – man ska utgå från de fakta som finns vid tidpunkten för skaderegleringen. 

Detta innebär att den medicinskt juridiska bedömningen huruvida en anmäld skada ska ersättas eller inte många gånger är svår. Om patienten inte är nöjd med beslutet från LÖF, kan hon/han begära yttrande från Patientskadenämnden, ett av regeringen tillsatt rådgivande organ som verkar för enhetlig och rättvis bedömning av patientskadelagen. 

Till Patientförsäkringen LÖF anmäldes 2012 ca 13 000 ärenden. Årligen överklagas omkring 1 000 ärenden till Patientskadenämnden, och i 10–12 procent av fallen föreslår Patientskadenämnden ändring av tidigare beslut.

Blindtarmsinflammation förekommer i alla åldrar men är ovanlig före 5 års ålder. Antalet fall med diagnosen appendicit i Socialstyrelsens register är 12 000 per år, och ca 10 000 appendektomier utförs årligen [1]. Cirka 50 fall av upplevd skada anmäls årligen till Patientförsäkringen LÖF. 

LÖF-ärenden 2000–2011

En övergripande analys av de anmälda skadorna ger en bild av i vilken grad LÖF ansett att tillförd undvikbar skada förelegat. Under 2000–2011 anmäldes till LÖF totalt 622 patientskador uppkomna vid diagnos och behandling av blindtarmssjukdom; 23 ärenden är inte slutligt avgjorda och ingår inte i analysen (Tabell I).

Antalet anmälningar var under den första perioden (2000–2005) 324 och under den sista (2006–2011) 298. Under den första perioden utgick ersättning i 175 av 321 (55 procent) färdighandlagda ärenden och i den andra perioden i 84 av 278 (30 procent) (P < 0,0001) (Tabell I), dvs en minskning med 25 procentenheter under den senare 6-årsperioden. 

Det fanns en skev åldersfördelning bland anmälningarna i förhållande till antalet operationer, med en överrepresentation i åldern 20–29 år (152 anmälningar mot 111 förväntade; P < 0,001) och en underrepresentation av patienter under 13 år (53 anmälningar mot 93 förväntade; P < 0,001) [Patientregistret, Socialstyrelsen; 2013]. Det var ingen skillnad mellan könen (Tabell II); 48 procent (142/292) av anmälningarna från patienter äldre än 30 år ersattes och 38 procent från yngre (187/307) (P = 0,0118). 

Individuell analys av skadeanmälningarna 2006–2008

För att få en djupare insikt i orsakerna till och följderna av anmälningarna analyserades skadeanmälningarna från åren 2006–2008  individuellt. Av 158 ärenden är 4 under fortsatt utredning. I 30 fall kunde relevant information i LÖF:s bedömningar inte erhållas (9 ersattes). Av 124 anmälningar ersattes patienten i 38 fall (31 procent), och i 86 ärenden avslogs ersättning. 

2-årigt barn avled postoperativt. I de ärenden som ersattes av LÖF framkommer ett dödsfall som är angeläget att redovisa. Fallet gällde en 2-årig gosse, som inkom till akutmottagning med 1 dygns anamnes på kräkningar, feber och magsmärtor. Barnläkaren som undersökte barnet ansåg att kirurgisk bedömning var nödvändig. Det dröjde 7 timmar innan en erfaren kirurg bedömde barnet. Då konstaterades peritonit, och efter ultraljud – som visade perforerad appendicit – opererades barnet. Postoperativt utvecklade han septisk chock och överfördes mycket påverkad till barnsjukhus, där ECMO-behandling (extrakorporeal membranoxygenering) påbörjades. Patienten avled under det 2:a postoperativa dygnet.

Barn under 3 år utgör <1 procent av alla patienter som opereras för appendicit i Sverige [Patientregistret, Socialstyrelsen; 2013]. Perforationsfrekvensen är hög (90–100 procent), och barnen utvecklar allvarlig allmänpåverkan med cirkulationsrubbning. Socialstyrelsen var kritisk mot att ingen preoperativ vätskebehandling hade genomförts och refererar i sin bedömning till dagens principer vad gäller handläggning av barn med akut peritonit [2]. LÖF ansåg att en undvikbar patientskada förelåg, och denna ersattes.

Fördröjd handläggning/felaktig diagnos ovanligt. I 22 ärenden anmäldes fördröjd diagnos eller fördröjd operation av appendicit, varav 7 ersattes (Tabell III). I 5 av dessa 7 fall var appendix perforerad. Huruvida den fördröjda diagnosen medfört perforationen är oklart, eftersom de flesta perforationer anses inträffa före ankomst till sjukhus [3]. Man kan inte bortse från att fördröjning av diagnos och handläggning eller missad diagnos kan inverka negativt, även om ökad komplikationsfrekvens vid fördröjd handläggning inte har registrerats i stora serier [4]. 

Fel diagnos som orsak till anmälan registrerades i 7 fall, (Crohns sjukdom [2 fall], terminal ileit, Meckels divertikel [2 fall], njursten och invagination). Patientskadeersättning gavs vid misstolkad invagination och i 1 fall av Meckels divertikel, eftersom tunntarmen inte adekvat undersökts vid frisk appendix. 

I 6 fall som ersattes angavs att appendix var »frisk« vid operationstillfället. Orsak till anmälan var tarmskada (3 fall), feltolkning av buksymtom vid invagination, postoperativ blödning eller fult ärr. En patient med gangränös appendix fick postoperativ ileus, vilken förklarades av tunntarmskarcinoid. I detta fall ansåg LÖF att det inte fanns anledning att närmare granska tunntarmen eftersom appendix var sjuk, och därför utgick ingen ersättning.

Diagnostik med ultraljud och datortomografi har reducerat antalet operationer med fynd av »frisk appendix« [5-7], och med CRP är den diagnostiska säkerheten över 90 procent [8]. Huruvida dessa hjälpmedel medför bättre säkerhet än vad som uppnås med noggrann klinisk undersökning är osäkert [9]. Rutinmässig användning av bilddiagnostik medför ökad upptäckt och behandling av appendicit som annars skulle läka ut spontant [9, 10]. I Sverige har antalet icke-perforerade appendiciter per 100 000 invånare och år stadigt minskat parallellt med minskningen av »negativa« operationer. Detta har medfört en relativ ökning av andelen perforationer vid operation, men antalet perforationer per 100 000 invånare och år har varit oförändrat under de senaste 20 åren [11].

Tarmskador oberoende av operationsmetod. 7 individer anmälde tarmskada, som alla ersattes. I 4 fall uppkom skadan vid laparoskopisk operation, i 2 vid öppen operation och i 1 fall vid punktion av abscess (Tabell III). Tarmskadorna upptäcktes i samband med reoperation för postoperativ peritonit. I materialet från 2006–2008 utfördes ingreppet med laparoskopisk teknik hos 50 patienter (40 procent), och i 22 fall konverterades detta ingrepp till öppen kirurgi (Tabell IV). Hos 64 patienter gjordes operationen öppet, i 3 av dessa i form av ileocekalresektion. Under motsvarande period påbörjades 29 procent av alla appendektomier i Sverige med laparoskopisk teknik, varav 25 procent konverterades till öppen operation [Patientregistret, Socialstyrelsen; 2013]. 

Laparoskopisk teknik, och särskilt konverterade operationer, var således överrepresenterade bland de anmälda skadefallen. Fördelen med den laparoskopiska metoden är att den ger mindre ärr och lägre frekvens av ytliga infektioner. Däremot ökar den risken för djupare infektioner [12]. Risken för att utveckla postoperativ adherensileus tycks vara oberoende av vald teknik. Ingen skillnad kan påvisas i vårdtid [Patientregistret, Socialstyrelsen; 2013]. Ersättning utgick i 19 av 64 ärenden med öppen kirurgi, i 14 av 50 med laparoskopisk, varav i 5 fall av 22 vid konvertering. 

Siffrorna får tolkas som att risken för ersättningsbar skada är oberoende av vilken operationsmetod som används. Även om den laparoskopiska metoden är etablerad vid appendektomier, diskuteras fortfarande om den är att föredra framför den öppna tekniken [13]. Det har redovisats att det inte finns någon skillnad vad beträffar komplikationer och tid för tillfrisknande mellan operationsmetoderna [14, 15]. I detta selekterade material av anmälda patientskador var konverteringsgraden hög, 22 av 50 laparoskopiskt påbörjade operationer konverterades till öppen kirurgi (Tabell IV). I en studie från USA var konverteringsnivån 8,6 procent [16]. 

Denna analys av patientskador anmälda till LÖF talar inte för att den laparoskopiska metoden skulle medföra fler patientskador än den öppna, även om laparoskopisk operation är överrepresenterad bland anmälningarna. Den höga konverteringsgraden (44 procent) kan delvis förklaras av att 9 av dessa patienter hade perforerad appendicit.

Fult ärr orsakas av oskicklig snittföring. I 8 av 24 anmälningar om fult ärr ersattes skadan som tillförd patientskada. I dessa fall sågs en brokig bild av snittföring som antydde bristande kunskap hos kirurgen om var växelsnitt ska läggas. 

Blödning bör vara ersättningsbar skada. Postoperativ blödning ersattes i 3 fall av 6. Appendektomi borde kunna göras utan behandlingskrävande blödning. Frekvensen blödning som fordrar reoperation är <1/1 000 operationer [Patientregistret, Socialstyrelsen; 2013]. Detta talar för att postoperativ blödning efter appendektomi bör ses som en undvikbar och ersättningsbar skada. LÖF:s bedömning i några ärenden kan därför ifrågasättas.

Postoperativ infektion ersätts sällan. Postoperativa komplikationer i form av sårinfektioner och intraabdominella abscesser, främst Douglasabscesser, är vanligare efter perforerad appendicit. 1 av 14 fall av postoperativ infektion ersattes, eftersom antibiotika inte gavs profylaktiskt. I övriga fall ansågs skadan som en inte tillförd eller inte undvikbar infektion. Komplikationsfrekvensen vid perforerad appendicit uppskattas till 15–25 procent och vid icke-perforerad till 6–10 procent [17]. I denna analys registrerades perforation i 20 procent. 

Ileus och ärrbråck sällan orsak till skadeanmälan. Ileus och ärrbråck som följd av operation är mindre vanliga; 4 respektive 8 av 124 anmälningar i detta material. Endast i 1 ärende ansågs skadan ersättningsbar. Ärrbråck är ovanligt efter blindtarmsoperation, 0,4 procent har angetts [Patientregistret, Socialstyrelsen; 2013].

Ärenden utan samband med appendicitdiagnosen. I 23 ärenden var appendicit eller appendicitsymtom inte orsak till anmälan. I dessa fall utgjordes anmälan av tandskador i 13 ärenden, fall i samma plan (3), nervsmärta i operationsregionen (3), främmade kropp i trakea (1) och varia (4 ärenden). 

Inte ersatta skador. I hälften av inte ersatta skadefall (41/86) (Tabell V) ansågs skadan vara en oundviklig följd av åtgärden/behandlingen. LÖF bedömde att skadan inte hade kunnat undvikas, vare sig genom ett annat utförande av den valda metoden eller genom en annan metod som samtidigt tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. I drygt en femtedel ansåg LÖF att någon diagnosskada inte förelåg; symtomen hade tolkats på ett korrekt sätt. Vid sårinfektioner avslogs ansökan med motiveringen att de var orsakade av »oren« operation. I 6 ärenden saknades kausalsamband med vården och i 8 uppgick inte ersättningen till stadgat minimibelopp (2 225 kronor). 

Undvikbara skador kan rimligen reduceras

Denna analys visar att skador vid handläggning av appendicitsymtom som anmäls till LÖF är få (ca 50 per år på 10 000 appendektomier) och utgör en marginell del av den totala frekvensen komplikationer, vilken anges till 10 procent. Betydligt färre skador har dock rapporterats från England, 30 anmälda patientskador på 40 000 appendektomier [18]. Det ska understrykas att de av patienten uppfattade tillförda undvikbara skadorna rimligen kan reduceras. Huruvida detta kan ske med optimal diagnostik, kurativt syftande antibiotikabehandling och operation under dagtid är frågor som kräver fortsatt bearbetning.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.